潘艷萍

繩梯穿刺法對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

潘艷萍

目的 探討繩梯穿刺法和區(qū)域穿刺法對動靜脈內(nèi)瘺血管瘤形成等并發(fā)癥的影響，以便臨床選擇安全有效的穿刺方法進(jìn)行維持血液透析。方法 選擇30例新建內(nèi)瘺手術(shù)的患者（觀察組），采用繩梯穿刺法進(jìn)行維持血液透析；將2013年12月以前采用區(qū)域穿刺法進(jìn)行維持血液透析的30例患者作為對照組，9個月后分別對2組患者動靜脈內(nèi)瘺血管瘤形成、血栓形成和內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組血管瘤形成2例，占比6.6%，內(nèi)瘺閉塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；對照組血管瘤形成28例，占比93.0%，內(nèi)瘺閉塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；經(jīng)對比可知，與對照組相比，觀察組患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞、血栓形成與血管瘤形成率均明顯降低(P＜0.01)。結(jié)論 在動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中，以繩梯穿刺法可有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，故而可將這一方法作為維持血液透析的首選方法。

血液透析；區(qū)域穿刺法；繩梯穿刺法；動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥

動靜脈內(nèi)瘺屬于慢性腎衰竭患者在長期血透治療中應(yīng)用最為廣泛的血管通路，是血透患者的生命線。在為長期血透患者實施定點穿刺時，可導(dǎo)致患者內(nèi)瘺側(cè)手臂出現(xiàn)局部隆起，而隆起處上方及下方的血管易狹窄，以致血栓形成和內(nèi)瘺閉塞[1]。在動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，應(yīng)確保內(nèi)瘺完整，這對于內(nèi)瘺應(yīng)用壽命的延長十分有利。在穿刺中，內(nèi)瘺穿刺應(yīng)和瘺口距離多于5 cm，但目前臨床并未對穿刺方法與穿刺技巧予以統(tǒng)一規(guī)定。目前臨床常用的方法為紐扣法、區(qū)域法與繩梯法[2]。為探討減少長期血液透析患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的有效方法，本研究選取30例新建內(nèi)瘺手術(shù)患者，并展開隨機(jī)對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月～2014年9月，30例新建內(nèi)瘺手術(shù)的患者（觀察組）均通過繩梯穿刺法予以維持性血液透析，男18例，女12例，年齡24～74歲，平均（50.6±5.8）歲；其中伴有高血壓6例，低血壓2例，糖尿病2例。在2013年12月之前均以區(qū)域法進(jìn)行穿刺并行維持性血液透析治療，選取30例作為對照組，男16例，女14例，年齡33～70歲，平均（50.9±5.9）歲；其中伴有高血壓8例，低血壓1例，糖尿病2例。2組患者的內(nèi)瘺建立后，責(zé)任護(hù)士都給予內(nèi)瘺知識宣教。本次研究中所有患者均對研究內(nèi)容知情同意，愿意參加到研究之中，且醫(yī)院倫理委員會對本研究已批準(zhǔn)。通過對2組患者的臨床資料進(jìn)行對比，可以看出，2組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。

1.2 穿刺方法 選用繩梯穿刺法和區(qū)域穿刺法進(jìn)行比較，對每位新建內(nèi)瘺血液透析患者，當(dāng)內(nèi)瘺成熟5～8周后能夠使用時，均由1名具有豐富經(jīng)驗的護(hù)士為患者穿刺，2組患者穿刺針均選用16 G。在選取動靜脈穿刺點時，應(yīng)注意動脈穿刺點和內(nèi)瘺口的距離應(yīng)多于5 cm，而動脈、靜脈穿刺點的間隔多于5 cm，在進(jìn)針時，針尖應(yīng)朝向上方，且和皮膚保持20～25度。進(jìn)至血管發(fā)現(xiàn)回血之后將進(jìn)針角度放平，向血管輕輕、平行推入。先穿刺靜脈，最后穿刺動脈。

1.2.1 繩梯穿刺法 觀察組在首次應(yīng)用瘺管時，先對瘺管程度、側(cè)支血管狀況進(jìn)行評估，對動靜脈穿刺點數(shù)量加以確定，將等距離的4個穿刺點呈繩梯式排列，確保兩個相鄰穿刺點之間間隔距離為1.0～2.0 cm，且同1例患者的間隔應(yīng)相等。在透析穿刺之后應(yīng)從近心端朝遠(yuǎn)心端（也可相反順序）依序穿刺。在全部穿刺點根據(jù)順序進(jìn)行1次輪回應(yīng)用時，再自第1個穿刺點起周而復(fù)始的實施穿刺[3]。

1.2.2 區(qū)域穿刺法 在內(nèi)瘺口距離5 cm之上選取充盈且彈性良好的內(nèi)瘺血管穿刺，注意應(yīng)在一個固定區(qū)域內(nèi)穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 穿刺9個月后，觀察血管瘤發(fā)生率、通過彩色多普勒血流成像觀察內(nèi)瘺閉塞和血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組血管瘤、內(nèi)瘺閉塞和血栓發(fā)生率顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義均(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 穿刺方式的選擇 選用傳統(tǒng)的區(qū)域穿刺法，在透析時受到長期的血流量沖擊，在完成透析之后可于同一部位進(jìn)行加壓，在穿刺時易損傷內(nèi)瘺血管壁，造成動脈瘤，1周內(nèi)血管壁反復(fù)穿刺2～3次，局部極易形成“篩眼”狀薄弱，受動脈血壓力可外凸，進(jìn)而引發(fā)血管瘤。已有研究顯示，在形成內(nèi)瘺血管瘤后血液中可出現(xiàn)“漩渦”，而“漩渦”可導(dǎo)致血管瘤近端血管內(nèi)膜明顯增厚，致使患者管腔狹窄，而管腔狹窄也會導(dǎo)致血管瘤進(jìn)一步加重[4]，形成惡性循環(huán)造成內(nèi)瘺血栓形成，從而導(dǎo)致穿刺點近心段內(nèi)瘺血管發(fā)生閉塞。在本次研究中對照組患者中93%的患者內(nèi)瘺出現(xiàn)動脈瘤，因血管瘤形成后可導(dǎo)致官腔擴(kuò)大，此處血流量十分豐富，多數(shù)護(hù)士選取此處進(jìn)行穿刺，尤其是新進(jìn)入血透室參加護(hù)理工作與進(jìn)修的護(hù)理人員，在初次應(yīng)用大號穿刺針時，因穿刺經(jīng)驗并不豐富，穿刺技術(shù)還不成熟，在心理上還存在疑慮或緊張情緒，為提高一次穿刺成功率，獲得患者信任，護(hù)士會專門為這些患者穿刺，這樣極易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者內(nèi)瘺出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥。應(yīng)用繩梯穿刺法時，維持性血液透析病人透析的頻率為2～3次/周，對于同一穿刺點，本次穿刺后的1～2周方可穿刺[5-6]，這時原有的穿刺點基本上已愈合。通過這一穿刺方式可促使長期局部穿刺造成的穿刺處滲血現(xiàn)象有效減少，且可避免同一位置血流的沖擊，可有效預(yù)防血管瘤形成，對內(nèi)瘺加以保護(hù)，促使內(nèi)瘺應(yīng)用壽命延長，并促使手臂外觀美感有效增加[7]。

本次研究中，觀察組有2例患者有血管瘤形成，其原因為：內(nèi)瘺血管比較短，只可分為3個穿刺點，且兩個穿刺點間的距離不足1.5 cm，基本上是區(qū)域性穿刺。內(nèi)瘺閉塞1例，發(fā)病原因是患者血壓比較低，有血栓形成、血流緩慢且血管的充盈度較差，故而形成內(nèi)瘺閉塞。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與區(qū)域穿刺法相比，繩梯穿刺法動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，故可將繩梯穿刺法作為首選的穿刺方法。

3.2 繩梯穿刺法要點 繩梯穿刺法的關(guān)鍵：（1）于血管之上進(jìn)行穿刺部位的輪換，確保整個血管的擴(kuò)張均勻，以預(yù)防假性動脈瘤出現(xiàn)。（2）在應(yīng)用同一處穿刺點進(jìn)行再次穿刺之時，應(yīng)注意穿刺針自上次穿刺針眼中進(jìn)入，不可在上次的穿刺針眼旁邊進(jìn)針。（3）進(jìn)針要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，力求一針成功。（4）順血流方向穿刺進(jìn)血管后旋轉(zhuǎn)針尖使斜面向下，不僅對血管壁順應(yīng)，且血管下壁上有骨骼、肌肉與組織等豐富托墊，血管難以擴(kuò)張，且血管阻塞、狹窄等現(xiàn)象也較為少見。（5）在穿刺過程中針尖不可過深，也不可過淺，不可與血管壁緊貼，避免有活瓣形成，血流量明顯不足。（6）若內(nèi)瘺血管比較短，盡量不要再內(nèi)瘺上行靜脈回路穿刺，且應(yīng)另外選取靜脈做回路。

本次研究中，觀察組血管瘤形成2例，占比6.6%，內(nèi)瘺閉塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；對照組血管瘤形成28例，占比93.0%，內(nèi)瘺閉塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；說明觀察組患者有效減少了內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，安全性高。

綜上所述，選用繩梯穿刺法，形成了有規(guī)律的穿刺內(nèi)瘺，可促使內(nèi)瘺動脈瘤形成、血栓形成與血管狹窄等，對動靜脈內(nèi)瘺加以有效保護(hù)，促使內(nèi)瘺應(yīng)用時間及效率明顯增加，從而在維持患者生命線中發(fā)揮重要意義。

[1] 王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等．穿刺方法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2009,44（2）：180-181.

[2] 黃麗璇，李雪惠，李麗莉．穿刺方法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的影響[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2012,31（3）：569-570.

[3] 劉英梅，黃艷，張麗，等．三種穿刺方法在血液透析動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥中的比較[J]．醫(yī)學(xué)信息：下旬刊，2010，23（8）：146.

[4] 鄢建軍，張仲華，嚴(yán)賀，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2016，31（1）：26-28.

[5] 李清萍，全能花，王敏.艾灸勞宮穴防治動靜脈內(nèi)瘺初期栓塞[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（29）：147-148.

[6] 劉文花.人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，7（31）：81-82.

[7] 鄢建軍，張仲華，嚴(yán)賀，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2016，31（1）：26-28.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.026

江西 335000 鷹潭市人民醫(yī)院血透室（潘艷萍）