陳秀鴻

骨科護(hù)理臨床路徑在治療踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用研究

陳秀鴻

目的 探討臨床路徑在治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的效果。方法 將80例踝關(guān)節(jié)骨折患者，并且需要踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各40例。干預(yù)組和對(duì)照組分別進(jìn)行臨床路徑護(hù)理和普通路徑護(hù)理。然后比較2組實(shí)際臨床療效結(jié)果，結(jié)果內(nèi)容主要包括：住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者的焦慮程度、醫(yī)院治療護(hù)理的滿意度已經(jīng)對(duì)疾病的認(rèn)知水平。結(jié)果 干預(yù)組患者住院天數(shù)（18.14±2.15）d和住院費(fèi)用（10068.59±3961.36）元明顯比對(duì)照組低［（23.87±1.65）d、（16968.21±9638.23）元］，干預(yù)組患者患者的焦慮評(píng)分（10.32±0.30）分，低于對(duì)照組的（21.02±0.36）分，并且護(hù)理滿意度（92.36±4.90）分和對(duì)疾病的認(rèn)知水平（12.96±0.25）分高于對(duì)照組［（89.12±4.65）分、（6.39±0.23）分］，臨床療效95.00%明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)普通的護(hù)理模式對(duì)比發(fā)現(xiàn)，新型的臨床護(hù)理確實(shí)可以讓踝關(guān)節(jié)骨折患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，降低減少住院天數(shù)費(fèi)用、整體也降低了患者焦慮程度，治療護(hù)理滿意度也有提升，從而有利于改善骨折預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

踝關(guān)節(jié)骨折；臨床護(hù)理路徑；骨科護(hù)理；應(yīng)用評(píng)價(jià)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、人口老齡化，導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求的持續(xù)增加,同時(shí)治療費(fèi)用也在不斷增加,這成為所有人面對(duì)的一個(gè)共同問題。如何尋找一種方法讓其改進(jìn)醫(yī)療的整體質(zhì)量、提高整體醫(yī)療效率, 并且最大程度上去控制醫(yī)療成本、降低人民的整體醫(yī)療費(fèi)用,這已成為所有從事醫(yī)療行業(yè)的人的共同目標(biāo)。臨床路徑（clinical path）就是在這種背景下產(chǎn)生，它有別與傳統(tǒng)護(hù)理模式，它是一種運(yùn)用科學(xué)去進(jìn)行管理的新型照顧模式，它是一種被專業(yè)人員提前規(guī)劃好的照顧性計(jì)劃，它具有有序性和時(shí)間性。是近代醫(yī)學(xué)史上比較大的變革之一[1]。由美國(guó)在20世紀(jì)80年代提出，這種特殊性照顧計(jì)劃是針對(duì)特定群體的，從這些患者入院指導(dǎo)開始到入院診斷到住院中所有的檢查步驟、治療方法、用藥習(xí)慣、護(hù)理模式、飲食規(guī)律、活動(dòng)和生活規(guī)律、甚至包括出院計(jì)劃等等，把這些制定成一個(gè)合理的健康的流程。這些流程標(biāo)準(zhǔn)化后，可以循環(huán)利用，這使得醫(yī)學(xué)治療、醫(yī)學(xué)護(hù)理的質(zhì)量效率普遍提高，所有的資源最大化重復(fù)使用，并且患者的住院時(shí)間由于高效護(hù)理會(huì)減少，護(hù)理的質(zhì)量也會(huì)得到提高[2]。本文對(duì)采取內(nèi)固定手術(shù)治療的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者的資料進(jìn)行詳細(xì)分析，具體的分析內(nèi)容如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇泉州市中醫(yī)院2014年6月～2015年6月收治的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者，年齡30～75歲，并且入院時(shí)候第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折，患者均需要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：必須排除重大臟器疾?。ㄐ摹⒏?、肺、腎、腦）以及各種血液型免疫系統(tǒng)方面的疾病，排除懷孕以及哺乳期的患者、排除血壓和血糖方面的慢性患者。所有的患者分為2組，干預(yù)組和對(duì)照組分別進(jìn)行臨床路徑護(hù)理和普通路徑護(hù)理，2組患者身高、年齡、骨折時(shí)間、骨折程度、患病的具體部位等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)方面意義。

1.2 具體方法

1.2.1 針對(duì)患者制定具體臨床護(hù)理路徑 醫(yī)護(hù)人員在患者入院后，和患者具體交流后，要牢牢掌握每一例患者的骨折處特點(diǎn)，每一例患者的具體需求和要求，考察這些患者對(duì)自身疾病的了解程度，并且實(shí)際根據(jù)每例患者本身出一套詳細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)、可行的臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，確保護(hù)理路徑安全、科學(xué)、可行、高效[3]。

1.2.2 針對(duì)患者制定入院時(shí)路徑 患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其進(jìn)行正確進(jìn)行入院指導(dǎo)和引導(dǎo)，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境和各項(xiàng)制度、給患者安排健康的飲食和作息、介紹患者對(duì)應(yīng)的主治醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)教導(dǎo)患者們一些治療時(shí)候需要輔助使用的醫(yī)療器械。在病房?jī)?nèi)要讓患者舒服體位去作息，針對(duì)那些石膏固定住并且要臥床的患者尤其注意這一點(diǎn)。時(shí)刻關(guān)注患者的體位使其能獲得最佳的治療休息模式。這些具體工作都會(huì)使患者了解其自己的病理特點(diǎn)，所需要進(jìn)行的具體檢查內(nèi)容和注意事項(xiàng)。如果醫(yī)護(hù)人員介紹過程中未及全面或者患者自己理解有偏差，這些都可通過臨床路徑護(hù)理去彌補(bǔ)。

1.2.3 針對(duì)患者制定術(shù)前路徑 所有患者應(yīng)該在手術(shù)之前，手術(shù)次天的清晨進(jìn)行臨床護(hù)理。帶領(lǐng)患者進(jìn)行各種身體輔助的檢查，并且整理和總結(jié)這些輔助檢查，為了讓患者保持一個(gè)良好的心態(tài)，必要時(shí)候要進(jìn)行合理的科學(xué)醫(yī)療知識(shí)普及。讓患者信任和配合醫(yī)護(hù)人員，讓患者充滿信心的去進(jìn)行手術(shù)治療，從而順利完成手術(shù)。

1.2.4 針對(duì)患者制定術(shù)后路徑 患者手術(shù)后，按照之前制定的臨床路徑，妥善安放患者體位，觀察患者手術(shù)處傷口、局部的血液循環(huán)，對(duì)于危重年紀(jì)稍大患者，監(jiān)控其血壓心跳，幫助患者及時(shí)解除病痛，運(yùn)用恰當(dāng)護(hù)理模式幫助其功能逐漸恢復(fù)，使得手術(shù)能夠得到預(yù)期所要的結(jié)果。

1.2.5 針對(duì)腳踝骨折的具體方法 2組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，分別進(jìn)行護(hù)理和記錄，干預(yù)組患者在入院當(dāng)天貼上“臨床路徑”標(biāo)記，為了和普通對(duì)照組對(duì)比，干預(yù)組護(hù)理人員由專業(yè)的經(jīng)過培訓(xùn)的臨床路徑護(hù)士去操作。護(hù)士按照之前制定的臨床路徑，向患者介紹具體的護(hù)理路徑，詳細(xì)說明在護(hù)理過程中可能遇到的各種問題，使得患者在特殊情況下能夠互相理解并積極配合，同時(shí)按照表1中的內(nèi)容去作護(hù)理和介紹（見表1），還需按照表中的具體內(nèi)容去觀察患者的病情變化，嚴(yán)格監(jiān)督每一個(gè)患者每天所要做的具體檢查項(xiàng)、護(hù)理項(xiàng)、檢測(cè)項(xiàng)同時(shí)監(jiān)督患者的飲食。所有的監(jiān)督和檢測(cè)結(jié)果必須嚴(yán)格記錄在計(jì)劃中，每天主管醫(yī)師應(yīng)該對(duì)臨床路徑護(hù)理人員進(jìn)行隨時(shí)檢查監(jiān)督。臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情有特殊變化時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間提出，并配合醫(yī)師找到具體解決問題的方案，使特殊情況能回歸到正常渠道上[4]。另外組長(zhǎng)通過和患者溝通了解患者的疾病以便可針對(duì)性開展知識(shí)健康教育，對(duì)不足的地方加強(qiáng)改進(jìn)，通過大家一起討論的情況和結(jié)合患者疾病實(shí)際情況，通知主管醫(yī)師，及時(shí)修訂臨床護(hù)理路徑表，從而達(dá)到加強(qiáng)護(hù)理效果。在出院1天進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知出院后應(yīng)該以康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主，保持營(yíng)養(yǎng)的飲食，注意復(fù)查時(shí)間，并向患者發(fā)放臨床護(hù)理表，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。專門指定主管護(hù)士在患者出院后1個(gè)月左右進(jìn)行電話隨訪及健康教育，后續(xù)跟進(jìn)患者康復(fù)功能情況及隨診時(shí)間，做好記錄以備討論，以便供給后續(xù)使用[5]。對(duì)于對(duì)照組按照骨科常規(guī)護(hù)理方法，同樣的需要監(jiān)督每個(gè)患者每次所完成的飲食、檢查、護(hù)理、監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，做好具體、細(xì)致的骨科臨床護(hù)理工作，在出院1天進(jìn)行出院指導(dǎo)，1個(gè)月過后調(diào)查對(duì)照照患者的各種情況用于對(duì)比對(duì)照，認(rèn)真總結(jié)匯報(bào)。

表1 臨床護(hù)理路徑表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照評(píng)定的具體標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床的具體表現(xiàn)和X線攝片評(píng)定[5]。踝骨骨折后恢復(fù)達(dá)到的水平分為：優(yōu)、良、一般、差。優(yōu)：功能正常，無腫痛畸形，踝穴正常；X線示骨折愈合；良：功能基本正常，輕度酸痛，行走無疼痛，踝穴正常，X線示骨折正常愈合；一般：功能明顯比較差，行走時(shí)疼痛但可忍受，X線示骨折愈合；差：功能受限，持續(xù)腫脹，呈跛行且疼痛不可忍受，X線示骨折畸形愈合。

1.3.2 對(duì)疾病的認(rèn)知水平 采用自行設(shè)計(jì)的問卷（共30題，每題1分，計(jì)30分）在患者出院前進(jìn)行書面測(cè)試，分?jǐn)?shù)越高說明患者認(rèn)知水平越高。

1.3.3 患者焦慮程度 采用漢密爾頓焦慮量表在患者出院前進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分＜7分為無焦慮，7～13分為輕度焦慮，14～20分為中度焦慮，＞20分為重度焦慮[6]。

1.3.4 對(duì)護(hù)理工作滿意度 采用本院自制的“患者對(duì)護(hù)士的滿意度問卷調(diào)查表”，分值為100分，由責(zé)任護(hù)士在2組患者出院前進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 干預(yù)組和對(duì)照組均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～2年。干預(yù)組優(yōu)良率95.00%（38/40）明顯高于對(duì)照組的80.00%（32/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11,P＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較（n）

2.2 2組患者的滿意度、焦慮、認(rèn)知水平比較 干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度高于對(duì)照組，焦慮程度低于對(duì)照組，認(rèn)知水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者的滿意度、焦慮、認(rèn)知水平比較（x±s）

2.3 2組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 干預(yù)組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（x±s）

3 討論

踝關(guān)節(jié)組成是由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體三部分結(jié)構(gòu)構(gòu)成。日常生活中踝關(guān)節(jié)骨折確實(shí)是較易發(fā)生的，因?yàn)樗惺茌^大的負(fù)荷，屬于身體的負(fù)重關(guān)節(jié)，所受的壓力在關(guān)節(jié)上是比較大的負(fù)載并且是均勻分布在腳踝。骨折多數(shù)原因是由于暴力，一旦骨折后恢復(fù)不理想，患者行走就會(huì)受到影響，所以骨折后的恢復(fù)尤其重要。踝關(guān)節(jié)骨折是骨科中的特別常見的基本,發(fā)病率逐年增高,大概占全身骨折總數(shù)的3.92%。

經(jīng)分析，臨床護(hù)理確實(shí)比普通護(hù)理效果更佳，它規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，它讓護(hù)理人員有制度可以遵循，護(hù)理人員不再是只遵照醫(yī)囑，而是綜合比較有規(guī)劃進(jìn)行護(hù)理。臨床路徑護(hù)理護(hù)士不間斷觀察患者病情變化，從而有效監(jiān)測(cè)整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程，這樣使得對(duì)患者的要求更加清楚和更加有針對(duì)性，避免忙亂中出現(xiàn)差錯(cuò)[8]。表格制的處理方式也使得整個(gè)護(hù)理流程更加的完整和清晰，不僅僅是護(hù)士本人，患者自己也更加清楚，更加積極的配合治療和功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。臨床護(hù)理路徑使得患者自身對(duì)自己的手術(shù)前后應(yīng)該注意的事項(xiàng)，應(yīng)該做的檢查，應(yīng)該配合的功能恢復(fù)都做到心中有數(shù)，而且也明白在什么樣的時(shí)候能夠享受到什么樣的護(hù)理服務(wù)[9]?；颊咦陨碇鲃?dòng)加入到自身疾病治療和護(hù)理方案中，這樣對(duì)患者的康復(fù)是大大有利的。這種護(hù)理方式，溝通起來更加輕松，除了病情的溝通，還有疾病知識(shí)的講解，從而提高了患者的認(rèn)知水平和對(duì)這些特殊護(hù)理的滿意度[10]。

新型的護(hù)理模式使得患者住院時(shí)間和費(fèi)用都降低了，對(duì)病情深入的了解和跟蹤使得患者焦慮程度也下降了，在護(hù)理的過程中記錄明確也使得交班過程中交接順利，邏輯清楚的臨床護(hù)理路徑規(guī)范文檔也使得護(hù)理人員可以及時(shí)回答患者的基本病情中遇到的問題，這樣可以使得焦慮情緒下降，對(duì)患者各項(xiàng)檢查和治療安排妥當(dāng)，這樣可以高效提高患者的治療和檢測(cè)時(shí)間[11]。臨床路徑護(hù)理有利于提高患者對(duì)護(hù)理滿意度的提升，同時(shí)規(guī)范了護(hù)士行為，合理的利用了醫(yī)療資源，從而緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。普通護(hù)理人員的人手不夠護(hù)理繁瑣或者遇到各種復(fù)雜的護(hù)理時(shí)，容易繁忙和慌亂從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，但臨床護(hù)理路徑因?yàn)槠渥o(hù)理工作的重復(fù)性強(qiáng)高效性強(qiáng)，而且患者自身對(duì)自己的疾病也了解和認(rèn)知，從而提高了護(hù)理效率[12]。新型的臨床路徑模式護(hù)理路徑，大大降低醫(yī)療糾紛事故發(fā)生率，從而避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生[13]。

總之，與傳統(tǒng)普通護(hù)理模式相比，新型的臨床護(hù)理路徑優(yōu)勢(shì)更加明顯，它的優(yōu)點(diǎn)也顯而易見，不僅提高了患者認(rèn)知水平和護(hù)理滿意度，同時(shí)減少患者住院天數(shù)，減少患者住院費(fèi)用，降低患者的焦慮程度，更重要的是這種護(hù)理的預(yù)后對(duì)患者以后的功能恢復(fù)更加有效，使得踝關(guān)節(jié)骨折患者得到很好的術(shù)后預(yù)后。這說明臨床護(hù)理路徑的確是一種新型、有效、合理、可行的護(hù)理方式，可提高整體醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理工作的效率，是值得臨床推廣與應(yīng)用的。

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Objective To explore the effects of clinical pathway nursing in patients with the fraction of ankle. Methods According to admission time,We divided the 80 patients with the fraction of ankle into the intervention group and the control group.The patients can be divided into intervention group and control group.Intervention group patients give clinical nursing path, the control group given conventional nursing care of patients. Clinical efficacy, average hospitalization days, the hospital costs, the degree of anxiety, the nursing job satisfaction, knowledge of the disease were compared between the two groups of patients. Results The average day was (18.14±2.15) d and cost for hospitalization was (10 068.59±3 961.36) yuan in the intervention group, which were significantly lower than those in the control group（23.87±1.65）d, （16 968.21±9 638.23） yuan. The anxiety score of the intervention group was (10.32±0.30) score, which was lower than that of the control group (21.02±0.36) score. The satisfaction to nursing and knowledge of the disease in the intervention group was (92.36±4.90) score, （12.96±0.25） score, which was significantly higher than that in the control group (89.12±4.65) score, （6.39±0.23） score, clinical efficacy was 95.00% in the intervention group, which was significantly better than the control group 80.00% (P<0.05) . Conclusion The orthopedic nursing clinical pathway is applied to the treatment of ankle fractures patients can improve the cognitive level of patients to disease, reduce patient anxiety levels, reduce hospitalization days and hospitalization costs, improve patients satisfaction of nursing work, worthy of clinical popularization and application.

Anklebone fracture; Clinical pathway nursing; The orthopedic care; Application evaluation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.095

福建 362000 泉州市中醫(yī)院骨科 （陳秀鴻）