倪萍 龍玲 段哲琳

經(jīng)腹腔鏡剔除子宮肌瘤75例效果分析

倪萍 龍玲 段哲琳

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）的臨床效果。方法 回顧性分析行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者75例(腹腔鏡組)與行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者44例（開腹組）患者的臨床資料，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及下床時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后復(fù)發(fā)率及妊娠率等情況。結(jié)果 所有手術(shù)患者均順利完成。相比開腹組，腹腔鏡組術(shù)后排氣快，術(shù)后下床活動(dòng)早，發(fā)生術(shù)后病率低，術(shù)后住院時(shí)間短，但住院費(fèi)用高(P＜0.05)；2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪16～28個(gè)月，平均22個(gè)月。2組肌瘤復(fù)發(fā)率及妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)安全有效、術(shù)后恢復(fù)快，熟練的手術(shù)操作技術(shù)以及合理的選擇病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤在女性生殖系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高，多見于30～50歲育齡女性，其中40～50歲年齡段發(fā)病率高達(dá)51.2%～60%[1]。目前治療子宮肌瘤的主要方法仍是手術(shù)。相對(duì)于創(chuàng)傷較大的開腹手術(shù)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展及技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用越來越多，其可行性及安全性均獲得認(rèn)可。2012年12月～2013年12月，長(zhǎng)沙市婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)75例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月～2013年12月長(zhǎng)沙市婦幼保健院住院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者75例，同期行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)44例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均已婚，4例未孕，通過病史、癥狀、體征、婦科檢查及B超診斷為子宮肌瘤，并排除宮頸肌瘤及粘膜下肌瘤，子宮肌瘤直徑＞5 cm，或子宮體積增大＞12孕周。術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及分段診刮術(shù)排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡變情況，行心電圖、肝膽脾胰雙腎B超及胸片檢查排除手術(shù)禁忌。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。75例行腹腔鏡手術(shù)患者中有3例中轉(zhuǎn)開腹，1例為子宮后壁肌瘤，直徑達(dá)9 cm，術(shù)中剝離肌瘤時(shí)出血較多，術(shù)野暴露欠佳，鏡下止血困難；2例因合并巧克力囊腫導(dǎo)致盆腔粘連致密，鏡下分離困難。2組患者年齡、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤直徑、合并附件及內(nèi)科情況分別作比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇月經(jīng)干凈后3～7 d且無性生活。腹腔鏡組：腹腔鏡及操作器械為日本OLYMPUS。所有患者取仰臥位，頭低腳高，擇氣管插管靜脈聯(lián)合麻醉起效后，臍正中切開皮膚約1 cm，腹腔穿刺針垂直穿入腹腔，流水試驗(yàn)無誤，0.5 L/min的速度進(jìn)入CO2氣體入腹腔，當(dāng)壓力達(dá)12 mmHg停止進(jìn)氣，穿入1 cm Trocar,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切開皮膚約0.5 cm，穿入0.5 cm Trocar作為第一操作孔，左下腹相應(yīng)部位切開皮膚1 cm穿入1.5 cm同樣操作，作為第二操作孔。恥骨聯(lián)合上切開皮膚0.5 cm，穿入0.5 cm Troca作為第三操作孔，放入腹腔鏡探查盆腔、子宮及雙附件外觀及形態(tài)、瘤體大小、數(shù)目及部位。鈍性+銳性分離盆腔內(nèi)粘連，垂體后葉素6 U宮壁注射，子宮底部瘤體突出部位橫行切開子宮漿肌層達(dá)瘤體，見有包膜，完整剝除瘤體，1/0可吸收線間斷“八”字縫合基底部，閉合瘤腔，1/0可吸收線間斷“八”字縫合漿肌層；如為漿膜下肌瘤，則于瘤蒂根部橫行切斷1/0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合創(chuàng)面，查無出血，將瘤體旋切取出，送快速病檢提示（子宮）平滑肌瘤。合并附件疾病者，根據(jù)病變情況行囊腫剝除、輸卵管切除或造口、或行附件切除術(shù)。生理鹽水沖洗盆腹腔，檢查手術(shù)創(chuàng)面無出血。創(chuàng)面敷醫(yī)用幾丁糖5 mL防粘連，放盡腹內(nèi)氣體，取出器械，腹部傷口4/0無損傷線皮內(nèi)線合。開腹組：麻醉選擇腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯，選擇下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上2 cm橫行切口進(jìn)腹，按傳統(tǒng)手術(shù)方法行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中均送快速冰凍病理檢查。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相比開腹組，腹腔鏡組術(shù)后排氣快，術(shù)后下床活動(dòng)早，發(fā)生術(shù)后病率低，術(shù)后住院時(shí)間短，但住院費(fèi)用高(P＜0.05)；2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者腹壁手術(shù)傷口均Ⅱ/甲愈合，無脂肪液化、血腫及感染等情況發(fā)生，均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。見表2。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)情況對(duì)比

2組均在術(shù)后3個(gè)月首次復(fù)查，包括婦科檢查及B超檢查，術(shù)后1個(gè)月左右月經(jīng)復(fù)潮，腹壁傷口愈合好，B超檢查未見子宮肌層異?；芈?，以后每半年復(fù)查1次。隨訪2組術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠率：對(duì)于有生育要求的患者，術(shù)后避孕半年，腹腔鏡組21例患者中妊娠16例，開腹組8例患者中妊娠5例，雖然妊娠率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組資料顯示腹腔鏡組妊娠率較高。見表3。

表3 腹腔鏡組與開腹組隨訪情況對(duì)比［%（n）］

3 討論

子宮肌瘤是婦科臨床上最常見的良性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，2/3子宮肌瘤患者無明顯臨床癥狀，僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，約1/3的患者因出現(xiàn)月經(jīng)周期改變或經(jīng)量增多、腹痛、尿頻、腹部包塊、不孕或流產(chǎn)等原因就診。子宮肌瘤的治療包括藥物保守治療及手術(shù)治療。由于目前治療子宮肌瘤的藥物在長(zhǎng)期使用中有明顯的風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)，或在長(zhǎng)期使用中風(fēng)險(xiǎn)與利益比尚不明確[3]，因此，手術(shù)仍是治療子宮肌瘤的主要方法。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，女性患者越來越傾向于保留子宮的生育功能及其器官的完整性，從而選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)的成功關(guān)鍵在于正確評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥，一般認(rèn)為[4]子宮肌壁間或漿膜下肌瘤直徑≤4 cm且≥10 cm，子宮肌瘤數(shù)目≤10個(gè)可以行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤治療方面的廣泛開展，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥逐步放寬，一些曾經(jīng)被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌癥的手術(shù)常有報(bào)道。陳麗萍等[5]在腹腔鏡下完成42例宮頸肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前行靜脈腎盂造影及鋇劑灌腸顯示宮頸肌瘤對(duì)輸尿管及直腸的壓迫情況，術(shù)中進(jìn)入腹腔后,充分游離暴露輸尿管并充分暴露肌瘤后再行剔除術(shù)，手術(shù)均順利完成。方雅琴等[6]在腹腔鏡下完成26例巨大子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮肌瘤大小在7～11 cm之間，與開腹組比較手術(shù)時(shí)間短，出血量無差異，術(shù)后疼痛率、排氣時(shí)間及住院天數(shù)均優(yōu)于開腹組。本研究中，腹腔鏡下剔除子宮肌瘤直徑最大達(dá)12 cm，因考慮其創(chuàng)面大、縫合時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，前先行子宮動(dòng)脈阻斷，并在宮壁注射垂體后葉素后再行肌瘤剔除術(shù)，能有效減少出血量。子宮肌瘤完整剝除后采取1-0可吸收線8字縫合2針左右迅速關(guān)閉瘤腔，或連續(xù)扣鎖縫合均可起到良好的止血作用，所以術(shù)者嫻熟的縫合技術(shù)是手術(shù)成功的必備條件。

從術(shù)后情況看，腹腔鏡組術(shù)后排氣快，術(shù)后下床活動(dòng)早，發(fā)生術(shù)后病率低，術(shù)后住院時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，即便腹腔鏡組住院費(fèi)用較開腹組較高，患者仍愿意接受腹腔鏡手術(shù)。丁月紅[7]行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)40例，隨機(jī)對(duì)照40例開腹手術(shù)患者，隨訪觀察其術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)肌瘤殘留率及肌瘤復(fù)發(fā)率均低于開腹手術(shù)組，而妊娠率高于開腹手術(shù)組。本研究從隨訪情況看，腹腔鏡組妊娠率稍高，但與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究認(rèn)為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)安全有效，而具備熟練的手術(shù)操作技術(shù)以及合理的選擇患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可使患者獲得最大程度的受益。對(duì)于較大的后壁子宮肌瘤或數(shù)目較多的多發(fā)子宮肌瘤以及特殊部位的肌瘤，腹腔鏡仍具有較大的局限性，開腹手術(shù)為更好的選擇[8]，不應(yīng)盲目一味追求微創(chuàng)而使得患者受到更大的創(chuàng)傷。

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Objective To explore the clinical ef f cacy of hysteromyoma ectomy under laparoscope. Methods The clinical data of 75 cases of laparoscopic myomectmy (laparoscopic group) and abdominal myomectomy in 44 cases (abdominal group) were reviewed and analyzed. It is a comparative study of the two groups in operation time, blood loss, anal exhaust time, postoperative active time, postoperative morbidity, postoperative hospital stay and hospitalization cost, tumor recurrent rate and pregnancy rate. Results All operations were successfully performed. Compared with the abdominal group, laparoscope group were significantly shorter in the anal exhaust timem, postoperative active time, postoperative morbidity and postoperative hospital stay, but higher in hospitalization cost(P＜0.05).There was no signif cant difference in the bleed volume and operation time. The patients were followed up for 16-28 months, average 22 months, there was no signif cant difference in the tumor recurrent rate and pregnancy rate. Conclusion Laparoscopic myomectomy is safe and ef fective, and has a faster postoperative recovery. Skillful operation technique and reasonable selection of patients is the key to a successful operation.

Hysteromyoma; Laparoscope; Hysteromyoma ectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.047

湖南 410007 長(zhǎng)沙市婦幼保健院 （倪萍 龍玲 段哲琳）