曹澤 王黎明

雙切口雙鋼板治療嚴(yán)重股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折效果

曹澤 王黎明

目的 探討雙切口雙鋼板治療嚴(yán)重股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床效果。方法 回顧性分析24例A3、C2、C3型股骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，采用內(nèi)外側(cè)雙切口入路、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板及重建型或T型鎖定鋼板固定治療，根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果。結(jié)果 24例均獲隨訪，時(shí)間7～22個(gè)月，未及骨不連病例，骨折愈合時(shí)間4～13個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用膝關(guān)節(jié)KSS（Keen Society Score）評(píng)分：優(yōu)6例，良14例，可3例，差1例，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論 雙切口雙鋼板治療股骨遠(yuǎn)端AO A3、C2、C3型骨折效果良好，值得臨床推廣。

股骨遠(yuǎn)端骨折；雙切口雙鋼板內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折約占整個(gè)股骨骨折的6%，通常發(fā)生在高能量損傷的年輕人或低能量損傷伴骨質(zhì)疏松的老年人。具有常伴嚴(yán)重軟組織傷、骨折端多粉碎、伸膝裝置損傷常見、復(fù)位及內(nèi)固定的應(yīng)用相對(duì)困難等特點(diǎn)。保守治療只適用于無移位的骨折或不能耐受手術(shù)及失去行走能力的患者。嚴(yán)重股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折主要為AO分型的A3、C2、C3型骨折，其手術(shù)治療的目標(biāo)為：關(guān)節(jié)面的解剖重建、軸向力線和旋轉(zhuǎn)畸形的矯正、股骨髁和骨干間的穩(wěn)定固定、韌帶損傷的修復(fù)、術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉。本院采用雙切口雙鋼板治療嚴(yán)重股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折24例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月～2014年11月蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院使用該方法治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折24例，均為高處墜落傷或車禍傷，按照AO/ASIF分類：A3 7例、C2 11例、C3 6例。其中男8例、女16例，年齡25～84歲。膝關(guān)節(jié)存在陳舊性損傷1例。合并髕骨骨折2例，合并脛腓骨或踝部骨折7例。

1.2 方法 對(duì)于開放性骨折的患者，急診清創(chuàng)閉合傷口，術(shù)后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，閉合性骨折亦予骨結(jié)節(jié)骨牽引，以維持肢體長(zhǎng)度和改善靜脈回流。同時(shí)積極治療合并傷，待患者一般情況平穩(wěn)，患肢腫脹消退、皮膚皺褶形成、原開放性傷口無明顯紅腫壓痛及滲出后手術(shù)。

全身麻醉或硬膜外麻醉，平臥位，先取髕旁外側(cè)入路：由髕骨上外5 cm，股直肌外側(cè)緣開始，切口向下延伸至髕骨上1.5 cm處，繞髕骨外側(cè)緣呈弧形至其下緣，止予脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，將股外側(cè)肌切開或是通過股外側(cè)肌和髂脛束中間間隙進(jìn)入，依次將髕外支持帶和外側(cè)的膝關(guān)節(jié)囊切開，使膝關(guān)節(jié)腔暴露在外，屈膝，然后將髕骨及其附著于其上、下的肌腱一并向內(nèi)側(cè)牽開，積血及碎骨片充分清理干凈，探查其中韌帶、半月板受損情況，進(jìn)行相關(guān)處理。暴露股骨外髁及髁上骨折部位，有髁間骨折的同時(shí)試行股骨髁間骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面需要保持光滑平整，使用至少3枚金屬骨針進(jìn)行臨時(shí)固定，將髁間骨折調(diào)整為髁上骨折，同時(shí)使用一枚較粗金屬骨針平行膝關(guān)節(jié)面方向橫向穿過股骨髁部，起到固定髁間作用的同時(shí)也能為復(fù)位髁上骨折時(shí)提供牽引把手，確保冠狀位上沒有內(nèi)外翻后在外側(cè)置入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板，進(jìn)行有效固定，其近端可由切口插入，經(jīng)皮螺釘固定。再取膝內(nèi)側(cè)入路：由髕骨上緣5 cm股直肌腱內(nèi)側(cè)開始，向下延伸至髕骨內(nèi)側(cè)1.5 cm處，繞髕骨內(nèi)側(cè)緣呈弧形至其下緣，止予脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，于股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入切開關(guān)節(jié)囊及滑膜，暴露股骨內(nèi)髁及髁上骨折部位，檢查其復(fù)位情況，探查其中韌帶、半月板受損情況，進(jìn)行相關(guān)處理，置入重建型或T型鎖定鋼板,遠(yuǎn)、近端分別予以螺釘固定。術(shù)中可使用空心釘?shù)裙潭ü跔蠲娴墓钦郏瑢?duì)于一些難復(fù)位的骨折可內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合使用，輔助復(fù)位。內(nèi)固定結(jié)束檢查鋼板固定穩(wěn)固、骨折復(fù)位好后對(duì)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者取自體髂骨植骨。

術(shù)前術(shù)中術(shù)后常規(guī)預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素，術(shù)后72 h左右拔除引流管后即開始CPM鍛煉，術(shù)后12周左右開始扶拐逐漸部分負(fù)重行走，復(fù)查X片，視骨折愈合情況逐漸加大負(fù)重，直至完全負(fù)重及脫拐。典型病例見圖1、圖2。

圖1 股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折鋼板螺釘術(shù)后正、側(cè)位片

圖2 股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折正、側(cè)位片

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查X線片均顯示股骨髁關(guān)節(jié)面平整，髁上骨折復(fù)位好，股骨力線恢復(fù)。切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，時(shí)間7～22個(gè)月，未及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂病例及骨不連病例，骨折愈合時(shí)間4～13個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用膝關(guān)節(jié)KSS（Keen Society Score）評(píng)分：優(yōu)6例，良14例，可3例，差1例，優(yōu)良率為83.3%。其中1例評(píng)分為“差”的患者考慮與其本身存在的膝關(guān)節(jié)陳舊損傷有關(guān)，而評(píng)分為“可”的3例患者均為C3型骨折。

3 討論

3.1 手術(shù)入路 良好的切口顯露是解剖復(fù)位的關(guān)鍵，通常切口是股骨外側(cè)切口經(jīng)髕骨外緣止于脛骨結(jié)節(jié)，術(shù)中向內(nèi)側(cè)牽開髕骨以顯露內(nèi)髁，對(duì)股骨內(nèi)髁顯露不充分，如內(nèi)髁冠狀面有骨折及內(nèi)側(cè)有骨缺損時(shí)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定較為困難[1]。

3.2 內(nèi)固定選擇 股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)內(nèi)固定器械主要有兩類：一是中心型髓內(nèi)釘。二是偏心型鋼板兩種。髓內(nèi)釘穩(wěn)定性要優(yōu)于鋼板，但對(duì)于一些髁間或髁上骨折粉碎嚴(yán)重的病例及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例易出現(xiàn)復(fù)位困難及遠(yuǎn)端鎖釘失效的問題。而鋼板的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度則強(qiáng)于髓內(nèi)釘[2]。但其中單純一側(cè)切口一側(cè)鋼板復(fù)位內(nèi)固定對(duì)內(nèi)側(cè)骨折的固定較為困難，同時(shí)在一側(cè)缺乏骨塊支撐的情況下其角穩(wěn)定性相對(duì)不足。

3.3 總結(jié)雙切口雙鋼板固定治療的優(yōu)勢(shì) (1)本方法的內(nèi)外側(cè)雙切口相對(duì)予傳統(tǒng)的單一外側(cè)入路，內(nèi)外雙側(cè)入路有利于充分顯露骨折，能夠直視下復(fù)位。其中內(nèi)側(cè)入路可視為輔助入路，該入路本身為肌間隙進(jìn)入，對(duì)局部干擾少。(2)雙側(cè)鋼板符合骨折固定的生物力學(xué)要求，有效結(jié)合的固定形成三角支撐，其軸線更接近于股骨中線，增加了固定的牢固性，為早期活動(dòng)鍛煉提供了基礎(chǔ)。(3)雙鋼板固定性較好的同時(shí)也能夠避免手術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)力集中而使得出現(xiàn)膝內(nèi)翻、甚至發(fā)生鋼板松脫、鋼板斷裂等情況。(4)同時(shí)雙鋼板固定后所提供的植骨床亦相對(duì)可靠，一定程度上可避免植骨后因植骨塊移位而出現(xiàn)的植骨失效等情況。(5)本方法所使用的鎖定鋼板的成角穩(wěn)定性使得肌肉下插入鋼板的微創(chuàng)技術(shù)成為可能，在某些病例能減小一側(cè)入路的切開范圍，減少對(duì)髕上組織的干擾[3-4]。(6)使用解剖型鋼板對(duì)于一些骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重、復(fù)位解剖標(biāo)志丟失的病例還能結(jié)合解剖型鋼板的解剖形態(tài)進(jìn)行輔助復(fù)位。

3.4 雙切口雙鋼板固定治療的臨床體會(huì) (1)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盲目使用雙切口雙鋼板固定只會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)骨折處的血供破壞。(2)雙切口聯(lián)合輔助復(fù)位時(shí)注意對(duì)髕上囊部的保護(hù)可有效減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連僵硬的發(fā)生。(3)膝關(guān)節(jié)功能與早期鍛煉密切相關(guān)，住院期間可使用CPM鍛煉，出院后同樣應(yīng)加強(qiáng)對(duì)功能鍛煉的監(jiān)管。

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Objective To explore the clinical effect of dual-incision double-plate fi xation for distal femoral comminuted fractures (AO-A3, C2, C3). Methods The 24 cases of distal femoral comminuted fractures used dual-incision double-plate fi xation ranged. Results By 7 to 22 months follow-up all fractures were cured among 4 to 13 months. According to KSS’s (Keen Society Score) evaluation standard excellent effects were found in 6 cases, good in 14,fair in 3 and bad in l case. The excellent and good rate was 83.3%. Conclusion Treatment of distal femoral comminuted fractures (AO-A3, C2, C3) with dual-incision double-plate fi xation has good effect deserve the clinical expansion .

Distal femoral comminuted fractures; Dual-incision double-plate fi xation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.009

江蘇 215600蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院（曹澤 王黎明）