吳雄健 朱海燕 毛忠懿 謝軍

應(yīng)用COX回歸分析對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后監(jiān)測(cè)的臨床研究

吳雄健 朱海燕 毛忠懿 謝軍

目的 初步探討COX回歸分析在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后監(jiān)測(cè)中的作用。方法 選取住院的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者82例，對(duì)其相關(guān)資料給予回顧性分析，同時(shí)納入到COX回歸模型給予多因素生存分析，篩選出影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素生存分析顯示年齡、內(nèi)鏡下治療以及血紅蛋白等指標(biāo)與食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后密切相關(guān)。多因素COX回歸分析最終篩選出CTP分級(jí)及MELD-Na評(píng)分兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RR值分別為4.919、2.227。結(jié)論 影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為CTP分級(jí)及MELD-Na評(píng)分。

食管胃底靜脈曲張破裂出血；COX回歸分析；預(yù)后

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是失代償期肝硬化患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，死亡率高。根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)證實(shí)[1]，EGVB患者首次出血死亡率為20%～40%，對(duì)肝硬化患者生命安全帶來(lái)了巨大的威脅。本研究選取2006年10月～2015年9月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，對(duì)其相關(guān)資料給予回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月～2015年9月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，所有納入病例均符合EGVB和肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男45例，女37例；年齡31～84歲，平均（52.7±13.2）歲。

1.2 觀察指標(biāo) 收集所納入82例肝硬化合并EGVB患者的相關(guān)資料，內(nèi)容包括性別、肝腎功能、病因、凝血功能、年齡、并發(fā)癥、血常規(guī)、血電解質(zhì)等33項(xiàng)臨床指標(biāo)，上述臨床指標(biāo)全部為患者進(jìn)入醫(yī)院以后第1次檢測(cè)所得，同時(shí)計(jì)算患者的CTP評(píng)分、MELD評(píng)分及MELD-Na評(píng)分，根據(jù)隨訪情況，計(jì)算生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組 間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法以及Log-rank檢驗(yàn)給予單因素分析，之后再將單因素分析具有意義的指標(biāo)納入到COX回歸模型給予多因素分析，篩選出影響EGVB患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素的生存分析結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白、內(nèi)鏡下治療、血鈉、CTP分級(jí)、AST/ALT、A/G、MELDNa評(píng)分、INR、AST、CHE、MELD評(píng)分、DBIL、血細(xì)胞比容、TBIL以及肝炎活動(dòng)等對(duì)EGVB患者的預(yù)后有非常顯著的影響（P＜0.05）。

2.2 多因素COX回歸分析 將單因素分析當(dāng)中具有意義的20項(xiàng)指標(biāo)納入到COX回歸模型給予多因素分析，結(jié)果顯示CTP分級(jí)以及MELD-Na評(píng)分與EGVB患者的預(yù)后密切相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 多因素COX回歸分析結(jié)果

3 討論

失代償期肝硬化患者的病情相對(duì)較為復(fù)雜，影響EGVB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素有哪些，應(yīng)該怎樣才能夠給予正確判斷，目前并沒(méi)有一個(gè)明確的答案[3]。本研究采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)對(duì)82例EGVB患者的33項(xiàng)觀察指標(biāo)給予單因素生存分析，之后再將單因素分析篩選出的具有意義的20項(xiàng)觀察指標(biāo)納入到COX回歸模型給予多因素生存分析，篩選出影響EGVB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

本研究中的單因素分析結(jié)果顯示：血紅蛋白的降低以及血細(xì)胞比容減少是EGVB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，表明失血量與EGVB患者預(yù)后密切相關(guān)。然而急診內(nèi)鏡套扎療法(endoscopic variceal ligation,EVL)與內(nèi)鏡硬化療法(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)治療是能夠及時(shí)終止EGVB的有效措施，其止血有效率為73%～97%，可以使EGVB患者的存活率明顯提高[4]。本研究結(jié)果顯示，采取內(nèi)鏡下治療的患者平均生存時(shí)間為（52.7±4.5）個(gè)月，要比沒(méi)有采取內(nèi)鏡下治療的患者生存時(shí)間（30.7±4.1）個(gè)月長(zhǎng)，這表明了內(nèi)鏡下治療可以有效改善患者EGVB患者的預(yù)后。另外，本研究結(jié)果還顯示，EGVB患者的年齡與預(yù)后密切相關(guān)，年齡在60歲以上的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[5]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)EGVB患者預(yù)后造成一定影響的指標(biāo)包括有AST、ALB、CHE、DBIL、TBIL以及A/G等。單因素分析顯示，AST以及AST/ALT明顯增高是患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一，然而這兩個(gè)因素并沒(méi)有被COX多因素模型所選取，其原因可能在于臨床治療當(dāng)中降酶藥物的應(yīng)用影響了對(duì)AST等相關(guān)因素的正確評(píng)估[6]。同時(shí)，肝硬化患者合并低蛋白血癥，會(huì)引發(fā)感染以及腹腔積液等相關(guān)并發(fā)癥，從而使死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，但在臨床治療時(shí)，靜脈補(bǔ)充人血白蛋白會(huì)造成患者血清當(dāng)中的ALB濃度發(fā)生明顯變化，從而影響了對(duì)患者原有ALB水平的評(píng)估。這也許是這兩個(gè)因素沒(méi)有被COX多因素模型所選取的原因所在。CHE的半衰期相對(duì)比較短，血清濃度相對(duì)較為穩(wěn)定，在評(píng)估患者預(yù)后方面具有比血清ALB更加靈敏、穩(wěn)定和準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，單因素分析結(jié)果顯示CHE降低，是EGVB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，但是CHE并沒(méi)有被COX多因素模型所選取。TBIL及DBIL是評(píng)估患者預(yù)后的常用觀察指標(biāo)，單因素分析結(jié)果顯示TBIL及DBIL升高是影響EGVB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，然而COX多因素分析結(jié)果顯示這兩個(gè)觀察指標(biāo)對(duì)EGVB患者預(yù)后的影響并不顯著。

CTP分級(jí)是臨床研究人員一致認(rèn)可的用于評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后的可靠評(píng)分系統(tǒng)。隨著相關(guān)研究的不斷深入[7]，有學(xué)者在2001年提出了新的評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后的體系-MELD評(píng)分系統(tǒng)，并逐漸被臨床研究人員所接受。而后，經(jīng)進(jìn)一步研究改進(jìn)，將血鈉加入到MELD模型當(dāng)中，提出MELD-Na模型。本研究結(jié)果顯示，在其他條件不變的情況之下，CTP分級(jí)每增加1級(jí)，EGVB患者死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加4.919倍，進(jìn)一步證實(shí)了CTP分級(jí)在EGVB患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。所以，采取綜合臨床療法，可以使相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，從而使得CTP評(píng)分明顯降低，最終明顯改善EGVB患者的預(yù)后。除此之外，MELD-Na評(píng)分同樣被COX多因素模型所選取，但其RR=2.227，明顯要比CTP分級(jí)低。

MELD評(píng)分沒(méi)有被COX模型所選取，則顯示其評(píng)價(jià)EGVB患者遠(yuǎn)期存活率的局限性，單因素結(jié)果顯示，腹腔積液及肝性腦病與EGVB患者的預(yù)后相關(guān)，但是MELD模型當(dāng)中并沒(méi)有包括這種兩個(gè)因素，根據(jù)相關(guān)研究實(shí)踐表明[8]，這兩項(xiàng)觀察指標(biāo)具有在低評(píng)分組識(shí)別高危患者的能力，即當(dāng)MELD在21分以下的時(shí)候，其對(duì)預(yù)后的評(píng)估能力相對(duì)較為不足，然而MELD-Na模型則具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，究其原因可能是低鈉血癥誘發(fā)或者進(jìn)一步加重肝性腦病的出現(xiàn)，對(duì)EGVB患者的預(yù)后帶來(lái)了較大的影響。

總而言之，影響EGVB患者的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括有CTP分級(jí)以及MELD-Na評(píng)分。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)肝病學(xué)分會(huì)[J].病毒性肝炎防治方案．中華肝臟病雜志，2000，8(6)：1324-329．

[2] 房龍,趙洪川,減曉紅,等.彩色多普勒超聲對(duì)肝硬化門脈高壓血流動(dòng)力學(xué)研究[J].臨床肝膽病雜志,2012,8(4):201-203.

[3] Heuman DM，Abou-Assi SG，Habib A，et a1．Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who ale at high risk for early death[J]．Hepatology，2014，40（4）：802-810.

[4] 楊小敏,張娓,鄭紅斌,等.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(36)：40-41.

[5] 趙建妹，陳建平，汪良芝，等．食管靜脈曲張破裂大出血的急診硬化治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3)：160-162．

[6] Sempere L,Palazón JM,Sánchez-Payá J，et a1．Assessing the short and long term prognosis of patients with cirrhosis and acute variceal bleeding[J].Rev Esp Enferm Dig，2009，101(4)：236-248．

[7] 金偉明．血清膽堿酯酶與白蛋白在肝硬化中的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(23)：2765-2766．

[8] 王萬(wàn)鵬,馮靜,許蕾，等.肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015(22):2676-2679.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.024

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （吳雄健 朱海燕毛忠懿 謝軍）