吳麗芳 花妮 廖玲麗 胡君霞 聶鳳榮 吳麗蕓

妊娠合并血小板減少孕婦產(chǎn)后冰袋壓迫止血效果分析

吳麗芳 花妮 廖玲麗 胡君霞 聶鳳榮 吳麗蕓

目的 探討通過(guò)產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)減少妊娠合并血小板減少孕婦產(chǎn)后出血量效果比較。方法 對(duì)2010年4月～2015年9月住院孕婦，于其產(chǎn)后或術(shù)后在以往常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上均采取腹部加壓1 kg 4℃～10℃冰袋冷敷壓迫宮底部護(hù)理措施。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切口滲血量與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組陰道出血量與對(duì)照組陰道出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 產(chǎn)后孕婦宮底部或術(shù)后孕婦宮底至切口處放置溫度4℃～10℃生物冰袋壓迫止血護(hù)理，減少產(chǎn)后出血有較好效果。

妊娠；血小板減少；冰袋

妊娠期血小板計(jì)數(shù)的總發(fā)生率為7%～10%，各種原因引起血小板生成減少、消耗增多、破壞過(guò)多的疾病，均可導(dǎo)致血小板減少，其中最常見(jiàn)的病因?yàn)槿焉锲谘“鍦p少癥[1]。本病雖不引起流產(chǎn)，但妊娠期間并發(fā)癥高，對(duì)孕婦和胎兒會(huì)造成一定影響，甚至危及生命。為了減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)子宮收縮，本院對(duì)2013年5月～2015年9月住院且診斷為妊娠相關(guān)性血小板減少癥和特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦，在產(chǎn)后或術(shù)后以往常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上均采取腹部加壓1 kg 4℃～10℃冰袋法壓迫會(huì)陰部和宮底部護(hù)理措施。取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月～2015年9月，來(lái)本院門(mén)診就診產(chǎn)檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度血小板減少的孕婦共計(jì)407例，其中診斷為妊娠相關(guān)性血小板減少癥和特發(fā)性血小板減少性紫癜的孕婦為167例。入院后經(jīng)血液專(zhuān)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合診治后，至分娩前或手術(shù)前48小時(shí)內(nèi)，再次行血小板計(jì)數(shù)檢查，血小板減少癥者為138例。在138例中，把2010年4月～2013年4月為67例列為回顧性的對(duì)照組，2013年5月～2015年9月71例列為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血小板計(jì)數(shù)＜(100～150)×109/L為輕度血小板減少，＜(50～100)×109/L為中度血小板減少，＜50×109/L為重度血小板減少癥[1]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 血小板計(jì)數(shù)按入院檢查，診斷為妊娠相關(guān)性血小板減少癥和特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦。經(jīng)血液專(zhuān)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合診治后，至分娩前或手術(shù)前48小時(shí)內(nèi)，再次行血小板計(jì)數(shù)檢查，診斷為血小板減少癥者。并將血小板計(jì)數(shù)將分為2組。對(duì)照組A組：中重度血小板減少共計(jì)15例；B組：輕度血小板減少共計(jì)52例。實(shí)驗(yàn)組A組：中重度血小板減少共計(jì)16例；B組：輕度血小板減少共計(jì)55例。2組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次及產(chǎn)前相關(guān)處理等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 產(chǎn)前治療、護(hù)理方法 2組孕婦，做好了全面系統(tǒng)的產(chǎn)前保健知識(shí)指導(dǎo)，根據(jù)產(chǎn)檢情況合理安排分娩方式，教會(huì)孕婦日常生活中注意觀(guān)察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，晨起或刷牙時(shí)有無(wú)鼻出血或有無(wú)牙齦出血，注意大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。且均按醫(yī)囑采取病因治療及提升血小板的治療，包括腎上腺皮質(zhì)激素。

1.4.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理 2組孕婦均根據(jù)產(chǎn)檢情況，分娩方式主要取決于產(chǎn)科特征，分娩前制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)時(shí)及剖宮產(chǎn)術(shù)前遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，并準(zhǔn)備好新鮮血及血小板，掌控好縮宮素滴度，分娩活躍期全程做好CST監(jiān)測(cè)，注意宮縮強(qiáng)度。接產(chǎn)過(guò)程中，掌握好會(huì)陰側(cè)切指征，需會(huì)陰側(cè)切者，切口不易大，同時(shí)要達(dá)到避免產(chǎn)程延長(zhǎng)及復(fù)雜的陰道助產(chǎn)，避免胎頭受壓的各種操作，分娩后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，按解剖層次做好會(huì)陰縫合，防止血腫發(fā)生。2組孕婦中的A組孕婦必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑產(chǎn)前或術(shù)前短時(shí)間內(nèi)輸注血小板10～40單位，預(yù)防凝血功能障礙引起系列并發(fā)癥出現(xiàn)。嚴(yán)密觀(guān)察出血傾向。

1.4.3 產(chǎn)后或術(shù)后護(hù)理 2組產(chǎn)婦，產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用，同時(shí)做好產(chǎn)后預(yù)防感染治療，嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦宮底高度，陰道出血的量、色和有無(wú)異味出現(xiàn)，觀(guān)察尿量顏色和膀胱排空情況，嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸注血小板或紅細(xì)胞懸液[2]。

以往對(duì)照組術(shù)后宮底至切口處用腹帶固定后放置1 kg沙袋壓迫4 h，實(shí)驗(yàn)組在此產(chǎn)后護(hù)理的基礎(chǔ)上（宮底至切口處放置物）改為面積大小為10 cm×15 cm，重量1 kg，溫度4℃～10℃生物冰袋[3]壓迫4 h，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀(guān)察腹部切口局部皮膚顏色，收集滲血紗布及時(shí)計(jì)量出血量。

對(duì)照組陰道分娩孕婦于15 min、30 min、1 h、2 h測(cè)量血壓、陰道出血，檢查宮底高度，膀胱充盈情況，情況正常，2 h后送病房按醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別，定時(shí)繼續(xù)觀(guān)察以上檢查項(xiàng)目，并記錄。24 h后統(tǒng)計(jì)出血量。實(shí)驗(yàn)組陰道分娩孕婦，在產(chǎn)房和病房的護(hù)理監(jiān)測(cè)，和對(duì)照組相同的基礎(chǔ)上。加上宮底部放置1 kg溫度為4℃～10℃的生物冰袋壓迫4 h，行會(huì)陰切開(kāi)的產(chǎn)婦，在會(huì)陰切口處放置0.5 kg溫度為4℃～10℃的冰生物冰袋壓迫4 h。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 產(chǎn)后或術(shù)后24 h統(tǒng)計(jì)出血量，觀(guān)察2組切口出血情況。產(chǎn)后陰道出血和術(shù)后切口滲血以稱(chēng)重法計(jì)量，即婦墊、紗布、粘貼巾增重1 g，出血量為（1.0/1.05）×0.95 mL[4]。壓迫在會(huì)陰切口的紗布不能與陰道出血完全分開(kāi)，歸類(lèi)在陰道出血量中。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切口滲血量為(22.0±1.6)mL，對(duì)照組為(53.3±2.9)mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.797，P＜0.01)。見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組陰道出血量為(367.7±25.3)mL對(duì)照組陰道出血量為(367.7±28.5)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.66，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后傷口滲血量的比較(n)

表2 術(shù)后或產(chǎn)后陰道出血量的比較(n)

3 討論

妊娠期血小板減少癥與妊娠期血容量增加、血液稀釋、高凝狀態(tài)血小板損耗增加、胎盤(pán)循環(huán)中血小板收集和利用增多等原因而導(dǎo)致血小板相對(duì)減少，出現(xiàn)中、重度血小板減少的孕婦在產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生DIC。在產(chǎn)科出血中占重要位置，妊娠期血小板減少為該并發(fā)癥原因之一[5]。因?yàn)榻焉镒阍聲r(shí)，胎盤(pán)血流以600 mL/ min通過(guò)絨毛。胎盤(pán)剝離時(shí)，許多子宮的小動(dòng)脈，靜脈嚴(yán)重?cái)嗔眩谔ケP(pán)剝離面的止血主要依靠子宮肌層的收縮壓迫止血使其官腔關(guān)閉，而宮縮間隙則依賴(lài)于局部凝塊的形成[6]。盡管宮縮具有縮復(fù)作用，但宮縮間隙宮肌層的收縮壓迫血管壓力減弱，此時(shí)局部凝塊的形成和血流速度減緩，有利于減少剝離面的出血。而在血小板減少的情況下，血管的收縮和血流速度的減緩則變的尤為重要了。宮底部至宮體部冰袋冷敷和加壓則進(jìn)一步促使血管收縮和血流速度減緩這一輔助的作用。實(shí)驗(yàn)組在產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

另外，妊娠期血小板減少的治療，在強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因治療的同時(shí)，應(yīng)特別重視局部壓迫止血，因抗凝治療及凝血因子的回復(fù)需要一定時(shí)間，絕對(duì)不能代替局部處理[7]。外科止血依賴(lài)于血管本身收縮和局部凝血塊形成。冷敷皮膚表面，可引起微血管收縮和微血管的通透性降低，使組織滲出液減少，降低組織局部腫脹，神經(jīng)末梢的敏感性亦降低[8]，從而減輕了分娩后會(huì)陰切口疼痛或手術(shù)后切口處疼痛，而且冷敷時(shí)，血流速度是緩慢的，血小板聚集在一起可以對(duì)凝血起到促進(jìn)作用，使子宮胎盤(pán)剝離面更易形成栓塞，達(dá)到出血減少目的。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦切口滲血和陰道出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.01)。提示：利用冰袋壓迫切口止血，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血。由于實(shí)驗(yàn)組所用冰袋為膠凝狀態(tài)，形態(tài)具有可塑性，包裹后溫度維持在4℃～10℃，持續(xù)維持4～6小時(shí)后溫度上升，可避免局部?jī)鰝l(fā)癥的發(fā)生，又可提高患者舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[7] 陳珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上下冊(cè)）[M]．13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2623.

[8] 呂式嬡．護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．2版．北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，1996：73-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.085

江西 336000 宜春市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （吳麗芳 花妮 廖玲麗 胡君霞 聶鳳榮） 宜春市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （吳麗蕓）