夏志成

連續(xù)性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征效果

夏志成

目的 分析連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療多臟器功能障礙綜合征(MODS)的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇MODS患者90例，分為觀察組和對照組，各45例。對照組行普通血液透析及內(nèi)科保守治療，觀察組行CRRT治療。觀察并對比2組的治療效果。結(jié)果 治療后觀察組存活32例，存活率71.11%，對照組存活15例，存活率33.33%，觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的CO2Cp（22.56±3.52）mmol/L顯著高于對照組（19.69±5.00）mmol/L，觀察組Scr（375.68±193.37）μmol/L、Na+（119.69±4.89）mmol/L、BUN（14.68±6.09）mmol/L、K+（4.09±0.56）mmol/L顯著低于對照組Scr（498.68±273.89）μmol/L、Na+（128.67±4.37）mmol/L、BUN（16.57±7.65）mmol/L、K+（4.28±0.73）mmol/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 在MODS的治療中CRRT可改善酸堿、電解質(zhì)、水紊亂，排出毒素，清除炎性介質(zhì)，提高生存率，具有較高的應(yīng)用價值。

多臟器功能障礙綜合征；連續(xù)性腎臟替代療法；臨床效果

在ICU病房中多器官功能障礙綜合征(MODS)較為常見，主要由腹腔嚴重感染引發(fā)，是細胞因子、各種炎性介質(zhì)綜合作用的結(jié)果[1]。該病的特點是病情重、病死率高。是否能控制或清除炎癥介質(zhì)緩解敗血癥是治療MODS的關(guān)鍵[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的血液凈化模式與人腎臟的功能的較為類似，不僅可以維持患者酸堿、電解質(zhì)、體液平衡，還能連續(xù)性濾出體內(nèi)廢物，該療法應(yīng)廣泛應(yīng)用于MODS的治療[3]。本研究觀察CRRT治療MODS的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2014年12月在江西省鷹潭市184醫(yī)院接受治療的90例MODS患者為研究對象，其中男58例，女32例；年齡35～87歲，平均(64.9±4.4)歲；病程15～20 d，平均(17.4±2.5)d；具有2個以上的組織或器官受損。數(shù)表隨機法隨機分為觀察組和對照組，各45例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 觀察組行CRRT治療：選擇瑞典產(chǎn)金寶Prismaflex CRRT機，采用金寶M100 AN69膜濾器作為血濾器。以皮靜脈作為血管通道，絕大多數(shù)患者是股靜脈，少數(shù)是頸內(nèi)靜脈，選好血管通道留置雙腔導管。有出血傾向者選用低分子肝素進行抗凝，其他使用普通肝素抗凝，特殊情況下無肝素透析。以40～50 mmol/h的量從靜脈持續(xù)泵入5%碳酸氫鈉和置換液。置換液由等滲鹽水2 500 mL，滅菌用水800 mL，50%葡萄糖14 mL，25%硫酸鎂2.7 mL，碳酸氫鈉200 mL組成；10%葡萄糖酸鈣由另一通路持續(xù)泵入，氯化鉀視患者檢測鉀濃度增減。以前稀釋法輸入。以120～200 mL/min血流量的標準進行6～38 h的床邊CRRT機治療，必要情況下可適當脫水。對照組采用內(nèi)科保守治療和常規(guī)血液透析。2組患者在治療的前、中、后進行血氣、電解質(zhì)分析以及腎功能檢測。

1.3 觀察指標 （1）病情的轉(zhuǎn)歸；（2）血液中血肌酐（Scr）、Na+、血尿素氮（BUN）、二氧化化碳結(jié)合力（CO2Cp）、K+的含量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用“%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病情歸轉(zhuǎn)情況比較 觀察組存活32例，存活率71.11%，對照組存活15例，存活率33.33%，觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比較 治療前，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的變化幅度更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比較（x±s）

3 討論

大手術(shù)、休克、嚴重創(chuàng)傷、感染后序貫或同時出現(xiàn)不少于兩個的組織或器官衰竭或功能不全稱之為MODS[4]。MODS發(fā)生、發(fā)展的過程是機體遭受急性損害，炎性因子、細胞因子開始損傷患者的腎、胃腸、腦、肺、心、肝等器官或組織，造成機體代謝功能、凝血功能的損害，并使得機體內(nèi)環(huán)境嚴重失衡，最終發(fā)展成多器官功能衰竭。MODS是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)展的終末階段，也是SIRS的常見并發(fā)癥，病死率較高，尤其是四個以上器官受損者[5]。CRRT是MODS的有效治療手段，尤其是在MODS的初始階段。作為一項新的治療技術(shù)，CRRT由于可像人腎臟一樣連續(xù)性濾出機體廢物，其在臨床運用中表現(xiàn)出較高的療效，已成為治療MODS的最主要的手段，也是ICU病房中常見的支持治療手段。CRRT的療效主要通過在24 h內(nèi)連續(xù)、緩慢地改善電解質(zhì)、體內(nèi)水紊亂而實現(xiàn)。

在應(yīng)用CRRT治療MODS的過程中應(yīng)做到以下幾點[6]：（1）有效應(yīng)用藥物：①為了避免因在治療中被濾出而發(fā)揮不了療效，應(yīng)在治療不用或少用藥物，并根據(jù)病情調(diào)整血流量和治療模式；②不應(yīng)單泵同時注入碳酸氫鈉和葡萄糖酸鈣，也不可混放于置換液，這是因為兩者會發(fā)生結(jié)晶，可單泵分開泵入；③根據(jù)血糖和血鉀情況來選擇胰島素和鉀的入量。（2）及時觀察病情：①對患者的心率、呼吸、意識狀態(tài)、血壓、血氧、心律進行密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況立即處理，比如當血壓下降或心率異常時調(diào)整超濾；②如果患者血壓穩(wěn)定但卻出現(xiàn)了肺水腫、全身水腫、呼吸困難等癥狀，可提高置換量，加大超濾；③如果患者體位出現(xiàn)明顯降低，應(yīng)盡快查明原因，如果是因為患者體內(nèi)的大量液體在短時間內(nèi)濾過，應(yīng)對液體進行加溫，并對患者進行保暖處理；④為了避免出現(xiàn)大出血，如果患者有出血傾向且凝血功能異常，應(yīng)對抗凝劑的用量的用量進行調(diào)整。（3）熟練使用機器：①做好機器的檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保機器處于最佳的工作狀態(tài)，方便機器的使用；②避免空氣進入置換液管路?？諝膺M入置換液管路常發(fā)生于更換置換液時，應(yīng)嚴格按照操作流程和規(guī)定來更換置換液。③避免因血濾器進入空氣而引發(fā)的空氣栓塞或凝血，應(yīng)密切觀察靜脈壺的液面，并及時調(diào)整避免出現(xiàn)液面過低的現(xiàn)象。

與普通間斷透析相比，CRRT的透析速率較慢，對患者的耐受性要求不高，易于被患者尤其是重癥體弱患者接受[7]。與常規(guī)透析相比，CRRT血流動力學更加穩(wěn)定，由于具有吸附、對流和彌散的功能，可更加有效地清除循環(huán)系統(tǒng)中的炎性介質(zhì)，比如腫瘤壞死因子、白細胞介素6、補體C3a及C3b、內(nèi)毒素、白細胞介素8、白細胞介素1，可更加有效地控制體內(nèi)的液體量，提高動脈血氧合指數(shù)和氧分壓，降低血液中的Scr、鈉、BUN、鉀的濃度，減少肺內(nèi)分流，緩解患者的SIRS，降低MODS發(fā)生率，延阻

MODS的發(fā)展[8]。此外CRRT應(yīng)用的越高，越能更好地避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，越能更好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。在本研究中，觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的變化幅度更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與上述觀點一致。

總的來說，在MODS的治療中CRRT可改善酸堿、電解質(zhì)、水紊亂，排出毒素，清除炎性介質(zhì)，提高生存率，具有較高的應(yīng)用價值。

[1] 謝長江,劉衛(wèi)江,熊旭明.兩種稀釋模式腎臟替代治療MODS患者的效果比較[J].中華急診醫(yī)學雜志,2011,20(7):734-737.

[2] 何新飆,趙偉,閆素英.持續(xù)性腎臟替代治療在膿毒癥誘發(fā)多臟器功能失常綜合征患者中的應(yīng)用價值[J].中華急診醫(yī)學雜志,2011, 20(6):600-603.

[3] 黃桔秀.連續(xù)性腎臟替代療法治療感染性休克的效果觀察[D].杭州：浙江大學,2011.

[4] 顧旭東,孫海晨,聶時南，等.8例魚膽中毒并多臟器功能障礙的臨床分析[A]//中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會第一屆全國年會論文集[C]. 2010：248.

[5] Carter GP,Chakravorty A,Pham Nguyen TA,et al.Defining the Roles of TcdA and TcdB in Localized Gastrointestinal Disease,Systemic Organ Damage,and the Host Response during Clostridium difficile Infections[J].Mbio，2015，6(3):e00551.

[6] 段玲.尿膿毒血癥導致多臟器功能障礙綜合征行連續(xù)性血液凈化治療的效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(17)：135-136.

[7] 孫曉蘭.探討連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者的臨床應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2014(7)：16，19.

[8] 周達勇.連續(xù)性血液凈化治療多臟器功能障礙綜合征24例臨床觀察[J].心血管病防治知識(學術(shù)版),2014(1)：144-146.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.040

江西 335000 江西省鷹潭市184醫(yī)院重癥醫(yī)學科（夏志成）