丁舫

神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染常見問題處理

丁舫

目的 研究神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的常見問題以及處理措施。方法 將16例接受顱內(nèi)開顱手術(shù)并出現(xiàn)感染的患者作為研究對象。結(jié)果 經(jīng)過單因素條件回歸分析后，得到的結(jié)果為：患者手術(shù)的時間較長、在術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液的泄漏、手術(shù)中出現(xiàn)開放性乳突氣房、使用人工硬膜以及吸收性明膠海綿的適應(yīng)、腦室外引流等都是顱內(nèi)感染問題出現(xiàn)的主要原因。多因素條件回歸分析得知：術(shù)中實施開放乳突氣房、人工硬膜的使用以及術(shù)后腦脊液的泄漏現(xiàn)象是造成并發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立性危險因素；16例患者在實施綜合治療后結(jié)果為14例治愈，顯效1例，1例無效。結(jié)論 在神經(jīng)外科手術(shù)中實施顱內(nèi)手術(shù)除非在不得已的情況下，避免實施乳突打開、人工硬膜的使用；同時要對手術(shù)的切口加強(qiáng)管理，降低腦脊液的泄漏，以上措施是防止顱內(nèi)感染出現(xiàn)的關(guān)鍵性措施。在出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，要及時采取綜合性的治療措施。

神經(jīng)外科手術(shù)；顱內(nèi)感染；常見問題；處理對策

顱內(nèi)環(huán)境在供血豐富、堅硬顱骨以及血腦屏障的保護(hù)下和機(jī)體的其他組織對比，并不容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染發(fā)生率一般在1%～7%[1-2]。近些年來，隨著手術(shù)環(huán)境的改善、消毒技術(shù)的提升、抗生素的有效利用，有效降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生率，但是顱內(nèi)感染仍舊是神經(jīng)外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)感染，由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)自身的特點，在臨床上并不存在特別的治療方法，因而治療較為困難，導(dǎo)致了較高的死亡以及殘疾率。本次研究將16例接受顱內(nèi)開顱手術(shù)并出現(xiàn)感染的患者作為研究對象,對出現(xiàn)感染的原因進(jìn)行分析，并提出應(yīng)對感染的主要措施，總結(jié)護(hù)理的最終效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市第八人民醫(yī)院2014年6月～2015年6月接收和治療的16例接受顱內(nèi)開顱手術(shù)并出現(xiàn)感染的患者作為研究對象。其中男10例，女6例，年齡18～73歲，平均年齡（39.6±2.5）歲，其中小于30歲3例，30～50歲12例，大于50歲1例。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者在手術(shù)后的具體表現(xiàn)和特征，詢問其是否出現(xiàn)莫名的頭疼、頭部發(fā)熱和頸項強(qiáng)直等問題[3]，在CSF檢查中，詳細(xì)檢查患者的以下指標(biāo)：白細(xì)胞的數(shù)量是否高于0.01×109/L；多核白細(xì)胞在總體細(xì)胞數(shù)量中是否占到了一半以上；外周血液白細(xì)胞是否高于10.0×109/L。對細(xì)胞的培養(yǎng)過程中，是否出現(xiàn)了陽性結(jié)果進(jìn)行檢查，糖定量是否出現(xiàn)低于2.25 mmol/L情況，蛋白定量是否存在高于0.45 g/L的現(xiàn)象。

1.3 治療方法 患者被確診為顱內(nèi)感染后，需要即刻送去實施腦脊液培養(yǎng)并實施藥物敏感試驗。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果尚未得到前，依據(jù)美國感染性疾病協(xié)會所推出的治療方案實施治療，采用可以實現(xiàn)透過血腦屏障的抗生素治療，抗生素藥劑的主要成分為：100 mL的0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合4 g頭孢曲松鈉，1次/d，250 mL的0.9%氯化鈉注射液在其中加入2 g萬古霉素，2次/d，實施靜脈滴注，在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，對敏感性的抗生素進(jìn)行更換。并同時給予腰大池置管引流和鞘內(nèi)抗生素等實現(xiàn)對癥治療。術(shù)后將患者搬運(yùn)到病床上，注意動作要輕柔，重點保護(hù)患者的頭部；對患者的引流管和輸液管路進(jìn)行良好的保護(hù)；密切測量患者的血壓、脈搏、固定管路和引流袋等；嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，主動向醫(yī)生了解關(guān)于觀察的特殊癥狀和注意事項等?；颊咴谑中g(shù)中為全麻，因此要保證患者的體位為去枕平臥4～6 h，頭部偏向一側(cè)，避免出現(xiàn)嘔吐造成窒息；每小時為患者測量1次血壓、呼吸和脈搏，密切觀察患者的傷口有無滲血和滲液現(xiàn)象，保持引流管的通常，按照醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)輸液低速。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：感染癥狀全部消失，每1項檢查指標(biāo)恢復(fù)到正常；顯效：患者感染情況好轉(zhuǎn)，但每項指標(biāo)的檢查沒有達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；無效：感染癥狀不存在任何變化，且患者的病情加重惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 依據(jù)各個變量的賦值對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行建立。采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，并對相關(guān)變量實施單因素的Logistic實施回歸性分析，隨后在根據(jù)單因素的分析結(jié)果，選擇可能性的具有意義的變量實施Logistic實施多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析 在對本次研究中的所有患者實施藥物治療中，沒有發(fā)生過敏情況，所有患者均接受了臨床治療，其中，14例患者得到治愈，治愈率為87.5%，顯效1例，無效1例。見表1。

表1 治療效果分析（n）

2.2 單因素Logistic回歸分析 在單因素回歸分析后，腦室外引流、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中明膠海綿、人工硬膜的使用、術(shù)中乳突氣房開放、術(shù)后腦脊液泄漏和生物膠等七種因素是造成顱內(nèi)感染的主要危險因素。見表2。

表2 顱內(nèi)手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染的單因素分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析即興篩選后，實現(xiàn)顱內(nèi)感染影響因素的Logistic回歸模型分析，隨后實施逐步篩選。結(jié)果得知，手術(shù)中乳突氣房的開放、人工硬膜的使用以及術(shù)后腦脊液的泄漏是并發(fā)出現(xiàn)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。

3 討論

3.1 發(fā)生顱內(nèi)感染的原因分析 我國的相關(guān)報道中指出，在顱腦手術(shù)后造成其感染的因素有十多種[4-5]。尤其是在顱窩手術(shù)中。相關(guān)原則認(rèn)為其存在較高的感染率主要是因為特殊的解剖結(jié)構(gòu)造成的，后顱窩的手術(shù)中對枕骨的磷部進(jìn)行了切除，肌層以及硬膜之間十分容易形成腔隙，造成腦脊液的存留，并且由于枕大池的出現(xiàn)，十分容易產(chǎn)生腦脊液泄漏現(xiàn)象，進(jìn)而成為顱內(nèi)感染的潛在性危險。本次研究中對幾種較為常見的引起顱內(nèi)感染的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中乳突的氣房開放、手術(shù)中應(yīng)用人工硬膜還有手術(shù)后的腦脊液泄漏是造成并發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立性危險因素。手術(shù)中乳突氣房的開放，即便已經(jīng)實施了積極、恰當(dāng)?shù)奶幚?，但手術(shù)從清潔轉(zhuǎn)為污染，對感染的幾率進(jìn)行了提升。術(shù)后腦脊液出現(xiàn)泄漏，不管是切口的泄漏還是引流管的泄漏，造成了顱內(nèi)和顱外的溝通，引起病原的逆行進(jìn)入，造成了顱內(nèi)感染的發(fā)生，在腦部搏動傷口外部，腦脊液會在顱內(nèi)形成倒吸，泄漏時間更加長，感染幾率也越高。本次研究中的1例死亡患者，為器官切開患者，同時存在肺部感染和腦脊液的泄漏。經(jīng)過痰培養(yǎng)，結(jié)果為銅綠單細(xì)胞桿菌和腦脊液的培養(yǎng)結(jié)果保持一致，為腦脊液泄漏途徑感染。

在朱青峰等人的研究中得知，手術(shù)中對對人工硬膜進(jìn)行使用，同樣是造成顱內(nèi)感染的獨(dú)立性危險因素，該因素的出現(xiàn)可能是由于人工硬膜本身對機(jī)體來講是一種異物，在人體中放置十分容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并且細(xì)菌一旦粘附在生物膜上，抗生素就很難再對其產(chǎn)生作用[6-7]。在相關(guān)報道中指出1例后顱窩手術(shù)置入人工硬膜后，患者并發(fā)顱內(nèi)感染，在多次對抗生素進(jìn)行調(diào)整但仍舊反復(fù)發(fā)作，最后通過再次手術(shù)將人工硬膜取出后，感染才實現(xiàn)了有效控制[8]。本次研究中有5例患者在手術(shù)中使用了人工硬膜，但是在腰大池以及敏感抗生素治療后均得到了有效控制。

3.2 預(yù)防和治療 由于手術(shù)中的感染因素較多，因此在手術(shù)中要充分保證手術(shù)處于無菌環(huán)境，最大程度避免乳突氣房的打開，實現(xiàn)局部腦脊液泄漏現(xiàn)象的減少，實施和強(qiáng)化引流管的無菌管理，盡量減少腦室置引流管的時間，盡量不使用人工硬膜，必要情況下可以以患者自身的筋膜進(jìn)行替代。在出現(xiàn)感染后，及時采取治療措施，實施腰椎置留管的引流，降低顱壓，實現(xiàn)對炎性腦脊液的及時引流，排除顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素以及炎性介質(zhì)；采取持續(xù)性的引流，減少由于蛛網(wǎng)膜的粘連引起的感染，減少交通性腦積水的出現(xiàn)；實施腰大池引流，減少切口處的腦脊液泄漏，保證切口處于干燥狀態(tài)，有效促進(jìn)傷口的愈合。

綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)中實施顱內(nèi)手術(shù)除非在不得已的情況下，避免實施乳突打開、人工硬膜的使用；同時要對手術(shù)的切口加強(qiáng)管理，降低腦脊液的泄漏，以上措施是防止顱內(nèi)感染出現(xiàn)的關(guān)鍵性措施。在出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，要及時采取綜合性的治療措施。

[1] 宗緒毅,崔勇.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染常見問題處理[J].中國醫(yī)刊,2011,46（10）:86-88.

[2] 陳沖.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染17例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015（18）:3725，3727.

[3] 趙新亮,申長虹,甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,12(3):277-280.

[4] 李瑞龍,郝解賀.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,42(6):510-513.

[5] 徐波,李維平.美羅培南治療神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染病例分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(1):62-63.

[6] 朱青峰,陳海龍,王國芳,等.后顱窩手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險因素分析及防治措施[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(9):23-25.

[7] 俞美定,周仁菊,朱艷.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(13):1233-1234.

[8] 徐明,史中華,陳光強(qiáng)，等.神經(jīng)外科幕上手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率及危險因素調(diào)查[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(12):1249-1252.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.051

上海 200235上海市第八人民醫(yī)院神經(jīng)外科（丁舫）