李杰　李宇　王先國(guó)　張山燕　周遠(yuǎn)山東省泰安市腫瘤防治院化療二科，山東泰安　271000

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CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟腫瘤穿刺術(shù)中的應(yīng)用研究

李杰李宇王先國(guó)張山燕周遠(yuǎn)
山東省泰安市腫瘤防治院化療二科，山東泰安271000

[摘要]目的探討CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟腫瘤穿刺中的應(yīng)用。方法選取泰安市腫瘤防治院于2009年1月～2013年7月收治的經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位需明確病理診斷的患者80例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，觀察組采用CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置引導(dǎo)穿刺，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下徒手穿刺，比較兩組的觀察成功率、手術(shù)時(shí)間、CT掃描次數(shù)、取材陽(yáng)性率、穿刺術(shù)后的并發(fā)癥。結(jié)果觀察組一次穿刺成功率為100.0%，對(duì)照組為85.0%；觀察組取材陽(yáng)性率為97.5%，對(duì)照組為80.0%，觀察組手術(shù)時(shí)間為（21．2±1．2）min，對(duì)照組為（37．3±2．1）min，觀察組CT掃描次數(shù)（3．0±0．6）次，對(duì)照組為（8．2±2．1）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后出發(fā)生率為2.5%，術(shù)后未發(fā)生感染，對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生率為10.0%，術(shù)后感染發(fā)生率2.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟穿刺的應(yīng)用中操作簡(jiǎn)單、省時(shí)省力、一次穿刺成功率高、取材陽(yáng)性率高，可減少穿刺損傷，減輕患者痛苦和X線(xiàn)受量，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]三維立體；CT引導(dǎo)；穿刺定位裝置；肝穿刺

肝臟腫瘤是臨床常見(jiàn)的腫瘤，多為原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌（primary live cancer，PLC）在明確診斷時(shí)大多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差，生存期短[1]。目前原發(fā)性肝癌首選治療方式為手術(shù)治療[2]，能早期切除的患者僅占30%，因此原發(fā)性肝癌的早期診斷有重要意義[3]。早期病理診斷較困難，多數(shù)患者需要肝穿刺術(shù)。為了提高穿刺成功率，及早病理診斷，我科研制了“CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置”，獲得國(guó)家專(zhuān)利，并應(yīng)用于肝臟穿刺40例，與CT引導(dǎo)徒手穿刺40例進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)選取泰安市腫瘤防治院于2009年1月～2013年7月收治的經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位、懷疑為原發(fā)性肝癌、需明確病理診斷的患者80例。其中男72例，女8例，平均年齡（53.0±1.3）歲，腫瘤最小直徑＞1.0 cm。應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者心電圖、血凝、血小板無(wú)異常，無(wú)感染、無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

表1　兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)血凝異常、有嚴(yán)重出血傾向的患者；感染患者WBC＞10×109/L。Child-Pugh分級(jí)＞3級(jí)，ECOG評(píng)分＞2分的患者。

1.2設(shè)備

采用我科自行研制的三維立體CT全身精確引導(dǎo)穿刺定位裝置，飛利浦16排高速螺旋CT。

1.3方法

兩組患者穿刺手術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功、血凝測(cè)定、心電圖檢查。患者依據(jù)肝內(nèi)腫瘤位置選擇合適體位臥于CT檢查床上。指導(dǎo)患者呼吸動(dòng)度，進(jìn)行自然吸氣末屏氣幅度訓(xùn)練，常規(guī)皮膚放置方格定位紙，常規(guī)掃描后，根據(jù)定位紙和CT光標(biāo)確定穿刺點(diǎn)，CT屏幕設(shè)定穿刺路徑，計(jì)算冠狀面和矢狀面的穿刺角度。觀察組放置穿刺定位裝置，常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉后，在定位裝置設(shè)定穿刺角度及穿刺深度進(jìn)行穿刺。對(duì)照組在徒手狀態(tài)根據(jù)設(shè)定進(jìn)行穿刺。穿刺后人員撤離設(shè)備旁，進(jìn)行驗(yàn)證掃描，成功的進(jìn)行取材，不成功的再次穿刺。穿刺結(jié)束用3M貼膜包扎5 min后行CT掃描，觀察出血等并發(fā)癥。

1.4觀察指標(biāo)

①成功率：行CT驗(yàn)證掃描，針尖位于肝內(nèi)腫瘤相對(duì)位置。②手術(shù)時(shí)間：整個(gè)穿刺術(shù)完成的時(shí)間。③CT掃描次數(shù)：手術(shù)過(guò)程CT掃描的總次數(shù)。④取材陽(yáng)性率：取得組織經(jīng)過(guò)病理檢查為瘤體組織為取材陽(yáng)性，未取得瘤體組織的為陰性?；顧z病理診斷為惡性腫瘤的即可診斷為腫瘤，未見(jiàn)惡性腫瘤時(shí)則結(jié)合癌性標(biāo)志物磁共振成像、增強(qiáng)CT和血管造影術(shù)。臨床隨訪觀察半年即可確診，有需要時(shí)可再進(jìn)行活檢[4]。⑤觀察兩組穿刺手術(shù)的并發(fā)癥，主要包括：出血、術(shù)后感染、術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)目升高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

觀察組40例全部一次穿刺成功，成功率為100.0%，對(duì)照組34例一次穿刺成功，成功率為85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P=0.034<0.05）。觀察組取材陽(yáng)性率為97.5%，對(duì)照組取材陽(yáng)性率為80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（21.2± 1.2）min，對(duì)照組為（37.3±2.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組CT掃描次數(shù)（3.0±0.6）次，對(duì)照組為（8.2±2.1）次，觀察組CT掃描次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[n（%）]

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后1例少量出血，發(fā)生率為2.5%；術(shù)后未發(fā)生感染。對(duì)照組術(shù)后出血4例，發(fā)生率10.0%；皆為少量出血。術(shù)后感染2例，發(fā)生率2.5%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血病例常規(guī)止血處理，感染患者應(yīng)用抗生素3 d皆痊愈。見(jiàn)表3。

表3　兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3　討論

3.1三維立體全身穿刺定位裝置在CT設(shè)備引導(dǎo)下用于肝臟穿刺的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重威脅人民群眾健康的惡性腫瘤，具有進(jìn)展快、生存期短、預(yù)后差的特點(diǎn)，手術(shù)治療為原發(fā)性肝癌的首選。但多數(shù)腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，難以行手術(shù)治療，所以早期診斷在原發(fā)性肝癌中的地位愈加重要[5]。由于化療放療等姑息治療需要提供病理診斷資料，肝穿刺活檢為手術(shù)切除外最可靠的明確病理檢查的方法[6]。

近幾年來(lái)隨著臨床上廣泛應(yīng)用CT定位引導(dǎo)下肝穿刺技術(shù)[7]，多數(shù)早期原發(fā)性肝癌得已明確診斷，但絕大多數(shù)采用的手術(shù)方式仍為徒手穿刺[8]。要求手術(shù)醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)憑感覺(jué)進(jìn)行，沒(méi)有參照，很難一次成功，往往需要進(jìn)行第二次甚至第三次穿刺。多條針道增加了患者的痛苦，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加了CT掃描次數(shù)，增加了患者的X線(xiàn)受量，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力[9]。對(duì)醫(yī)師操作水平的要求較高，準(zhǔn)確性低，雖然經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，一次性穿刺成功率低[10]。有報(bào)道指出經(jīng)皮穿刺有種植轉(zhuǎn)移性癌的風(fēng)險(xiǎn)，但因其在小塊腫瘤的診斷明顯高于其他影像手段，具有越來(lái)越不可替代的作用[11]。多次穿刺腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加，該方法減少了穿刺次數(shù)，減少了針道轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置為我科獨(dú)立研發(fā)，是獨(dú)立于其他設(shè)備的固定式框架結(jié)構(gòu)裝置，各種廠家型號(hào)的CT設(shè)備均可適用。設(shè)備獨(dú)立于CT設(shè)備外，不影響CT成像。其結(jié)構(gòu)在肝臟穿刺中有如下優(yōu)勢(shì)：（1）可以以0°～180°的角度范圍在橫斷面進(jìn)行自由調(diào)節(jié)。（2）穿刺針通過(guò)已經(jīng)被固定位置及角度的穿刺套管進(jìn)行穿刺操作，僅需按照CT定位深度，依據(jù)穿刺套管外的刻度均勻用力刺入即可，偏移誤差小。對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求不高，減少了手術(shù)過(guò)程中的不必要的移動(dòng)造成的穿刺針對(duì)肝臟被膜、肝實(shí)質(zhì)的劃傷，造成出血。（3）穿刺引導(dǎo)套管有多種內(nèi)徑規(guī)格，可使用于目前市面上各種穿刺針，方便醫(yī)師進(jìn)行選擇。（4）裝置的橫桿設(shè)置有水平儀，可以確保穿刺角度與CT引導(dǎo)角度一致，減少誤差，增加了一次性穿刺成功的幾率。CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置在肝穿刺的初步使用過(guò)程中一次性穿刺成功率及誤差率達(dá)到預(yù)期設(shè)計(jì)，并發(fā)癥的發(fā)生率低，省時(shí)省力，術(shù)后感染率低。

3.2影響及提高CT引導(dǎo)穿刺定位裝置肝臟穿刺準(zhǔn)確性的因素

多種因素可影響肝臟穿刺準(zhǔn)確性，呼吸運(yùn)動(dòng)是其中之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸動(dòng)度產(chǎn)生的誤差可達(dá)到1～3 cm[12]。要求患者配合控制呼吸，可顯著提高一次性穿刺的成功率[13]。使用本裝置進(jìn)行肝穿刺前，要求患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練[14]，要求患者在平靜呼吸呼氣末，保持屏氣狀態(tài)，進(jìn)行穿刺操作，多能一次穿刺既能成功，減少穿刺次數(shù)，減少出血及術(shù)后感染機(jī)會(huì)[15]。減少因呼吸動(dòng)度造成肝臟位置移動(dòng)，造成穿刺針劃傷肝被膜引起出血的可能，穿刺次數(shù)減少同樣減少了種植行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

體表穿刺點(diǎn)的選擇同樣對(duì)肝穿刺的準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響。體表定位點(diǎn)的設(shè)定一是避開(kāi)肋骨，二是避開(kāi)重要臟器和血管，在第一次掃描得到圖像后在屏幕上進(jìn)行設(shè)定，然后對(duì)應(yīng)皮膚的定位紙和CT光標(biāo)在皮膚上選定，并用黑色記號(hào)筆做“十”字標(biāo)記。用于標(biāo)記的線(xiàn)條盡可能細(xì)，盡可能使穿刺點(diǎn)的范圍做到最小?；颊叽┐讨畜w位移動(dòng)、局部皮膚松弛、過(guò)度肥胖等均對(duì)穿刺點(diǎn)的選取產(chǎn)生影響。穿刺過(guò)程中應(yīng)囑患者盡量保持一定體位，減少不必要的活動(dòng)，穿刺點(diǎn)皮膚松弛或肥胖可適量繃緊皮膚選取相對(duì)固定的穿刺點(diǎn)，提高穿刺精度。

觀察組在三維立體全身穿刺定位裝置配合CT精確引導(dǎo)進(jìn)行，在一次穿刺成功率、取材陽(yáng)性率、手術(shù)時(shí)間及CT掃描次數(shù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的徒手穿刺。原因在于本裝置穩(wěn)定性高，角度固定，在穿刺過(guò)程中移動(dòng)范圍小，穿刺手術(shù)簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，減少反復(fù)驗(yàn)證給患者帶來(lái)的不必要的X線(xiàn)受量。穿刺精度高的同時(shí)取材飽滿(mǎn)，提高了病理診斷率。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量較少加之無(wú)菌操作嚴(yán)格、穿刺精細(xì)有關(guān)，在以后的穿刺過(guò)程中應(yīng)繼續(xù)統(tǒng)計(jì)得出準(zhǔn)確結(jié)果。

綜上，CT精確引導(dǎo)三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟穿刺術(shù)中表現(xiàn)出操作簡(jiǎn)單、省時(shí)省力、一次穿刺成功率高、取材陽(yáng)性率高等特點(diǎn)，減少了穿刺損傷，減輕了患者痛苦和X線(xiàn)受量，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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·骨科醫(yī)學(xué)·

Application of CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy

LI JieLI YuWANG XianguoZHANG ShanyanZHOU Yuan
Deaprtment ofⅡChemotherapy，Tai'an City Tumour Prevention and Treatment Hospital in Shandong Province,Tai'an 271000,China

[Abstract]Objective To investigate the application of CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy.Methods Eighty cases of patients who were found hepatic space-occupying lesionsby by CT examination and demanded for definite pathological diagnosis from January 2009 to July 2013 at Tai'an city tumour prevention and treatment hospital,were chosen and randomly divided into the observation group and the control group by numeric table,with 40 cases in each group.The observation group received CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device for biopsy,and the control group received the traditional free-hand CT-guided puncture.The success rate,operation time,CT scan times,positive rate of sampling and puncture complications were observed.Results The one-time puncture success rate in the observation group was 100.0%,and that in the control group was 85.0%.The positive rate of sampling in the observation group was 97.5%,and that in the control group was 80.0%.The operation time in the observation group was(21.2±1.2)min,and that in the control group was(37.3±2.1)min. The CT scan times in the observation group were(3.0±0.6)times,and those in the control group were(8.2±2.1)times. The differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).In the observation group,the postoperative bleeding rate was 2.5%and postoperative infection did not occur.In the control group,the postoperative bleeding rate was 10.0%and the postoperative infection rate was 2.5%.The differences between the two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusion CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy has simple operation,can save time and effort,reduce the puncture injuries and X-ray dose,and alleviate the suffering of patients,with high one-time puncture success rate and high positive rate of sampling and fewer complications.So,it is worthy of clinical promotion.

[Key words]Three-dimensional;CT-guided;Puncture positioning device;Liver biopsy

[中圖分類(lèi)號(hào)]R814.2；R730.49

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）04-0065-03

[基金項(xiàng)目]山東省泰安市科技發(fā)展計(jì)劃（201340629）

收稿日期：（2015-12-21）