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牙周翻瓣術(shù)在治療牙齦瘤中的臨床應(yīng)用

?？←?br/>新疆維吾爾自治區(qū)庫爾勒巴州人民醫(yī)院口腔科，新疆巴州841000

[摘要]目的探討牙周翻瓣術(shù)在治療牙齦瘤中的臨床應(yīng)用。方法2010年1月～2012年1月選擇臨床牙齦瘤患者，其中單個(gè)瘤體發(fā)作、X線檢查牙槽骨骨質(zhì)未發(fā)現(xiàn)異常、牙齒松動≤二度者47例，采用牙周翻瓣手術(shù)治療，切除齦瘤，保存牙齒。結(jié)果通過半年、1年、3年的觀察，47例齦瘤2例復(fù)發(fā)，其余未見復(fù)發(fā)，牙髓活力正常，無松動、牙槽骨未見吸收。結(jié)論用牙周翻瓣術(shù)治療牙齦瘤會獲得較佳的療效，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]牙周翻瓣手術(shù)；牙齦瘤；保留牙齒；傳統(tǒng)方法；牙周基礎(chǔ)治療

牙齦瘤是一個(gè)診斷性名詞，來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織的炎性增生物和反應(yīng)性增生物，具有類似腫瘤的性質(zhì)[1]，但無腫瘤的生物學(xué)特性。根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，將牙齦瘤分為纖維性、血管性（或肉芽腫性）和巨細(xì)胞3型。牙齦瘤的治療，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張將病變所波及的牙同時(shí)拔除。手術(shù)時(shí)應(yīng)在圍繞病變蒂周的正常組織上做切口，將齦瘤完整切除，將波及的牙拔除，并用刮匙或骨鉗將病變波及的牙骨膜、牙周膜及鄰近的骨組織去除[2]。隨著社會的不斷發(fā)展，口腔知識的普及，人們對口腔的認(rèn)識提高，對牙齒的重視度也大大提高，這種治療方法已越來越不能被口腔牙齦瘤病患所接受。2010年1月～2012年1月我科采用牙周翻瓣手術(shù)治療牙齦瘤來保留受累牙47例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選自2010年1月～2012年1月就診于我院口腔科的牙齦瘤患者，其中單個(gè)瘤體發(fā)作、X線檢查牙槽骨骨質(zhì)未發(fā)現(xiàn)異常、牙齒松動≤二度者47例。其中男8例，女39例，年齡18～68歲，發(fā)生于上頜25例，（其中前牙5例、前磨牙18例、磨牙2例）；發(fā)生于下頜22例，（其中前磨牙15例、前牙5例、磨牙2例）。牙齦瘤發(fā)生在唇頰側(cè)37例，發(fā)生在舌鄂側(cè)10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：口內(nèi)多個(gè)瘤體發(fā)作：X線片檢查發(fā)現(xiàn)牙槽骨骨質(zhì)明顯破壞、吸收；牙齒松動大于二度。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)詢問病史，排除手術(shù)禁忌證，行血常規(guī)及凝血全項(xiàng)檢查。做全口牙周基礎(chǔ)治療：全口齦上、齦下潔治術(shù)，重點(diǎn)是受累牙周圍，去除一切局部刺激因素，包括牙石、充填體懸凸及不良修復(fù)體[3]，牙周沖洗、齦袋內(nèi)上碘甘油，簽手術(shù)知情同意書，囑患者一周復(fù)診。

1.2.2手術(shù)方法患者一周常規(guī)復(fù)診。選擇術(shù)式：牙周翻瓣術(shù)+瘤體切除術(shù)+牙槽骨修整術(shù)。法國碧蘭公司生產(chǎn)的碧蘭麻局部麻醉（生產(chǎn)廠家Z.I.du Phare-B.P. 216，生產(chǎn)批準(zhǔn)文號H20020131），含鹽酸阿替卡因68mg，腎上腺素0.017 mg，劑型1.7 mL/支，麻醉區(qū)域包括齦瘤前后的2～3顆牙位，用手術(shù)刀行溝內(nèi)切口，深度達(dá)牙骨膜，用骨膜分離器翻出麻醉區(qū)域的牙周粘骨膜瓣，切除齦瘤，如果瘤體位于齦乳頭，則應(yīng)切除該部位的齦乳頭，用齦下刮治器進(jìn)行徹底的齦下刮治，刮凈根面牙石，徹底清除感染的肉芽組織，并修整根面，將病變波及的牙骨膜、牙周膜、齦下牙石、以及含有內(nèi)毒素的表層牙骨質(zhì)去除，瘤體對應(yīng)處的牙槽骨也要一并少量刮除，將牙周骨膜瓣翻轉(zhuǎn)過來，用小的組織彎剪修整瓣內(nèi)壁的上皮和炎性組織[4]，保留相對完好的角化牙齦，使牙齦外形與牙面呈45°，形成邊緣薄的的齦瓣，愈合后有好的牙齦外形，用0.9%的生理鹽水反復(fù)沖洗后，用生理鹽水浸濕的紗布壓迫止血，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如有殘留的炎癥肉芽組織或牙石等，應(yīng)將其徹底清除，然后行齦瓣懸吊縫合[5]，外用牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面。如切除的瘤體較大，縫合后有牙骨壁暴露在外，可在該處放置適量碘仿糊劑，再用牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生，用0.12%氯已定含漱液漱口一周，一周后去除牙周塞治劑，拆除縫合線。若創(chuàng)面較大，尚未愈合，可再放置牙周塞治劑一周。

1.2.3隨訪方法醫(yī)生患者互留電話，記錄患者工作單位電話、家庭電話、手機(jī)電話等聯(lián)系方式，進(jìn)行半年、1年、3年定期復(fù)診，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.2.4復(fù)診時(shí)牙齦狀況觀察評價(jià)牙齦呈正常粉紅色，菲薄而緊貼牙面，齦溝探診深度不超過3 mm；或牙齦外觀正常，牙齦有退縮，但退縮未達(dá)到釉牙骨質(zhì)界以下[6]，無附著喪失。若牙齦退縮達(dá)到釉牙骨質(zhì)界以下，則影響美觀，有牙周袋的形成，有附著喪失。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]

治愈：牙齦瘤切除后，3年內(nèi)未復(fù)發(fā)。受累牙牙槽骨未見明顯異常，牙齒未出現(xiàn)松動或松動度未加重，牙齦退縮不影響美觀，無牙周袋形成，無附著喪失，無牙髓癥狀。失敗：牙齦瘤切除后，在半年以上復(fù)發(fā)。受累牙牙槽骨有明顯吸收，牙齒出現(xiàn)松動或松動加重，牙齦退縮明顯，影響美觀，有＞3 mm牙周袋形成，有附著喪失，有牙髓癥狀。

2　結(jié)果

對47例病例進(jìn)行半年、1年、3年隨訪療效觀察，見表1。其中半年有2例復(fù)發(fā)，為口腔衛(wèi)生極差，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口內(nèi)患牙部位齦上牙石（++-+++），齦下牙石（+），牙齦紅腫明顯，牙周探診出血，但牙槽骨未見明顯吸收，牙齒也未出現(xiàn)松動。其余病例牙齦外形正常，與健康鄰牙比較，牙齦退縮＜1 mm，牙周袋深度＜2～3 mm，術(shù)后所有患者齦瘤波及牙齒未出現(xiàn)牙髓癥狀，也未見其他明顯并發(fā)癥。

表1　47例患者半年、1年、3年療效觀察情況（n）

3　討論

牙齦瘤一般認(rèn)為由殘根、牙石、不良修復(fù)體等局部因素引起，與機(jī)械刺激和慢性的炎癥有關(guān)[8]。牙齦瘤女性多于男性，以青年及中年人為常見，多發(fā)生與牙齦乳頭部，位于唇頰側(cè)者較舌腭側(cè)者多。好發(fā)部位是前牙和前磨牙的唇頰側(cè)[9]。齦瘤在臨床上復(fù)發(fā)的主要原因：一是菌斑和結(jié)石未完全清除，二是手術(shù)切除不徹底[10]。傳統(tǒng)方法雖可根治和預(yù)防拔牙，但是拔牙可給患者帶來心理創(chuàng)傷，且拔牙后不但影響咀嚼功能，而且美觀性差，還有修復(fù)缺失牙帶來的一系列問題。

隨著人們對牙周病越來越重視，牙周翻瓣術(shù)被人們所接受。其最大優(yōu)點(diǎn)是暴露病變區(qū)的根面和牙槽骨，提供清創(chuàng)入路和可視性，在刮除病變組織和菌斑牙石后，進(jìn)行骨面和根面的修整，去除病變的肉芽組織，為創(chuàng)面愈合提供有力條件，將牙齦瓣復(fù)位在合適的位置上并縫合，達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的，所以，即可消除病變，又能在術(shù)后保留良好的牙齦外形，不會造成大量的牙齦退縮和根面暴露，其臨床意義在于術(shù)后患者既保全了患牙，有良好的功能及外觀，使患者免受精神創(chuàng)傷[11]。

牙齦瘤的治療原則就是去除刺激因素和病變組織[12]，如牙菌斑、齦上牙石、齦下牙石、不良修復(fù)體，手術(shù)切除牙齦瘤，切除應(yīng)達(dá)骨面（包括骨膜），鑿去瘤體相應(yīng)處的少量牙槽骨，并刮除病變處的牙周膜，以免復(fù)發(fā)。在手術(shù)前必須做牙周基礎(chǔ)治療，減少刺激因素和炎性反應(yīng)，可起到一定的治療和預(yù)防齦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的作用[13]。如果患者沒有經(jīng)過全面的牙周基礎(chǔ)治療，牙周組織的炎癥尚未消除，手術(shù)時(shí)無法進(jìn)行準(zhǔn)確的軟組織處理，此時(shí)不能貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，否則術(shù)后易引起牙齦大量退縮，造成壓根暴露，相應(yīng)引起牙槽骨骨質(zhì)的吸收，所以要先進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，控制炎癥和菌斑后，再進(jìn)行手術(shù)治療。牙齦瘤切除后，小的創(chuàng)面可由牙齦瓣拉攏覆蓋，大的創(chuàng)面放置碘仿糊劑，碘仿遇到醇、醚、脂肪和某些細(xì)菌的產(chǎn)物時(shí)，緩慢分解產(chǎn)生游離碘，從而產(chǎn)生殺菌作用，并使細(xì)菌產(chǎn)物氧化；創(chuàng)面的滲出物中有大量脂肪類物質(zhì)，可促使釋放出游離碘，故碘仿對創(chuàng)口為良好的消毒劑和除臭劑，消毒作用持久，而且碘仿對組織無刺激作用，能減少創(chuàng)面的滲出，并促進(jìn)其吸收，使創(chuàng)面干燥，促使肉芽組織生長，促進(jìn)傷口愈合[14]。2例半年內(nèi)復(fù)發(fā)病例，由于患者口腔衛(wèi)生差，未按時(shí)復(fù)診所致。因此，在牙齦瘤的治療中，不管術(shù)前還是術(shù)后，保持良好的口腔衛(wèi)生和定期檢查都是降低齦瘤復(fù)發(fā)的有效方法[15]。2例患者再次用此種手術(shù)方法切除瘤體，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，定期復(fù)診，做好牙周基礎(chǔ)治療，防止再次形成局部菌斑、牙石等局部刺激，3年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

對47例病患通過半年、1年、3年的追蹤觀察，復(fù)發(fā)率低，取得了滿意效果。因此，使用牙周翻瓣術(shù)治療牙齦瘤，效果良好，適合在臨床中應(yīng)用推廣。

本次所選的臨床牙齦瘤病例主要是牙槽骨骨質(zhì)在X線片中未發(fā)現(xiàn)吸收、牙齒的松動度未超過二度者得到滿意療效。對于患牙松動度超過二度，牙槽骨骨質(zhì)在X線片中明顯吸收的病例，采用牙周翻瓣術(shù)+瘤體切除術(shù)+牙槽骨修整術(shù)的方法切除齦瘤，保存牙體，還需要進(jìn)一步的觀察分析。

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The clinical application of periodontal flap surgery in the treatment of epulis

SANG Junli
Department of Stomatology，the People’s Hospital of Bayingolin Mongol Autonomous Prefecture in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Bayingolin841000，China

[Abstract]Objective Investigate the clinical application of periodontal flap surgery in the treatment of epulis.Methods Selected 47 epulis patients of the department of stomatology in our hospital from January 2010 to January 2012，all of them are single epulis patients，the mobility degree was less than second degree and no abnormal sclerotin found according to the X-ray results.Adopt the periodontal flap surgery to removal of the epulis and save the tooth.Results Through the observation of six months，1 year，3 years after surgeries，only 2 patients’epulis are recurrence，the rest of 47 patients did not see the recurrence，tooth vitality is normal，gomphiasis and alveolar bone absorbed are not found.Conclusion Use periodontal flap surgery to treat the epulis will obtain a better curative effect，it is worth to use in clinical application.

[Key words]Periodontal flap surgery;Epulis;，Tooth survival;Traditional methods;Initial periodontal treatment

[中圖分類號]R781.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0053-02

收稿日期：（2015-08-14）