陳彥

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)臨床分析

陳彥

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的操作方法及臨床療效。方法 研究對象選取經(jīng)臨床病理和實驗室檢查確診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者38例，所有患者隨機分為腹腔鏡組和對照組，各19例，排除其他肝膽疾病、腫瘤患者，排除既往相關(guān)手術(shù)史者，對比2組術(shù)中一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中手術(shù)時間（91.5±12.4）min、術(shù)中出血量（22.5±15.8）mL、術(shù)后排氣時間（17.6±2.5）h、術(shù)后住院時間（7.5±5.2）d；對照組手術(shù)時間（106.2±18.2）min、術(shù)中出血量（180.5±30.4）mL、術(shù)后排氣時間（37.8±10.3）h、術(shù)后住院時間（15.24±2.8）d，腹腔鏡組的術(shù)中各項觀察指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%；對照組出現(xiàn)切口疼痛5例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管結(jié)石治療方面安全可靠，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后排氣時間早、術(shù)后住院時間短，且具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點，是臨床治療膽總管結(jié)石的優(yōu)選方案。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管；結(jié)石

膽囊結(jié)石是臨床最常見的肝膽外科疾病，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性。相關(guān)研究顯示，膽囊結(jié)石發(fā)病率為10%[1]，其中20%進一步合并膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)較為隱匿，但如果因結(jié)石導(dǎo)致膽總管梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等顯著癥狀[2]。若膽道梗阻未能及時治療干預(yù)，膽管炎癥控制不足，可進展為急性梗阻性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制，嚴重威脅患者生命安全[3]。傳統(tǒng)的治療方法為開腹切除膽囊，切開膽總管，取出膽總管結(jié)石后引流，療效較為可靠，但存在殘石率較高、有創(chuàng)性等缺點。隨著膽道外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應(yīng)用使膽總管結(jié)石的治療進入新紀元。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的操作方法及臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選自2014年2月～2016年3月本院收治的經(jīng)臨床病理和實驗室檢查確診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者38例，所有患者隨機分為腹腔鏡組和對照組，各19例，排除其他肝膽疾病、腫瘤患者，排除既往相關(guān)手術(shù)史者。病理類型包括：單純性膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石25例。其中腹腔鏡組男11例，女8例，平均年齡（45.2±10.4）歲，平均病史（4.6±2.5）年；對照組男10例，女9例，平均年齡（46.8±11.2）歲，平均病史（5.1±1.8）年。2組患者在年齡、性別、病程等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 2組患者術(shù)前常規(guī)禁食。腹腔鏡組具體手術(shù)方法：全麻后建立CO2氣腹，腹壓12～14 mmHg，主操作孔取劍突下，長度10 mm左右；4個觀察孔分別取肋緣下與右鎖中線及腋前線交點5 mm和臍下處，以劍突下穿刺孔為。利用觀察孔仔細探查腹腔內(nèi)膽囊、膽管情況，明確解剖學(xué)位置關(guān)系。電刀切除膽囊后，取肝十二指腸韌帶前壁，切開漿膜，充分暴露膽總管。取膽總管前壁行縱向切口2 cm，吸取膽汁[4]。然后將纖維膽道鏡置于膽總管內(nèi)，詳細了解肝門、壺腹周圍的解剖學(xué)環(huán)境，安全下鏡，徹底清除結(jié)石后，沖洗膽道。隨后置入T 型管，間斷縫合膽總管。以生理鹽水灌注T型管，檢查膽總管縫合情況，未發(fā)現(xiàn)滲漏即表明縫合良好。然后放置引流管，引出T型管[5]。

對照組給予開腹膽總管取石術(shù)，手術(shù)方法除開腹方式以外與腹腔鏡組操作基本一致。

1.3 觀察指標 對比2組患者術(shù)中一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間和住院時間等，記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPPS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較 對2組患者術(shù)中情況進行統(tǒng)計，腹腔鏡組術(shù)中手術(shù)時間（91.5±12.4）min、術(shù)中出血量（22.5±15.8）mL、術(shù)后排氣時間（17.6±2.5）h、術(shù)后住院時間（7.5±5.2）d；對照組手術(shù)時間（106.2±18.2）min、術(shù)中出血量（180.5±30.4）mL、術(shù)后排氣時間（37.8±10.3）h、術(shù)后住院時間（15.24±2.8）d，腹腔鏡組的術(shù)中各項觀察指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 對2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%；對照組發(fā)生切口疼痛5例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%。前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病，臨床治療以傳統(tǒng)開腹取石術(shù)應(yīng)用廣泛，效果可靠，但缺點在于術(shù)后殘石率較高。常規(guī)開腹膽總管切開取石手術(shù)，T型管的術(shù)后留置時間一般為4周左右，根據(jù)患者恢復(fù)情況還可能延長拔管時間[6]，影響患者預(yù)后效果。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)為膽總管結(jié)石提供了更為完善的治療方案，避免因開腹手術(shù)導(dǎo)致的嚴重創(chuàng)傷，且取石徹底、術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)及住院時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于患者收獲更好的預(yù)后效果[7]。術(shù)中先用腹腔鏡于腹腔內(nèi)探查膽囊，明確膽總管位置，于膽囊上方肋緣下選擇合適部位做戳孔，引導(dǎo)術(shù)者游離膽囊，避免了肋緣下盲目取切口，為尋找膽總管提供更便捷的手術(shù)途徑。術(shù)中膽道鏡反復(fù)探查膽總管，取盡結(jié)石后，縫合膽管壁。縫合時僅縫合肌肉腱膜及皮下此時，再用腹腔鏡探查膽管周圍，觀察有無積液，膽總管壁縫合是否可靠，有無出血及膽瘺，并可將大網(wǎng)膜覆蓋于膽總管壁切口處，促進愈合，術(shù)后3天即愈合出院[8]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中手術(shù)時間（91.5±12.4）min、術(shù)中出血量（22.5±15.8）mL、術(shù)后排氣時間（17.6±2.5）h、術(shù)后住院時間（7.5±5.2）d；對照組手術(shù)時間（106.2±18.2）m i n、術(shù)中出血量（1 8 0.5±3 0.4）m L、術(shù)后排氣時間（37.8±10.3）h、術(shù)后住院時間（15.24±2.8）d，腹腔鏡組的術(shù)中各項觀察指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)切口較小，便于后期護理，減少了創(chuàng)口感染的發(fā)生幾率，一定程度上減輕了患者身心痛苦。對2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%；對照組發(fā)生切口疼痛5例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%。前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于腹腔鏡利用膽總管這一自然管道進行操作較為方便，利于徹底取石，手術(shù)結(jié)束后對膽囊管進行結(jié)扎，保持了生理結(jié)構(gòu)的完整性，一定程度上避免了因膽總管切開、或T管留置不當而導(dǎo)致的不良反應(yīng)時間發(fā)生，使患者收獲更為安全的術(shù)后效果。結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管結(jié)石治療方面安全可靠，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后排氣時間早、術(shù)后住院時間短，且具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點，是臨床治療膽總管結(jié)石的優(yōu)選方案。

[1] 李統(tǒng)虎,張所山.ERCP聯(lián)合腹腔鏡硬質(zhì)膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（32）：56-58.

[2] 車亞偉,巫興平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,18：22,24.

[3] 卞力軍,徐時.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,4：590-591.

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[5] 楊生虎.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的分析[D].青海大學(xué), 2013.

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[7] 侯克柱,汪云霞,傅志強.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(11)：1242-1244.

[8] 楊東曉,楊明穩(wěn),張勇.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會[J].臨床肝膽病雜志,2014,11：1132-1134.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.041

江蘇 223600 江蘇省宿遷市沭陽中山醫(yī)院普外科 （陳彥）