楊慧娟

重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理觀察

楊慧娟

目的 研究重型腦外傷呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的主要危險因素及臨床護理方法。方法 回顧性分析重型腦外傷70例，選擇患者基本信息、抗生素及抑酸劑的使用、機械通氣時間等可能與VAP密切相關的因素進行統(tǒng)計學分析，總結(jié)VAP危險因素，并結(jié)合危險因素實施針對性護理措施。結(jié)果 70例患者中12例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為17.1%。數(shù)據(jù)分析顯示VAP的發(fā)生與機械通氣時間、抗菌藥物使用等密切相關，經(jīng)系統(tǒng)護理后11例病愈，1例死亡，死亡率8.3%。結(jié)論 結(jié)合VAP的危險因素，實施呼吸機管理、呼吸道管理、病房環(huán)境管理等針對性護理舉措，對降低重型腦外傷VAP發(fā)生率、降低VAP患者的死亡率、促進患者康復具有重要意義。

重型腦外傷；呼吸機相關性肺炎；危險因素

重型腦外傷是神經(jīng)外科危重癥之一，病情危重且進展快，致死和致殘率都十分高。機械通氣是治療嚴重顱腦外傷的主要方法，它能改善患者的機體交換功能，確?；颊吆粑椒€(wěn)。但臨床諸多研究表明，重型腦外傷呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)病率近年來居高不下，在10%～70%之間[1]，VAP的致死率高達50%以上[2]。因此，明確VAP的主要危險因素并進行針對性預后，對降低VAP發(fā)生率、確保VAP患者生命安全至關重要。本研究現(xiàn)通過對重型腦外傷患者的臨床資料進行分析，來明確VAP危險因素及針對性的護理措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2011年7月～2014年3月診治入住ICU病房的重型腦外傷70例，男39例，女31例。年齡12～80歲，平均（46.3±9.4）歲。致傷因為：交通事故傷38例，鈍器打擊傷19例，高處墜落傷13例。合并血氣胸10例，肝脾臟破裂9例，腦挫裂傷8例。

1.2 觀察指標 根據(jù)對重型腦外傷和VAP的相關研究，筆者選擇70例患者的年齡等基本信息、抗生素及抑酸劑的使用、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜評分、血清白蛋白水平等可能與VAP發(fā)病相關的因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，之后對有統(tǒng)計學差異的因素采用Logistic回歸分析來確定VAP的危險因素。

2 結(jié)果

70例患者中，12例患者發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率為17.1%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，VAP的發(fā)生與機械通氣時間、抗菌藥物使用等密切相關。見表1。對12例VAP患者進行早期抗感染治療、原發(fā)病治療及免疫治療，并在治療過程中輔助以系統(tǒng)的護理干預，其中11例病愈，1例死亡，死亡率8.3%。

表1 VAP相關危險因素分析[n（%）]

3 討論

結(jié)合VAP的危險致病因素，在進行常規(guī)治療的同時，本院著重強調(diào)和實施以下綜合護理以預防VAP的發(fā)生。（1）呼吸機管理：定期清洗呼吸機并用高壓蒸汽方式進行殺菌，防止細菌通過呼吸機管道進入患者氣管內(nèi)。每天對患者進行2次口腔護理，及時除去送氣螺紋管內(nèi)的冷凝水，若冷凝水達5 mL，要警惕可能會產(chǎn)生逆流現(xiàn)象[3]。盡量避免多次更換管道，盡量縮短呼吸機的使用時間。（2）呼吸道護理：密切監(jiān)測人工氣道的濕度和溫度，加溫濕化時調(diào)節(jié)水溫在33℃為宜，這樣可以避免氣道黏膜損傷[4]。每天指導患者進行2次口腔護理，根據(jù)患者口腔pH值選擇護理液，低pH值時選用2%碳酸氫鈉溶液，高pH值時選用3%硼酸溶液。及時吸痰，以免堵塞呼吸道。注意進食前30 min不能吸痰，以免患者受刺激而嘔吐。（3）保護氣道：對氣管切開和插管患者，氣囊壓力控制在25～30 cm H2O，定時進行氣囊放氣，每天2次，每次1刻鐘，以避免過長時間壓迫局部組織導致組織糜爛。每4小時清洗1次內(nèi)套管，每日更換牙墊。（4）合理使用抗生素：抗生素的使用應當嚴格遵循以下原則：①嚴格把握患者病況及其適應癥，能不使用抗生素盡量不使用；②確診或疑似病毒性感染疾病不能使用抗生素；③黏膜、皮膚應用抗生素后容易過敏且容易產(chǎn)生耐藥菌，因此必須使用抗生素時應當嚴格控制用藥時間和劑量[5]。本文對3例長期應用抗生素者進行藥敏試驗和細菌培養(yǎng)后方確定藥型和藥量。（5）病房環(huán)境管理：入住ICU病房時間與VAP的發(fā)生率呈正比，因此病房環(huán)境的管理至關重要。護理人員工作中要關注病室環(huán)境及空氣的消毒，保持病室溫度、光亮和濕度適宜，每天通風4次左右，每次半小時，每半個月進行1次空氣培養(yǎng)。病室進行紫外線空氣定期消毒，每天2次。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰后要立即洗手。及時處理廢棄物，銅綠假單胞菌感染患者用過的物品要進行燒毀處理[6]。（6）體位護理：腦外傷患者手術結(jié)束后要保持絕對臥床休養(yǎng)狀態(tài)，因此體位護理非常重要。除了絕對制動患者，其他患者床頭抬高35°左右，以避免床頭過低而導致誤吸或嘔吐現(xiàn)象。對活動受限或昏迷患者，要每3小時拍背、翻身1次，并鼓勵其咳痰、咳嗽。（7）營養(yǎng)支持：對腸胃功能部分喪失或完整保留者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并向患者詳細解釋該操作的必要性及注意要點，方法為：患者呈半臥位，床頭抬高，用胃管或螺旋形鼻腸管直接插入幽門下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)均勻泵入，速度以60mL/h為宜。每5小時檢查胃潴留情況，如果胃內(nèi)潴留液超過30 mL，則泵入速度下降至60 mL/h，溫度調(diào)節(jié)至40℃。胃腸功能損傷嚴重者進行腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，輸注含維生素、氨基酸、糖、電解質(zhì)等營養(yǎng)的混合液[7]。對合并糖尿病、高血壓等基礎疾病者積極進行基礎疾病治療，每天嚴格監(jiān)測血糖和血壓，血糖及血壓控制效果不佳者，應及時報告醫(yī)生，制定和實施個性化、針對化的治療方案。（8）術后護理：術后要注意對患者的身體狀況進行嚴密監(jiān)控，注意觀察和記錄引流液的顏色及質(zhì)量、患者的心率、呼吸頻率、血糖、血壓等體征。要特別注意觀察患者是否出現(xiàn)低血壓狀況。除了關注身體狀況外，還要主動、熱心與患者進行溝通、交流，積極疏導患者的焦慮等不良心理。幫助術后排便不暢患者排便，及時更換便袋，給患者更多的包容和關愛，有助于患者術后康復。

從本文案例研究結(jié)果來看，VAP的危險因素比較多樣，既有患者的主觀因素，也有診療上的客觀因素。因此，臨床上必須對VAP的主要危險因素加以重視，并依據(jù)危險因素制定針對性的治療及護理方案，這對降低VAP的發(fā)生率、保證患者生命安全非常重要[8]。本文中，VAP的發(fā)生率為17.1%，死亡率為8.3%，這也側(cè)面提醒廣大醫(yī)務工作者，VAP的預防至關重要。本院結(jié)合VAP的危險因素，進行呼吸機管理、呼吸道管理、病房環(huán)境管理等針對性護理舉措，這對降低重型腦外傷VAP發(fā)生率、降低VAP患者的死亡率、促進患者康復具有重要意義，應當在臨床上推廣應用。

[1] 王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(1)：110-111.

[2] 周立芹，李樹彥，高春枝.臟外科ICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(5)：1223-1224.

[3] 趙麗燕.呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(18)：341-342.

[4] 黃秀琴，張鳴華，葉瑞海，等.呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（11）：2542-2544.

[5] 詹美紅，徐玲芳.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（25）：87-89.

[6] 劉清宏.ICU機械通氣患者下呼吸道感染相關危險因素及護理[J].護理學報，2014，21（6）：42-45.

[7] 姚小瓊，韋艷春.預防呼吸機相關性肺炎的人工氣道護理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（34）：18-19.

[8] 周建萍.重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理措施[J].護士進修雜志，2014，29（2）：182-184.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.067

腦型脂肪酸結(jié)合蛋白在腦挫傷患者血清中含量檢測及意義（鑒字2014第60）

江西 333000 江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院（楊慧娟）