賈 菲

（運(yùn)城市急救中心CCU，山西 運(yùn)城 044000）

瑞通立在急性心肌梗死溶栓治療中出血的護(hù)理干預(yù)

賈 菲

（運(yùn)城市急救中心CCU，山西 運(yùn)城 044000）

目的 分析瑞通立在急性心肌梗死溶栓治療中出血并發(fā)癥的護(hù)理方法和效果。方法 隨機(jī)選取50例采用瑞通立溶栓治療的急性心肌梗死患者，分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加強(qiáng)出血并發(fā)癥的護(hù)理。對(duì)比兩組患者出血發(fā)生情況及患者的滿意度。結(jié)果 干預(yù)組出血發(fā)生率為4%，對(duì)照組為32%。干預(yù)組患者滿意度為100%，對(duì)照組患者滿意度為88%，干預(yù)組護(hù)理效果更顯著（P＜0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死經(jīng)瑞通立溶栓治療時(shí)，加強(qiáng)出血并發(fā)癥的護(hù)理，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

瑞通立；急性心肌梗死；溶栓；出血；護(hù)理干預(yù)

急性心肌梗死是冠心病中最嚴(yán)重、危害最大的病癥之一。特點(diǎn)是起病急、變化快、病死率高。因此，在急性心肌梗死早期進(jìn)行靜脈溶栓是使冠狀動(dòng)脈血管再通的有效方法之一，可明顯降低急性心梗的病死率，改善生存者的心功能[1]。

瑞通立作為新一代溶栓藥，具有療效安全、有效、簡(jiǎn)便易操作的特點(diǎn)。故對(duì)患者進(jìn)行急救治療時(shí)可起到快速治療的效果。我院使用此藥三年來(lái)效果顯著，但隨之帶來(lái)的出血并發(fā)癥也屢見(jiàn)不鮮。如穿刺部位血腫、消化道出血、牙齦出血、甚至顱內(nèi)出血等，通過(guò)對(duì)此藥使用時(shí)護(hù)理的干預(yù)使出血并發(fā)癥發(fā)生率降到了最低，取得了顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2013年1月至2014年8月急性心肌梗死進(jìn)行瑞通立治療的患者共50例，其中男32例，女18例，年齡34～72歲，平均年齡53歲，梗死部位：前壁10例、前間壁6例、廣泛前壁13例、下壁14例、下壁+后壁或右室5例、高側(cè)壁2例。本組所有患者均符合中華心血管學(xué)會(huì)頒布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法

患者確診后，無(wú)溶栓禁忌癥，立即給予吸氧、止痛、心電血壓監(jiān)護(hù)及頓服阿司匹林300 mg、波立維300 mg后征得家屬同意，立即使用瑞通立18 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 mL不少于2分鐘靜脈注射，間隔30分鐘后再次給予瑞通立18 mg靜脈注射，同時(shí)給予低分子肝素鈣4000 iuQ12 h皮下注射，為防止溶栓后再出現(xiàn)冠脈痙攣，使用硝酸酯類并對(duì)癥糾正心律失常。

1.3 干預(yù)方法

將50例患者隨機(jī)分為干預(yù)組（25例）和對(duì)照組（25例），兩組患者入院后均給予急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)。包括：絕對(duì)臥床休息、吸氧、建立靜脈通路、止痛、做心電圖、查心肌酶、心理護(hù)理等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，在以下方面加以改進(jìn)。

1.3.1 溶栓前準(zhǔn)備

（1）急性心肌梗死為危重病人均需入住CCU監(jiān)護(hù)治療。（2）詳細(xì)詢問(wèn)病史，如：既往有無(wú)胃潰瘍、血尿、黑便、牙齦出血等，觀察口腔黏膜是否完整。（3）建立兩條靜脈通路。其中一條為中心靜脈便于搶救使用，另一條選擇外周，為避免反復(fù)穿刺可使用靜脈留置針。（4）抽血化驗(yàn)：血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、凝血系列等。（5）中心靜脈穿刺：根據(jù)病人情況選擇技術(shù)精準(zhǔn)的操作者，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)；盡量選擇鎖骨下靜脈或股靜脈，因一旦發(fā)生出血時(shí)，頸內(nèi)靜脈不易壓迫止血；穿刺成功后，溶栓一開(kāi)始，穿刺局部就給予包裹的冰袋0.5 kg加壓，以防溶栓時(shí)形成皮下血腫；根據(jù)血鉀測(cè)定值，行中心靜脈補(bǔ)鉀穩(wěn)定心肌細(xì)胞，防溶栓時(shí)心律失常。（6）準(zhǔn)備好急救藥品及器械，詳細(xì)閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)。（7）心理護(hù)理：急性心肌梗死患者因強(qiáng)烈的瀕死感和求生欲，常處于焦慮、恐懼的狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)做好解釋和安慰工作，以消除患者的緊張和疑慮。使其樹(shù)立信心，積極配合共同應(yīng)對(duì)手術(shù)。

1.3.2 溶栓術(shù)中配合

溶栓過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病人的心律、心率、血壓變化，及時(shí)記錄，重點(diǎn)關(guān)注再灌注心律失常的發(fā)生。溶栓后3小時(shí)內(nèi)心律失常發(fā)生率最高，且多為室性心律失常，一旦發(fā)生頻發(fā)室早、室性二聯(lián)律、短陣室速、心動(dòng)過(guò)緩等各類型心律失常時(shí)，必須及時(shí)準(zhǔn)確判斷和處理，為搶救贏得時(shí)間，必要時(shí)電復(fù)律治療。

1.3.3 溶栓后觀察及護(hù)理

（1）溶栓后出血最多見(jiàn)的是穿刺部位血腫、上消化道出、牙齦出血，顱內(nèi)出血較少見(jiàn)。（2）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血系列情況，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及患者出血情況調(diào)整抗凝藥的劑量。（3）穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理：橈動(dòng)脈穿刺完畢后應(yīng)用彈力繃帶行加壓包扎；靜脈穿刺針不使用時(shí)暫時(shí)不拔，溶栓24小時(shí)后再拔，并按壓20分鐘；皮下注射完畢后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至15～20分鐘；中心靜脈穿刺處仍使用冰袋加壓，溶栓24小時(shí)后棄去。（4）減少各種有創(chuàng)操作：能靜脈穿刺不動(dòng)脈穿刺，能外周穿刺不中心穿刺，且穿刺選擇易壓迫止血部位。（5）消化道出血的護(hù)理：盡早使用抑酸劑，飲食給予低鹽低脂易消化的溫?zé)崃髻|(zhì)或軟質(zhì)飲食，避免辛辣刺激、干硬食物，以保護(hù)胃黏膜。（6）牙齦出血的護(hù)理：溶栓術(shù)后第一天僅以清水漱口，第二天可使用軟毛牙刷進(jìn)行口腔清潔。（7）顱內(nèi)出血的護(hù)理：對(duì)患者的瞳孔及意識(shí)做好嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)異常并伴有嘔吐、頭痛或肢體、語(yǔ)言障礙時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，要即刻報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。（8）其它：如吸氧使用鼻塞以減少鼻粘膜損傷。術(shù)后血壓正常時(shí)，改為手動(dòng)測(cè)量，袖帶應(yīng)交替使用，以防局部反復(fù)加壓引起皮下淤血。保持大便通暢，使用開(kāi)塞露時(shí)將開(kāi)口端磨光。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者經(jīng)不同方式護(hù)理后出血的發(fā)生率予以比較。（2）對(duì)兩組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（此結(jié)果來(lái)自于住院患者滿意度調(diào)查表），證實(shí)護(hù)理干預(yù)的效果。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組穿刺部位血腫4例中頸部血腫1例（頸內(nèi)靜脈穿刺處），腹股溝處血腫1例（股靜脈穿刺處），橈動(dòng)脈穿刺處血腫1例，靜脈留置針拔針處血腫1例；消化道出血2例中上消化道大出血1例，黑便1例；與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于使用瑞通立進(jìn)行急性心肌梗死溶栓時(shí)，為預(yù)防出血的并發(fā)癥所采用的護(hù)理干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者瑞通立溶栓治療后出血并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較

3 討 論

靜脈溶栓和急診PCI是近年來(lái)急性心肌梗死治療的主要手段，但在基層醫(yī)院由于條件限制，無(wú)法進(jìn)行PCI手術(shù)。急性心肌梗死的治療效果與治療時(shí)機(jī)的選擇有很大的關(guān)系，早期靜脈溶栓治療可以最大限度的降低患者死亡率，而且研究表明溶栓治療開(kāi)始得越早，患者的死亡率就越低[3]。因此早期靜脈溶栓治療有取代PCI手術(shù)的趨勢(shì)。這是因?yàn)榕cPCI手術(shù)相比，靜脈溶栓治療的觀察和檢查相對(duì)簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院同樣可以開(kāi)展，而且治療費(fèi)用更低。瑞通立可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。因此急性心肌梗死病人溶栓治療血管再通的同時(shí)，出血的可能性隨之升高。有資料顯示：溶栓治療的并發(fā)癥主要是出血，輕度出血的發(fā)生率為5～30%，重度出血的發(fā)生率為1～2%，因此，為了使溶栓的同時(shí)降低出血的危險(xiǎn)性，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)提高警惕，積極預(yù)防出血并發(fā)癥。在溶栓過(guò)程中，護(hù)理人員除了配合醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)治療檢測(cè)外，要重視對(duì)凝血功能的觀察。通過(guò)完善溶栓前的準(zhǔn)備，溶栓術(shù)中的配合以及溶栓術(shù)后的觀察與護(hù)理方法的干預(yù)，使溶栓治療能順利完成，出現(xiàn)出血并發(fā)癥的可能降到最低。結(jié)果使患者受益，滿意度提高。

[1] 黃蘇寧.rt-PA治療急性心肌梗死45例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(8):120-121.

[2] 周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002,8:215.

[3] 鄧志華,袁 勇,馮 力,等.靜脈溶栓及急診PCI術(shù)治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對(duì)比分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(3):212-213.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.31.123.02