徐升　夏永慶云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院急診科，云南楚雄　675000

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肺動脈栓塞誤診40例研究

徐升夏永慶
云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院急診科，云南楚雄675000

[摘要]目的提高肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）首診檢出率。方法回顧楚雄州醫(yī)院2013年9月～2015年5月第一診斷為PE的40例患者的臨床資料、對比相近時期門診死亡情況，尋找誤診、漏診原因，評價輔助檢查價值，闡明相關(guān)病理生理，提出首診建議。結(jié)果肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，誤診率高，首診誤診31例占77.5%。誤診病種以肺炎居多，有9例（22.5%）；其次是冠心病5例（12.5%）、心衰5例（12.5%）、慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）4例（10.0%）、下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）3例（7.5%）、胸水2例（5.0%）。PE檢出率由高到低的專業(yè)依次為：血管外科3例占50%、急診科2例占20%、內(nèi)科（心內(nèi)科+呼吸科+老年病科+內(nèi)科門診）4例占19%。與肺栓塞誤診不降并存的是門診猝死率不降。故門診猝死病例中可能包含大量被誤診的肺栓塞患者。結(jié)論目前的肺動脈栓塞檢出率遠(yuǎn)低于流行病學(xué)統(tǒng)計，誤診漏診較多，醫(yī)療風(fēng)險較大。誤診肺炎居首位，應(yīng)加強(qiáng)肺炎表象中的肺動脈栓塞篩查。

[關(guān)鍵詞]肺動脈栓塞；肺炎；誤診；漏診

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）誤診率高達(dá)70%以上[1]。國外病理解剖證實的PE僅11%～25%生前被確診[2]。隨著各地胸痛中心的建立，冠心病及主動脈夾層受到特別重視，其檢出率正在大幅提高。相比之下，PE的檢出率卻無進(jìn)展。究其原因：冠心病及主動脈夾層有相對特異的檢出手段，而PE?。ǘ我韵拢┑陌l(fā)現(xiàn)不了；大（主干）的沒機(jī)會發(fā)現(xiàn)：短期內(nèi)即休克、死亡，僥幸存活者收入ICU，但因呼吸循環(huán)衰竭不便外出檢查確診，大多預(yù)后不佳，無緣CTA確診。部分葉段栓塞者卻因為技術(shù)及管理原因誤診漏診。本文對我院2013年9月～2015年5月第一診斷為PE的40例患者進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2013年9月～2015年5月第一診斷為PE的患者40例，其中男25例，女15例；年齡42～80歲，平均（61±12）歲。

1.2研究方法

統(tǒng)計相關(guān)臨床資料，尋找誤診漏診原因，提出首診建議。

1.3觀察指標(biāo)

誤診疾病、高危因素、癥狀、心電圖、彩超、CT、CTA、呼氣NO、肺功能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS1.70統(tǒng)計學(xué)軟件，進(jìn)行描述性統(tǒng)計。計量資料正態(tài)分布用（±s）表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)M表示，計數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示。

2　結(jié)果

2.1誤診情況

肺栓塞首診誤診率高，誤診病種多，涉及誤診的專業(yè)多。首診醫(yī)師均存在誤診，即使是心內(nèi)科及呼吸科醫(yī)師也不例外。首診符合9例占22.5%；誤診31例占77.5%；誤診病種由高到低依次是：肺炎9例占22.5%、冠心病5例占12.5%、心衰5例占12.5%、COPD 4例占10%、DVT 3例占7.5%、胸水2例占5%。PE檢出率由高到低的專業(yè)依次為：血管外科3例占50%（3/6）、急診科2例占20%（2/10）、內(nèi)科（心內(nèi)科+呼吸科+老年病科+內(nèi)科門診）4例占19%（4/21）。見表1。

表1　首診醫(yī)師及首診診斷（n=40）

2.2肺栓塞的臨床表現(xiàn)

2.2.1實驗室檢查及相關(guān)指標(biāo)血小板中位數(shù)163×109/L；紅細(xì)胞壓積（0.45±0.10）；D-Dimer中位數(shù)1.2 ug/mL；纖維蛋白降解產(chǎn)物中位數(shù)4.9 μg/mL；腦鈉肽中位數(shù)2350 ng/mL；肌鈣蛋白中位數(shù)0.2 ng/mL；氧分壓（57± 15）mmHg；乳酸中位數(shù)1.5 mmol/L。

2.2.2肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)見表2。

2.3肺栓塞誤診與門診猝死的關(guān)系

心肌梗死及主動脈夾層先后引起重視后，門診猝死率較前有所下降，但仍有相當(dāng)?shù)拇媪俊?014年1月～2015年12月急診門診死亡統(tǒng)計：死亡總數(shù)83例，其中猝死37例（44.5%）；有PE高危因素死亡18例（21.6%）：其中腫瘤8例（9.6%）、冠心病6例（7.2%）、肺炎1例（1.2%）、不明休克3例（3.6%）；其他死亡31例（37.3%）。與肺栓塞誤診率不降并存的是門診猝死率不降，故門診猝死病例中可能包含大量被誤診的患者。

3　討論

3.1肺栓塞誤診漏診率高

肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，典型病例少。文獻(xiàn)報道PE的發(fā)病率為0.06%～0.12%[3]，誤診率達(dá)70%以上[1]，住院患者尸檢發(fā)現(xiàn)PE占14%～26%，生前未被發(fā)現(xiàn)的約占2/3[4]。很多PE可能被誤診或死于“猝死”之名。我院PE誤診肺炎居首位，占22.5%。

3.2誤診漏診原因

①肺栓塞的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、部位、病程、患者敏感性及耐受性，APE典型三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30%[5]。PE臨床表現(xiàn)及輔助檢查的多樣性、對診斷缺乏特異性是易造成誤診的客觀因素。②深靜脈血栓（DVT）與PE是同一疾病病程的兩個不同階段。90%～95%的肺動脈栓子源于DVT[6]。醫(yī)生對PE相關(guān)知識缺乏了解，詢問病史及體檢不夠仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓依據(jù)，高危因素被忽視，未行相關(guān)檢查明確；③對重要的伴隨征象重視不夠。如PE可導(dǎo)致急性右心衰竭、肝淤血，此時肝包膜擴(kuò)張或病變刺激橫膈膜引起上腹痛，類似急腹癥，可掩蓋肺部癥狀[7]。④部分PE常合并在其它心肺疾病基礎(chǔ)上而不易鑒別。⑤不能用一元化理論籠絡(luò)各種復(fù)雜多變的臨床表象，羅列的很多入院診斷均被分割，而未得到合理歸納。⑥不能用降階梯思維方式審慎對待首診，優(yōu)先排外危及生命的重病，缺乏急危重病意識。⑦過分依賴放射報告，未能結(jié)合臨床特征親自閱片或閱片能力不足。⑧診斷思路局限，不能辨證思維，對常規(guī)無法解釋的癥狀及異常理化資料，未能逆向思維；英國胸腔協(xié)會曾提出有助PE診斷2個問題：a.其他診斷是否可能性很小？b.是否存在高危因素？[5]。⑨CT增強(qiáng)掃描方法不當(dāng)：包括增強(qiáng)時機(jī)的選擇、層厚選擇、掃描范圍選擇、后處理技術(shù)（MPR、VR、MIP等），造成較小栓塞病變未顯示清晰。⑩雖然D-二聚體特異性差，但對陰性排除是有意義的，也是追蹤APE的重要線索，但被忽視了。11○對肺滲出病變及實變影無增強(qiáng)掃描意識，單靠平掃即行診斷極易誤診。12○早期研究認(rèn)為COPD有近30%的急性加重病因不明，近來發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期的非感染因素中PE患者越來越多。COPD合并PE的發(fā)病率為15.8%，不明原因AECOPD中PE發(fā)生率高達(dá)29%，因為PE與COPD的癥狀相似，尤其是在COPD急性加重時，是否合并PE難以鑒別，容易發(fā)生誤診漏診[8]。13○應(yīng)建立排外診斷意識：相關(guān)疾病診斷依據(jù)不難湊齊，重要的是優(yōu)先鑒別排除危及生命的危重病后再去考慮易混淆的普通病種。

表2　肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)

3.3首診建議

3.3.1熟悉PE高危因素高齡（≥40歲）、心臟病史、高血壓、長期臥床、感染性疾病、吸煙、近期手術(shù)、糖尿病、惡性腫瘤、高脂血癥、腦卒中、下肢靜脈曲張、深靜脈穿刺、創(chuàng)傷/骨析、深靜脈血栓形成、PE病史、血液系統(tǒng)疾病、脫水治療、自身免疫性疾病、腎功能不全、激素治療、腎病綜合征、口服避孕藥、靜脈血栓形成家族史、妊娠、慢性阻塞性肺疾病。

3.3.2了解肺梗死不典型的病理生理肺組織具有肺動脈系、支氣管動脈系雙重氧/養(yǎng)供應(yīng)，故PE較少發(fā)生梗死。但在嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病時，如心肺功能不全、肺感染、支氣管阻塞等，在肺淤血、水腫基礎(chǔ)上，肺組織多重氧/養(yǎng)供應(yīng)受影響，鄰近胸膜處相鄰次級小葉間的毛細(xì)血管吻合不易建立，可發(fā)生肺梗死。肺梗死多發(fā)生在肺周圍組織。大的PE常不引起梗死；原因可能是循環(huán)斷流后，患者迅速死亡，相應(yīng)肺組織尚未發(fā)生梗死，僅表現(xiàn)為出血性肺不張[9]。肺段以下動脈的栓塞一般不引起肺梗死，有時可因血液外滲和水腫液填充而產(chǎn)生實變，可于3～8 d完全吸收，而不殘留纖維化改變。當(dāng)肺段以上動脈栓塞嚴(yán)重時，可累及多個肺段發(fā)生梗死，偶爾累及整個肺葉，吸收時間較慢，常有纖維化改變[10]。

3.3.3重點掌握肺栓塞CT表現(xiàn)直接征象：肺動脈完全充盈缺損呈“截斷征”；部分充盈缺損呈偏心充盈或中心充盈缺損呈“軌道征”。間接征象：栓塞動脈擴(kuò)張；右心室擴(kuò)大；馬賽克征：血管栓塞區(qū)域血流灌流減少，肺紋理稀疏；楔形影：肺梗死表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)邊緣模糊的三角形陰影，基底部貼近胸膜，尖端指向肺門；磨玻璃影：肺缺血，肺泡表面活性物質(zhì)減少，血管通透性增加所致；肺梗死及肺不張；胸水：小血栓行至邊緣，遠(yuǎn)端組織缺血，細(xì)胞因子釋放，血管通透性增加，形成局部炎癥引起胸膜痛，鄰近胸膜受浸，肺間質(zhì)液體增加，20%肺間質(zhì)液體進(jìn)入胸腔以及部分胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，可引起胸腔積液，多為滲出性，也可為血性。心包積液與心包受浸或心功能不全有關(guān)[11]。

3.3.4正確評價利用理化檢查目前PE缺乏安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)皆備的檢查手段；篩查過嚴(yán)有濫用檢查之嫌，但過寬又有誤漏診之忌。故應(yīng)掌握相關(guān)利弊，綜合利用好各種檢查手段。①螺旋CT肺血管造影敏感度為75%～100%，特異度為80%～100%[3]?？汕逦@示肺動脈主干及其5級分支肺動脈內(nèi)的栓子[10]。但費用高，CT資源有限，造影劑不宜者受限。②雙源CT雙能量灌流成像（DEPI）既顯示肺解剖結(jié)構(gòu)，又可評價肺的功能狀態(tài)，集合了CTPA高特異性及DEPI高敏感性，提高外周亞段肺動脈小栓子診斷的準(zhǔn)確率。若發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)栓子及相應(yīng)肺區(qū)域灌注缺損或減低即可作出PE診斷。但費用高，CT資源有限。③MRI無創(chuàng)，但檢查時間長，在診斷亞段或更遠(yuǎn)端水平的PE作用有限[8]。體內(nèi)有金屬異物植入者不宜。④超聲肺栓塞的直接征象：在肺動脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。間接征象：室間隔向左移位，右心房右心室擴(kuò)大，右室/左室比值增大[12]。但只有30%～40%的PE在超聲心動圖上有異常發(fā)現(xiàn)[13]。直接和間接征象診斷急性PE的靈敏度和特異度分別為60%～70%和90%左右[3]。⑤心電圖SⅠQⅢTⅢ特異性較高，多提示肺動脈主干或左右肺動脈的栓塞，但出現(xiàn)率僅為15%～28%[13]。⑥D(zhuǎn)-二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解產(chǎn)物，是一種纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)的標(biāo)記物。可靈敏反映急性血管內(nèi)血栓形成。其水平隨年齡的增大而升高。無特異性，許多病理狀態(tài)都可出現(xiàn)D-二聚體增高[14]。其診斷價值主要在于其陰性結(jié)果。當(dāng)D-二聚體＜500 μg/L時除外PE的靈敏度可達(dá)95%以上。研究認(rèn)為使用1000 μg/L作為閾值可以減少11%不必要的CT掃描，但是卻會造成5.3%的假陰性[15]。⑦肌鈣蛋白由T、C、I三亞基構(gòu)成，是心肌損傷的特異性標(biāo)記物，肺栓塞涉及右心損害時4 h內(nèi)即可升高[15]。但對PE并不特異。⑧血氣分析只有在V/Q嚴(yán)重失調(diào)時才顯示異常。P（A-a）O2較PaO2及PaCO2更有意義。

3.3.5肺栓塞危險評分肺栓塞危險評分（WELLS量表或修正的Geneva量表）是彌補(bǔ)檢查條件不足的重要參考，適合一線醫(yī)師掌握使用。

綜上所述，目前的肺動脈栓塞檢出率遠(yuǎn)低于流行病學(xué)統(tǒng)計，誤診漏診較多，醫(yī)療風(fēng)險較大。誤診肺炎居首位，應(yīng)加強(qiáng)肺炎表象中的肺動脈栓塞篩查。

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Research of misdiagnosis of pulmonary embolism of 40 cases

XU ShengXIA Yongqing
Department of Emergency,Chuxiong Yi Nationality Autonomous Prefecture People's Hospital in Yunnan Province，Chuxiong675000,China

[Abstract]Objective To improve the initial diagnosis detection rate of pulmonary embolism（PE）.Methods A total of 40 patients diagnosed with PE in our hospital from September 2013 to May 2015 were reviewed;Outpatient deaths were compared in the similar period,the causes of misdiagnosis and in diagnosis were looking for，and the physical and chemical inspection were evaluated，relevant pathological physiology was clarified，the advice of the initial diagnosis was put forward.Results The clinical manifestations of pulmonary embolism were complicated and lack of specificity,the misdiagnosis rate of pulmonary embolism was high.Misdiagnosis was 31 cases（77.5%）,misdiagnosed diseases was in turn:pneumonia was 9 cases（22.5%），coronary heart disease was 5 cases（12.5%），heart failure was 5 cases（12.5%），COPD was 4 cases（10.0%），DVT was 3 cases（7.5%），pleural effusion was 2 cases（5.0%）.The detection rate of PE in the order:vascular surgery was 3 cases（50%）,emergency department was 2 cases（20%），the medical department（cardiology department+respiratory department+geriatric departments+outpatient department of internal medicine）was 4 cases（19%）.Patients were misdiagnosed as pulmonary embolism and patients diagnosed as sudden death in outpatient service was more.So a lot of patients should be diagnosed as pulmonary embolism may be misdiagnosed as sudden death.Conclusion The detection rate of pulmonary embolism is far lower than the epidemiology statistics，there are many misdiagnosis and in diagnosis，medical risk is bigger.The probability of PE being misdiagnosed as pneumonia is for the first，PE should be screened from pneumonia cases.

[Key words]Pulmonary embolism;Pneumonia;Misdiagnosis；Missed diagnosis

[中圖分類號]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0084-04

收稿日期：（2015-12-21）