劉為 段金雨 楊志平

消化內(nèi)科老年急性腹痛患者180例診治分析

劉為 段金雨 楊志平

目的 探討消化內(nèi)科老年急性腹痛的臨床特點及病因，提高對老年急性腹痛的認識及診斷水平，減少患者的痛苦，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。方法 回顧性分析180例老年急性腹痛待查的病例資料。結(jié)果 老年患者急性腹痛的疾病最常見的為胃、十二指腸炎，其次依次為消化道潰瘍、急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結(jié)石、腸梗阻、消化道腫瘤、感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。結(jié)論 老年急性腹痛患者的病因復(fù)雜，病情急,臨床癥狀和體征不典型，消化內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點，并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統(tǒng)疾病，提供正確的診治，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

消化內(nèi)科；老年人；急性腹痛；診治分析

我國是世界上60歲以上人口最多的國家，近年社會老年化進程逐漸加快，因此老年急性腹痛患者越來越多，成為消化內(nèi)科常見的就診群體。老年人自身的生理特點及伴隨的基礎(chǔ)疾病多，使相當一部分急性腹痛的臨床表現(xiàn)不典型，這也給我們確診帶來了更大的困難。因此，本文對180例以急性腹痛為主訴收住消化內(nèi)科的老年患者病例資料進行回顧 性總結(jié)分析，以提高對老年急性腹痛的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北華大學(xué)附屬醫(yī)院2014年9月～2015年9月期間以急性腹痛為主訴收住入消化內(nèi)科的180例老年患者，其中男77例，女103例，男女比例為1∶1.34，年齡60～90歲，平均年齡（77.6±14.3）歲，病程2 h～7 d。伴隨基礎(chǔ)疾病冠心病、動脈粥樣硬化、心房纖顫、偶發(fā)期前收縮等心臟病病史者69例，高血壓病史50例，糖尿病病史者31例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘等肺部疾病病史者21例，腔隙性腦梗死、缺血性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史17例，類風濕性關(guān)節(jié)炎病史3例，手術(shù)史者8例（其中腹部手術(shù)史6例，腦手術(shù)史1例，心臟支架置入術(shù)史1例）。

1.2 伴隨癥狀 180例急性腹痛患者中：伴惡心嘔吐34例，伴腹瀉27例，伴發(fā)熱14例，伴腹脹10例，伴反酸5例，伴黃疸5例，伴黑便2例，伴便秘1例?；颊叩淖罱K診斷均依據(jù)其病史、癥狀、體征、實驗室檢查和相關(guān)輔助檢查。

1.3 診療計劃 入院后均詳細詢問病史及體格檢查，常規(guī)行血尿便常規(guī)、血生化、心電圖檢查；根據(jù)患者具體情況選擇性檢查血尿淀粉酶學(xué)、心肌酶、胸腹部X線、腹部CT、胃鏡、腸鏡及病理等檢查（其中4例拒絕相關(guān)檢查，不能確診）?；颊叩淖罱K診斷均依據(jù)其病史、癥狀、體征、實驗室檢查和相關(guān)輔助檢查。

2 結(jié)果

2.1 引起老年患者急性腹痛最常見的疾病為胃、十二指腸炎，其次為消化道潰瘍，急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結(jié)石、腸梗阻、消化道腫瘤亦占有很大的比例，此外少見的為感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。見表1。

表1 180例老年急性腹痛患者的診斷（n）

2.2 轉(zhuǎn)歸 176例患者明確診斷后，心肌梗死及心肌缺血的患者立刻轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科，經(jīng)綜合治療后癥狀緩解；急性闌尾炎并穿孔、胃潰瘍穿孔患者轉(zhuǎn)入普外科緊急手術(shù)治療后，癥狀緩解；消化道腫瘤患者部分轉(zhuǎn)入普外科、腫瘤科相應(yīng)科室進一步治療；2例主動脈瘤患者，其中1例死亡，1例要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；左輸尿管結(jié)石患者，立刻請泌尿外科會診，予以轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，糖尿病酮癥患者予以轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進一步診治。154例患者均在本科室保守治療，予以灌腸、抗炎、止酸、補液、對癥治療后，癥狀緩解出院；4例拒絕胃腸鏡等檢查，致不能確診，予以對癥治療癥狀緩解出院。

3 討論

急性腹痛[1-2]是指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起得腹腔內(nèi)外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛。急性腹痛的特點是起病急驟、病因復(fù)雜，病情嚴重程度不一。有些急性腹痛診治不及時會造成嚴重后果，甚至危及生命。老年人由于身體各器官的退化、對疼痛的反應(yīng)下降等情況，當以急性腹痛就診時，病情往往比患者表現(xiàn)的程度越重，加之老年人身體耐受能力及抵抗力的下降，病情變化越快，越易危及患者的生命。有資料表明老年腹痛患者就診，達50%的患者需要接受住院治療，30%～40%的患者最終接受手術(shù)治療；近40%的急腹癥老年患者被誤診，其中10%最終死亡[3]。這意味著老年急性腹痛患者及時正確的診斷及治療的需求更為迫切。

急性腹痛不僅見于內(nèi)科常見的疾病，而且在外科、婦產(chǎn)科等疾病中也很常見。而內(nèi)科急腹癥腹痛發(fā)生前往往先有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。外科急腹癥常常以急性腹痛為首發(fā)癥狀，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀，并且外科急腹癥腹膜刺激征常為陽性。但對于老年患者，其應(yīng)激功能減低，疼痛敏感度降低，對疾病的診斷造成了一定的困難。如本資料中確診為急性闌尾炎并穿孔、消化道穿孔的患者，體溫不高，查體時無明顯腹膜刺激征，麥氏點無壓痛及反跳痛，癥狀極不典型，輔助檢查血常規(guī)中白細胞不高，中性粒細胞百分率輕度增高。再如左輸尿管結(jié)石的患者表現(xiàn)為上腹痛，無血尿，腎區(qū)叩擊痛始終陰性，提檢泌尿系彩超提示左輸尿管結(jié)石，予以轉(zhuǎn)科治療。因此這就要求臨床醫(yī)生注意并區(qū)別老年人急性腹痛時腹部體征的特點，避免判斷失誤而耽誤患者的病情，盡快完善檢查，不要因為老年患者無體征而不予考慮相關(guān)疾病。

急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，不僅見于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它系統(tǒng)疾病如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病中也經(jīng)常出現(xiàn)。譬如有過敏性紫癜、糖尿病酮癥等以上腹痛為首發(fā)癥狀的資料報道，也有心肌梗死、心肌缺血等上腹痛為首發(fā)癥狀的資料報道。資料顯示[4]我國約有1/3～1/4的急性心肌梗死患者癥狀不典型，而是以消化系統(tǒng)表現(xiàn)就診，極易被認為是消化系統(tǒng)疾病，主要因為是心肌組織急性壞死后直接刺激迷走神經(jīng)或者心排血量降低引起灌注不足間接影響迷走神經(jīng)，從而誘發(fā)消化道癥狀。本文180例患者中3例患者就以急性上腹痛為首發(fā)癥狀并且為唯一癥狀就診于消化內(nèi)科門診，最終確診為心肌梗死或心肌缺血；1例患者因上腹痛伴惡心、嘔吐癥狀就診，入院后急查血常規(guī)、腎功、離子、血糖、血淀粉酶、心肌三項、尿常規(guī)，結(jié)果血糖23.86 mmol/L，尿糖（3+），請內(nèi)分泌科會診，考慮糖尿病酮癥，予以轉(zhuǎn)科進一步診治。臨床上患者有急性腹痛伴惡心、嘔吐時不僅要考慮急性膽囊炎、急性胰腺炎等消化道疾病，還要注意考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性，盡早復(fù)查血糖、尿糖，以便及時診治[5-6]。因此當老年患者以急性腹痛就診時，他們大部分會認為是胃腸道疾病引起的而首先就診于消化內(nèi)科。這就要求消化內(nèi)科醫(yī)師詳細的詢問病史及體格檢查，不僅要掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病，還要了解本地區(qū)老年急性腹痛患者的病癥特點，才能正確及時的診斷與治療，從而達到滿意的治療效果，減少患者的痛苦。尤其是像急性心肌梗死、主動脈瘤、缺血性腸病等病情惡化快的腹痛患者就診時，更要求消化內(nèi)科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗，盡可能排除其它疾病，行針對性檢查。本文資料顯示引起老年急性腹痛最常見的前三種疾病依次為胃、十二指腸炎、消化道潰瘍、急性胃腸炎；同時也顯示以急性腹痛為首發(fā)癥狀就診的消化道腫瘤患者占6.67%。這就與許多臨床醫(yī)生“想當然”的認為消化道腫瘤患者的慢性腹痛史相反。其實，老年人一直就是消化道腫瘤好發(fā)的人群，特別是對有高危因素的患者，應(yīng)定期行胃腸鏡檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤[7]。當腫瘤患者出現(xiàn)急性腹痛癥狀大多數(shù)是腫瘤的晚期癥狀[8]。因此在老年急性腹痛中，臨床醫(yī)生應(yīng)樹立消化道腫瘤的意識，經(jīng)對癥治療癥狀緩解后，必須完善相關(guān)輔助檢查以明確診斷，以免病情進一步惡化危及患者生命。

總之，老年急性腹痛患者的病因復(fù)雜，病情急，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，加上老年人的免疫力下降、敏感性降低等生理特點，使病情變化快，診斷更加困難。這些更需引起消化內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注，接診時首先應(yīng)考慮引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點，并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)考慮到消化系統(tǒng)以外疾病的可能，并應(yīng)詳細的詢問病史及體格檢查，盡快完善相關(guān)檢查，盡可能準確的判斷，及早治療。同時消化內(nèi)科醫(yī)生在平時臨床工作中養(yǎng)成良好的臨床思維，不斷積累臨床經(jīng)驗，開闊思路，日后做到舉一反三，減少誤診，降低患者的痛苦，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.018

吉林 132000 吉林省吉林市北華大學(xué) （劉為） 吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院（段金雨） 北華大學(xué)附屬醫(yī)院（楊志平）

楊志平 E-mail：yangzhiping1111@sina.com