王雷 張振忠

體外循環(huán)及非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)的臨床療效對(duì)比

王雷 張振忠

目的 對(duì)比體外循環(huán)及非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析行心臟搭橋手術(shù)治療的120例患者的臨床資料，按照治療時(shí)不同手術(shù)方案分為2組，對(duì)照組（54例）行體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)，研究組（66例）行非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)，對(duì)比2組臨床療效。結(jié)果 研究組手術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間等（230.25±24.14）min、（422.15±174.58）mL、（11.02±5.34）h、（2.11±1.08）d、（11.79±2.87）d均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)手術(shù)后2組心臟損傷標(biāo)志物指標(biāo)水平均提高，研究組提高幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組心律失常發(fā)生率4.55%低于對(duì)照組27.77%。結(jié)論 非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)臨床療效顯著優(yōu)于體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)。

體外循環(huán)；非體外循環(huán)；心臟搭橋術(shù)

選擇合理的方案開展心臟搭橋手術(shù)，效果肯定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，是心血管外科臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究的課題[1]。本研究通過對(duì)比分析采用體外循環(huán)及非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)的臨床療效，旨在為臨床更好的開展心臟搭橋手術(shù)治療工作提供價(jià)值參考，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2015年6月于山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院接受心臟搭橋手術(shù)治療的120例患者臨床資料，按照治療時(shí)不同手術(shù)方案分為對(duì)照組（54例）和研究組（66例）。對(duì)照組男30例，女24例，年齡48～77歲，平均（62.23±3.85）歲，體重指數(shù)（BMI）18～22 kg/m2，平均（21.23±2.25）kg/m2。研究組男36例，女30例，年齡50～75歲，平均（61.85±2.96）歲，BMI 18～23 kg/m2，平均（22.74±2.36）kg/m2。2組患者基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均在胸骨正中位置做一切口，取出乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈[2]。對(duì)照組采用體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)：選擇全量肝素化，于患者體內(nèi)建立循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈,在血冷停跳液灌注于入主動(dòng)脈根部。對(duì)于遠(yuǎn)端吻合口需在心臟靜止情況開展吻合治療，近端吻合口需在開放主動(dòng)脈情況下開展吻合。研究組采用非體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)：采取半量肝素化，在患者心率（HR）處于60～80次/min，選擇β受體阻滯劑控制HR，將患者平均動(dòng)脈壓（MAP）控制在60～80 mmHg范圍內(nèi)。放置2～3根心包牽引線，暴露、吻合前降支，利用Octopus固定器固定靶血管，同時(shí)利用橡皮牽引線租代部分前降支。如果患者HR、MAP均未改變，則切開前降支，在腔內(nèi)后縫合左乳內(nèi)動(dòng)脈及前降支吻合放置CTS分流閉合管，最后縫合對(duì)角支、鈍緣支、右冠及后降支的遠(yuǎn)端吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間；心臟功能損傷標(biāo)志物：肌酸磷酸激酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnl）；并發(fā)癥：心律失常、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 研究組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（x±s）

2.2 2組治療前后CK-MB與cTnl指標(biāo)水平變化 2組治療后CK-MB與cTnl指標(biāo)水平均提高，但是研究組提高幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后CK-MB與cTnl指標(biāo)水平變化（x±s）

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

體外循環(huán)指通過特殊的人工裝置把回信靜脈血引至體外，并通過人工法行氣體的交換，完成溫度調(diào)節(jié)與過濾，再次輸回到體內(nèi)相關(guān)動(dòng)脈系統(tǒng)生命的支持技術(shù)，也被稱為人工心肺機(jī)，其被大量應(yīng)用于心臟、肺等大血管術(shù)中，其具有操作容易。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指外科醫(yī)生于跳動(dòng)、無體外循環(huán)的支持下的心臟手術(shù)，其可以有效避免大部分并發(fā)癥，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但其手術(shù)相關(guān)技術(shù)的要求相對(duì)高。本研究主要對(duì)體外循環(huán)及非體外循環(huán)下行心臟搭橋術(shù)患者的療效分析。

本研究結(jié)果表明，研究組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間顯著短于對(duì)照組；同時(shí)研究組心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)治療效果顯著，且安全性較佳?？紤]可能是體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)容易對(duì)患者心臟和機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生傷害再灌注、細(xì)胞間質(zhì)水腫、心肌缺血、炎癥反應(yīng)等一系列不良反應(yīng)[3-4]。非體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)不僅可縮短手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、減少出血量，也可以顯著減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一項(xiàng)安全有效的治療方案。對(duì)于自身含有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的患者開展體外循環(huán)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，而非體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)能夠顯著降低上述難題，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，利于術(shù)后快速恢復(fù)[5-6]。

C K-M B與cT n l均是心臟受損的敏感標(biāo)志物，其中CK-MB診斷心肌損傷具有較高敏感性，cTnl診斷心肌損傷的敏感性、特異性均較高，因此被廣泛應(yīng)用于臨床心臟損傷的檢測中，是診斷心臟損傷的理想指標(biāo)。本研究采用CK-MB與cTnl評(píng)價(jià)體外循環(huán)與非體外循環(huán)的區(qū)別，結(jié)果顯示：手術(shù)后，2組CK-MB與cTnl指標(biāo)水平均提高，但是研究組提高幅度顯著低于對(duì)照組。提示心臟損傷體外循環(huán)比非體外循環(huán)更明顯，考慮可能與體外循環(huán)過程中的低溫、體外循環(huán)過程以及阻斷升主動(dòng)脈等因素緊密相關(guān)[7]。本研究該結(jié)果與張瑞敏[8]研究中所得結(jié)論類似，進(jìn)而說明非體外循環(huán)下開展心臟搭橋手術(shù)的積極有效性，建議可作為臨床常規(guī)治療方案，使更多患者從中獲益。本研究因時(shí)間、環(huán)境等因素限制，未對(duì)患者治療前后機(jī)體炎癥因子指標(biāo)水平變化情況進(jìn)行觀察分析，有待進(jìn)一步跟蹤隨訪予以補(bǔ)充，并做出合理改善。

綜上所述，非體外循環(huán)下進(jìn)行心臟搭橋術(shù)較體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)臨床療效更佳，促進(jìn)患者機(jī)體早日康復(fù)的基礎(chǔ)上可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者心臟損傷較輕微，更值得臨床推廣及應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.060

山西 044000 山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管外科 （王雷 張振忠）