姚海燕（靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室，江蘇靖江，214500）

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淺談如何加強病歷檔案質量控制管理

姚海燕
（靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室，江蘇靖江，214500）

病歷檔案的質量既反映了一所醫(yī)院的基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療水平的高低，也反映了臨床醫(yī)生醫(yī)療業(yè)務水平和業(yè)務素質的高低。醫(yī)療質量是醫(yī)療服務的效果，是醫(yī)院各環(huán)節(jié)質量的綜合反映，提高醫(yī)療質量是醫(yī)院各項管理工作的出發(fā)點，也是最終目的。病歷檔案質量的管理是全面醫(yī)療質量管理的基礎，對于醫(yī)院的管理及發(fā)展具有十分重要的意義。

一、病歷檔案的內容和作用

所謂病歷檔案，又稱為病歷、病案等，它是醫(yī)務工作者對病患進行檢查、診斷和治療的文字或電子記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷兩類，將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊住院病歷處理。由于病歷檔案全面地反映了病人住院期間的就診情況，因此它能為解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故鑒定等提供最為直接的依據，也是提高醫(yī)院醫(yī)療水平和護理水平、進行醫(yī)學研究和臨床科研的重要資料。

二、病歷檔案的特點

1.病歷檔案具有完整性的特點。病人的住院病歷主要是指病人在醫(yī)院治療期間，由主治醫(yī)師、護理護士，以及其他相關醫(yī)務人員共同記錄、收集、整理完成的對病人治療全過程的綜合性資料。病人的病歷包含有很多項目，主要有護理記錄、病理情況、麻醉記錄、手術同意書、死亡記錄、醫(yī)囑單、體溫單及病程等。記錄時要確保記錄的完整性，例如：記錄的病程必須要具備死亡病例討論、上級醫(yī)師查房、疑難病例討論和搶救記錄等。因此，病歷檔案具有完整性的特點。

2.病歷檔案具有獨特性的特點。病歷檔案的獨特性主要體現(xiàn)在，一份病歷檔案是針對某一個特定病人在治療過程中形成的以文字、數(shù)據和圖像資料為主要內容的檔案材料。它是病人在患病住院之后，醫(yī)務人員對其進行病情診斷、治療護理的完整記錄。醫(yī)務人員應該直接對病歷檔案負責，因為它是由不同的護理人員、治療人員和參與診斷人員共同記錄形成的，所以除了醫(yī)務工作者之外的任何單位及個人都不能作為病歷檔案的責任者。

3.病歷檔案具有速增性的特點。由于醫(yī)院需要對每一位病人登記備案，因此病歷檔案的形成速度很快，數(shù)量也非常龐大。每一位病人的病歷檔案都有一個獨立的編碼，設置為獨立的立卷單位。根據病歷檔案管理規(guī)范要求，住院病歷檔案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年，超過30年的病歷檔案在處理之前要上報病歷檔案管理委員會，由管理委員會鑒定之后統(tǒng)一決定處理方案，如果病歷檔案對醫(yī)學研究具有重要價值，則應該永久保存。因此，病歷檔案具有速增性的特點。

4.病歷檔案具有利用頻繁的特點。由于病歷檔案特殊的服務對象，每一份檔案在病人就診時都要使用到，尤其是對于一些慢性疾病或者很難一次性治愈的疾病患者，其病歷檔案會隨著患者入院次數(shù)的增加而增加其使用頻率，此外在各種醫(yī)療教研活動中也常常會查閱和利用病歷檔案。

三、病歷檔案質量存在的具體問題及原因

病歷檔案的作用和特性對病歷檔案的質量提出了很高的要求，因此，加強病歷檔案質量控制管理至關重要。筆者從事醫(yī)院病歷檔案管理工作多年，筆者發(fā)現(xiàn)，過去由于種種原因，我院病歷檔案質量存在一些問題，歸納起來主要有：①首頁中過敏藥物欄有缺項，家屬聯(lián)系方式缺失等；②三級醫(yī)師查房記錄流于形式；③病程錄中存在嚴重拷貝復制和錯誤，前后矛盾；④病情變化、更改醫(yī)囑或異常檢驗結果等在病程錄中無記錄、無分析處理；⑤病程錄中用詞不規(guī)范，且存在錯別字及病句；⑥會診意見缺項；⑦三、四級手術缺術前討論；⑧植入物缺同意書和條形碼；⑨醫(yī)患溝通中替代方案太簡單，未詳細交代可選方案的利弊，缺術后及出院醫(yī)患溝通記錄；⑩上級醫(yī)師電子簽名未及時審簽，無手工簽名。上述問題表明在病歷檔案形成前的病歷書寫、管理上存在一些漏洞，主要原因是：某些醫(yī)師在病歷書寫過程中粗心大意、責任心不強；上級醫(yī)師在病歷書寫管理中未能有效體現(xiàn)出其監(jiān)督指導的作用，例如部分科室主任未能及時發(fā)現(xiàn)有些工作時間不長的醫(yī)生病歷書寫中重點不突出、概念混淆等問題，更不用說予以糾正指導。由于病歷檔案質量不符合要求，給醫(yī)院的管理和檔案的利用帶來諸多不便。

工作人員正在整理病歷檔案

四、加強病歷檔案質量控制管理的具體做法

針對以上問題，從2013年3月1日起，我院根據國家衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及《住院病案（終末）書寫質量檢查表》，從加強病歷書寫質量入手，全面實施病歷檔案質量控制管理，具體做法如下：①針對病歷檔案首頁缺項問題，采取首診醫(yī)生及管床護士負責制，憑身份證及社?？ㄟM院，保證病人信息的完整性；②加強學習教育，提高醫(yī)務人員的自主意識，積極主動改善醫(yī)學診療記錄；③通過在不同科室間開展病歷書寫知識競賽，短期強化病歷書寫規(guī)范；④增強質控醫(yī)師職能，采取物質獎勵、通報表揚及批評等方法增加醫(yī)師對病歷書寫的重視程度；⑤部分科室采取嚴格的臨床路徑控制，從入院起實施規(guī)范化流程。

五、加強病歷檔案質量控制管理取得的成效

為了能更直觀地說明問題，筆者選取2012年3月—2013年3月加強質控前及2013年4月—2015年4月加強質控后的內科住院病歷檔案進行了對比分析。具體方法是：選取我院2012年3月—2013年3月加強質控前內科住院病歷檔案1870份、2013年4月—2015年4月加強質控后內科住院病歷檔案1731份，將加強質控管理前的住院病歷設為對照組，將加強質控管理后的住院病歷設為實驗組，從對照組和實驗組各隨機選擇200份病歷，根據《病歷書寫基本規(guī)范》及《住院病案（終末）書寫質量檢查表》，將每份病歷評為甲、乙、丙三個等級，比較兩組病歷檔案各等級比率，詳見表。

加強病歷檔案質量控制管理前后病歷統(tǒng)計結果

對比干預前后病歷檔案各等級比率，在加強質控管理前病歷統(tǒng)計結果為甲等144份、乙等46份、丙級10份，甲等率72%；在加強病歷檔案質量控制管理后實驗組病歷甲等為186份、乙等14份、丙級0份，甲等率為93%。

由此可見，通過加強病歷檔案質量控制管理，我院病歷書寫質量有明顯改善，病歷檔案質量顯著提高。病歷檔案在我院的醫(yī)療改革管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療統(tǒng)計管理，以及疾病預防、醫(yī)療事故處理等工作中越來越發(fā)揮著不可替代的重要作用。