費(fèi)志軍　黃山東　趙曉亮　林淮　謝寧靈　伍敬文廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院一五七分院骨科，廣東廣州　510510

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經(jīng)皮3.0 mm HCS埋頭加壓空心釘治療腕舟狀骨骨折

費(fèi)志軍黃山東趙曉亮林淮謝寧靈伍敬文
廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院一五七分院骨科，廣東廣州510510

[摘要]目的總結(jié)應(yīng)用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療腕舟狀骨骨折的手術(shù)方法及療效。方法選擇2011年7月～2015年3月期間采用C型臂X線透視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮掌側(cè)入路治療Herbert B1、B2、B4、B5型骨折22例，觀察其治療效果。結(jié)果術(shù)后隨訪1～9個(gè)月，所有類型骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為（9.5± 3.8）個(gè)月。功能恢復(fù)良好，用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良3例，優(yōu)良率100%，末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能達(dá)到對側(cè)90%以上。結(jié)論采用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療腕舟狀骨骨折，近期療效滿意。

[關(guān)鍵詞]腕舟狀骨骨折；微創(chuàng)；雙向加壓；空心釘

腕舟狀骨骨折是臨床常見骨折之一，占腕部骨折60%～70%[1]，由于其解剖位置及血供的特殊性，其發(fā)生骨折后常易產(chǎn)生骨折不愈合，甚至出現(xiàn)缺血性骨壞死。目前腕舟狀骨骨折多采用手術(shù)治療，經(jīng)皮螺釘復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療腕舟狀骨骨折的主流手術(shù)方式[2]。本研究自2011年7月～2015年3月對22例腕舟狀骨骨折患者采用內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen，AO）3.0 mm埋頭加壓螺釘（headless compression screw，HCS）可埋頭加壓空心釘經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后定期隨訪均獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

選擇2011年7月～2015年3月期間22例腕舟狀骨骨折患者，男18例，女4例，年齡18～52歲，平均（35.5±4.4）歲，其中左側(cè)7例，右側(cè)15例，受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均（3.6±1.3）d，所有患者術(shù)前均行X線及CT檢查，了解骨折類型，骨折分型采用Herbert分型，其中B1型（遠(yuǎn)端斜行骨折）2例，B2型（腰部完全骨折）17例，B4型（經(jīng)舟骨、月骨骨折脫位）1例，B5型（粉碎性骨折）2例。

1.2手術(shù)方法

采用臂叢麻醉，患肢外展手外科臺(tái)，前臂旋后位，C型臂X線機(jī)透視下定位進(jìn)針點(diǎn)，有移位骨折先行手法復(fù)位（或克氏針撬拔復(fù)位）后定位；無移位骨折直接定位：取3枚1 mm克氏針分別平行于舟狀骨遠(yuǎn)近級、舟狀骨縱軸，縱軸線與遠(yuǎn)近級交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向（圖1），標(biāo)記后消毒鋪單。本組病例均采用腕掌側(cè)進(jìn)針內(nèi)固定，作腕舟狀骨遠(yuǎn)級掌側(cè)橫行小切口，長約1 cm，分離至骨面（圖2），取1.1 mm定位導(dǎo)針自進(jìn)針點(diǎn)鉆入，進(jìn)針方向正位與腕關(guān)節(jié)縱軸呈40°橈偏，與標(biāo)記線方向一致，側(cè)位保持40°背伸，C型臂X線機(jī)分別于腕部正位及側(cè)位透視下證實(shí)導(dǎo)針正確位置，側(cè)位上克氏針位于舟狀骨縱軸中央，正位上自遠(yuǎn)級向近級走向基本垂直骨折線，導(dǎo)針深度以針尖位于舟狀骨近級關(guān)節(jié)面下2 mm處為宜，測深，選擇合適長度空心螺釘，通常需減去埋頭2 mm及需加壓的骨折斷端間隙1～2 mm長度，使用2.0 mm空心鉆和鉆套進(jìn)行預(yù)鉆，深度不超過導(dǎo)針螺紋部分，取合適長度AO 3.0 mm HCS雙向加壓螺釘連接加壓套筒，經(jīng)導(dǎo)針擰入，螺釘擰入至加壓套筒抵達(dá)骨面形成加壓固定，取出加壓套筒，連接埋頭螺絲刀，繼續(xù)擰入螺釘至骨面下2 mm，完成埋頭后退出螺絲刀及導(dǎo)針，透視下檢查骨折復(fù)位固定滿意（圖3），活動(dòng)無異常后，沖洗創(chuàng)面，全層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后24 h開始指導(dǎo)進(jìn)行腕手功能鍛煉。

圖1　術(shù)前定位

圖2　掌側(cè)切口

圖3　術(shù)后X線

1.3觀察指標(biāo)

①術(shù)后腕舟狀骨X線檢查結(jié)果，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定螺釘位置情況。②骨折愈合時(shí)間。③關(guān)節(jié)功能情況，采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分評定：根據(jù)疼痛程度、工作情況、活動(dòng)范圍、握力進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～ 25分，優(yōu)25分，良15～20分，可5～10分，差0分，總分100分，優(yōu)：91～100分，良：80～90分，可：65～79分，差：64分以下[3]。

2　結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（92.4±30.6）min，術(shù)后X線檢查均顯示骨折端解剖復(fù)位，置入螺釘均位于腕舟狀骨縱軸中央，釘尖位于遠(yuǎn)級關(guān)節(jié)面下，無穿出，斷端加壓固定。定期隨訪1～9個(gè)月，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉，所有患者骨折均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為（9.5±3.8）個(gè)月，未發(fā)生舟狀骨缺血性壞死及骨折不愈合病例。改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良3例，優(yōu)良率100%，末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能達(dá)對側(cè)90%以上。見圖4、5。

圖4　術(shù)后3個(gè)月背伸

圖5　術(shù)后3個(gè)月掌屈

3　討論

腕舟狀骨骨折是腕部的高發(fā)骨折，多為跌倒時(shí)前臂旋前位，腕關(guān)節(jié)背伸手掌著地的間接暴力所致，其中70%為舟狀骨腰部骨折，無移位的舟狀骨骨折容易產(chǎn)生漏診。目前一般以舟骨骨折移位距離來判斷穩(wěn)定與否，骨折間隙＜1 mm為穩(wěn)定骨折，＞1 mm或舟月角＞60°或頭月角＞15°，粉碎性骨折、月骨周圍骨折——脫位均為移位骨折，屬于不穩(wěn)定性骨折[4]。一般認(rèn)為穩(wěn)定的骨折首選石膏固定，不穩(wěn)定的骨折需要手術(shù)治療。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為管型石膏外固定對無移位腕舟狀骨骨折可以取得良好的治療效果[5]，但從臨床應(yīng)用上來看，管型外固定時(shí)間較長，一般需8～12周，個(gè)別斜型骨折需要16周以上。長時(shí)間的外固定容易導(dǎo)致腕及掌指關(guān)節(jié)粘連強(qiáng)直，拆除外固定后需較長時(shí)間康復(fù)鍛煉已恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；同時(shí)長時(shí)間外固定患肢缺乏鍛煉，導(dǎo)致局部血流緩慢，容易加重缺血、骨質(zhì)疏松，不利于骨折愈合，有文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，保守治療骨折不愈合率高達(dá)50%，所以早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是治療腕舟狀骨骨折的一個(gè)重要治療手段，尤其針對于不穩(wěn)定性骨折。Cooney等[9]建議手術(shù)治療所有的不穩(wěn)定性骨折。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)目前仍然是臨床治療舟狀骨移位骨折的主要手段，包括掌側(cè)入路和背側(cè)入路[10，11]，對于有移位的不穩(wěn)定骨折通過切開可做到準(zhǔn)確復(fù)位并維持，但切開復(fù)位內(nèi)固定的缺點(diǎn)同樣存在，主要包括掌側(cè)切口需要切開橈腕韌帶，可能損傷舟狀骨有限的血供，增加了潛在的不愈合風(fēng)險(xiǎn)[12]。背側(cè)切口對橈神經(jīng)淺支會(huì)有牽拉或切斷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)級進(jìn)釘時(shí)通常都需行大多角骨部分切除，增加了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素。隨著經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)式的開展，各項(xiàng)切開復(fù)位內(nèi)固定所帶來的弊端均能明顯減低，牢固的內(nèi)固定可以縮短骨折愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，明顯改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。鄭懷遠(yuǎn)等[13]采用經(jīng)皮掌背側(cè)入路Herbert-Whipple空心螺釘固定治療無移位腕舟狀骨骨折，療效滿意。我們采用經(jīng)皮掌側(cè)入路AO3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓空心釘治療腕舟狀骨Herbert B型骨折，療效滿意，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)皮微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷小，切口僅1 cm，術(shù)后皮下美容縫合，基本無瘢痕，患者主觀感覺好；②手術(shù)操作簡單，掌側(cè)定位及進(jìn)針點(diǎn)容易掌握，同時(shí)無骨膜的剝離，無骨折內(nèi)壞境的破壞，基本上對舟狀骨血供無影響，是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)，提高了治愈率；③AO 3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓空心釘對骨折斷端進(jìn)行雙向加壓，使骨折線緊密結(jié)合，符合AO關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，利于骨折愈合；④術(shù)后無需外固定，患者能早期進(jìn)行腕及掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，利于骨折愈合，避免了因?yàn)殚L期制動(dòng)所帶來的關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥；⑤埋頭設(shè)計(jì)，無關(guān)節(jié)面刺激及撞擊風(fēng)險(xiǎn)，骨折愈合后關(guān)節(jié)活動(dòng)無影響，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定[14]。

治療要點(diǎn)：①細(xì)致的體格檢查仍有著重要意義：患側(cè)拇指擠壓時(shí)縱軸叩擊痛，舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，鼻煙窩處腫脹及壓痛，腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限、尤其是橈偏時(shí)疼痛明顯加重，握力減低等體征出現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度考慮舟狀骨骨折，從而采取下一步影像學(xué)檢查明確診斷。②完善腕關(guān)節(jié)尺偏位X線及CT檢查：由于腕舟狀骨的復(fù)雜解剖學(xué)形態(tài)，常規(guī)正側(cè)位X線檢查經(jīng)常會(huì)因?yàn)橥蠊侵丿B而不易發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，容易發(fā)生漏診、誤診。腕關(guān)節(jié)尺偏正位X線檢查能減低舟骨環(huán)重疊，在水平位上顯示整個(gè)舟骨形態(tài)，能較清晰的顯示骨折線；對于不明確的舟骨骨折建議CT掃描檢查，CT成像有利于了解骨折移位程度，并可判斷新鮮與陳舊骨折[15]，根據(jù)骨折移位距離測量，＜1 mm為穩(wěn)定骨折，≥1 mm為不穩(wěn)定骨折，從而分析判斷進(jìn)行骨折分型，制定相應(yīng)的治療方案。③準(zhǔn)確的術(shù)前定位及導(dǎo)針的正確置入是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，經(jīng)皮準(zhǔn)確定位進(jìn)針點(diǎn)位置及大體進(jìn)針方向，導(dǎo)針置入時(shí)進(jìn)針方向正位與腕關(guān)節(jié)縱軸呈40°橈偏，側(cè)位保持40°背伸，C型臂X線透視確定導(dǎo)針始終保持在舟狀骨縱軸中央位置，減少反復(fù)穿針對局部組織的損傷。④內(nèi)固定物選擇：本組病例均采用AO3.0 mm HCS空心釘，雙向加壓，埋頭設(shè)計(jì)，在骨折固定中顯示出良好的加壓固定作用，使骨折斷端緊密貼合，活動(dòng)時(shí)骨折及內(nèi)固定無松動(dòng)，固定牢靠。因未選擇其他如Zimmer的Herbert釘及Acutrak空心釘手術(shù)治療，故暫無相關(guān)內(nèi)固定物療效對照比較。⑤螺釘長度選擇：導(dǎo)針針尖位于舟狀骨近級關(guān)節(jié)面下2 mm處時(shí)測深，長度選擇通常需減去埋頭2 mm及骨折斷端間隙1～2 mm，如測量長度為：24 mm，骨折斷端間隙測量為1 mm，螺釘長度應(yīng)為24-2-1=21 mm，避免螺釘過短或過長，過短可導(dǎo)致不能形成最有效的加壓固定，過長可使螺釘穿出關(guān)節(jié)面，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及撞擊性疼痛。⑥適應(yīng)證的選擇：經(jīng)皮掌側(cè)AO3.0 mm HCS雙向加壓空心釘內(nèi)固定多適用于新鮮無移位舟狀骨骨折，尤其適用于Herbert分型B2型骨折，對于移位大于1 mm的不穩(wěn)定骨折，如Herbert分型B1、B4 及B5型骨折，在采用術(shù)前透視下手法復(fù)位或克氏針撬拔復(fù)位滿意后仍可行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，近期療效肯定。

綜上所述，采用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療腕舟狀骨骨折符合微創(chuàng)理念，手術(shù)簡便，療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

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·臨床研究·

Percutaneous HCS 3.0 mm cannulated pressure hollow nails in the treatment of carpal scaphoid fracture

FEI ZhijunHUANG ShandongZHAO XiaoliangLIN HuaiXIE NinglingWU Jingwen
Department of Orthopaedics,157 Branch of General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou510510, China

[Abstract]Objective To summarize surgical method and efficacy of 3.0 mm HCS cannulated bidirectional pressure nails percutaneous minimally invasive surgery in the treatment of carpal scaphoid fracture.Methods A total of 22 cases of patients with Herbert B1,B2,B4,B5 fractures who received the C-arm X-ray closed reduction and percutaneous volar treatment from July 2011 to March 2015 were chosen and the effect was observed.Results After 1 to 9 months of follow-up,patients with all types of fractures healed,and the average healing time of all types of fractures was（9.5±3.8）months.Functional recovery was good,and there were 19 cases with excellent modified Mayo wrist scores and 3 cases with good modified Mayo wrist scores.The good rate was 100%,and at the end of follow-up,the wrist function reached for more than 90%of contralateral wrist function.Conclusion The recent results of 3.0 mm HCS cannulated bidirectional pressure nails percutaneous minimally invasive surgery are satisfactory.

[Key words]Carpal scaphoid fracture;Minimally invasive;Bidirectional pressure;Hollow nails

[中圖分類號]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0072-03

收稿日期：（2015-03-01）