李森 朱慶豐 陸志榮 蔣偉

小切口開胸與傳統(tǒng)開胸對(duì)肺癌手術(shù)患者影響的比較

李森 朱慶豐 陸志榮 蔣偉

目的 探討小切口開胸與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)肺癌患者的影響。方法 選擇80例肺癌患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的開胸術(shù)治療，觀察組給予小切口開胸手術(shù)治療，比較2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥的情況。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間與對(duì)照組相比具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后1周以及4周肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有所提升，與對(duì)照組相比，觀察組FVC、FEV 1.0、MVV各項(xiàng)指標(biāo)具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后疼痛程度均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，且觀察組疼痛程度與對(duì)照組相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 小切口開胸手術(shù)治療肺癌對(duì)患者的手術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較少，有效降低了術(shù)后的并發(fā)癥和疼痛，提高了患者生存的質(zhì)量。

肺癌；小切口開胸手術(shù)；影響；效果

肺癌作為全球發(fā)病率首位的惡性腫瘤疾病，嚴(yán)重危害著人類的健康。目前肺癌的主要的治療手段以外科手術(shù)為主，主要以傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)速度較慢，嚴(yán)重降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升，一種小切口的開胸手術(shù)在肺癌治療中得到廣泛的應(yīng)用。小切口手術(shù)只需在腋下開刀，切口較小，且術(shù)中失血量較少，對(duì)患者的主要神經(jīng)組織以及血管不會(huì)造成傷害，進(jìn)而有效的保障患者術(shù)后組織和器官功能的恢復(fù)，且術(shù)后疼痛明顯減輕[2]。為了探討小切口手術(shù)對(duì)肺癌患者的治療效果，現(xiàn)選取本院的收治的肺癌患者作為研究的對(duì)象，現(xiàn)做如下的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2015年3月本院收治的80例肺癌患者作為研究的對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)以及病理學(xué)確診為肺癌[3]；肺癌腫塊低于5 cm，主支氣管未被侵襲，肺門腫大淋巴結(jié)最多為2個(gè)，且低于2 cm；無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中央型肺癌支氣管鏡顯示距離隆突超過2 cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不耐受手術(shù)治療；經(jīng)過CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按照不同的手術(shù)治療方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例患者。對(duì)照組中有男25例，女15例，年齡50～75歲，平均年齡（62.3±2.5）歲，病程2～10年，平均病程（4.52±1.5）年，臨床分期：I期患者15例，II期患者25例。中央型患者15例，周圍型患者25例。腫瘤大?。盒∮? cm的患者26例，＜3 cm的患者

14例。病變位置：左上患者9例，左下患者5例，右上患者10例，右下患者4例，右中患者10例，右下患者2例。每分鐘通氣正常患者27例，異常患者13例。觀察組中有男24例，女16例，年齡

55～75歲，平均年齡（63.3±2.5）歲，病程2～13年，平均病程（5.52±1.5）年，臨床分期：I期患者14例，II期患者26例。中央型患者18例，周圍型患者22例。腫瘤大小：＜3 cm的患者28例，大于3 cm的患者12例。病變位置：左上肺9例，左下肺11例，右上肺6例，右下肺4例，右中肺8例，右下肺2例。每分鐘通氣正?；颊?9例，異?；颊?1例。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 2組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方式。

對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療，手術(shù)切口采取胸部后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，由腋前線伸展到骶棘肌，切口長(zhǎng)度為20～40。手術(shù)中將前鋸肌和背闊肌等肌肉群采用常規(guī)的方式切斷，通過肋間或者肋骨床進(jìn)入到胸部，肋間肌切開后用開胸器將其撐開，摘除完成需要摘除的肺葉后，按照胸壁層次由深到淺的順序關(guān)閉胸部。

觀察組采用小切口開胸手術(shù)，采取后側(cè)臥位，患側(cè)抬高

60°，術(shù)中側(cè)上肢舉到頭部固定在頭架上，切開患者的腋前線第

4（肺上葉手術(shù)）或5肋下緣（中葉及下葉）和腋后線之間皮膚，切口長(zhǎng)度為8～11 cm。將皮下組織切開，潛行將皮下組織游離，切開背闊肌前緣筋膜，用手指鈍性分離背闊肌及深面的前鋸肌，切開肋間肌及肋間最內(nèi)肌，放置兩個(gè)互相垂直的牽開器，撐開胸腔。小切口視野下以冷光源照明，用長(zhǎng)柄電刀解剖游離操作，右側(cè)先將肺門淋巴結(jié)清掃，左上肺切除時(shí)先清掃主肺動(dòng)脈窗以及肺門淋巴結(jié)，用美敦力血管、肺閉合器處理肺血管及肺組織。術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，首次劑量為6 mL 0.25%丁哌卡因混合2 mg的嗎啡以及1.5 mg的氟哌利多，以后一次減少劑量。術(shù)后觀察2組進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃情況、術(shù)后引流量、疼痛程度以及并發(fā)癥情況。監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)后1周以及4周的的肺功能指標(biāo)，主要包括：肺活量（FVC）、用力呼氣容積（FEV 1.0）以及最大自主通氣量（MVV）。術(shù)后記錄患者12 h、術(shù)后1 d以及術(shù)后2 d的疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越大[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)本次的研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一的分析和處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度與對(duì)照組相比具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），2組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較（x±s，n=40）

2.2 2組患者術(shù)后肺功能情況 觀察組患者術(shù)后1周以及4周肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有所提升，與對(duì)照組相比，觀察組FVC、FEV 1.0、MVV各項(xiàng)指標(biāo)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后1周以及4周后肺功能指標(biāo)比較（x±s，n=40）

2.3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較 2組患者術(shù)后疼痛程度均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，且觀察組疼痛程度與對(duì)照組相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較（x±s，分）

2.4 2組患者術(shù)后并 發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，有2例患者出現(xiàn)切口感染，有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，觀察組有1例患者乳糜胸，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無明顯的其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.234，P＜0.05）。

3 討論

肺癌作為惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。據(jù)相關(guān)資料顯示，肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病原因尚未清楚。肺癌的治療目前選用常規(guī)的放化療治療以及常規(guī)的手術(shù)治療[5]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)中，采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口，或者在胸骨的正中切口，術(shù)中視野雖然較為開闊，但是手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，對(duì)患者機(jī)體的傷害較大，增加了心肺功能的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重可造成手術(shù)胸壁的畸形，且術(shù)后的并發(fā)癥也較多。在本研究中對(duì)照組術(shù)中出血量、引流量以及切口長(zhǎng)度明顯高于觀察組。且出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，如支氣管胸膜瘺、肺部感染以及切口感染等。主要是傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口是從外側(cè)，只要要切斷兩塊胸壁的肌肉：背闊肌和前鋸肌。長(zhǎng)達(dá)25 cm的切口一旦術(shù)后處理不當(dāng)會(huì)造成切口的感染和疼痛程度的加重，嚴(yán)重可導(dǎo)致肩部上肢活動(dòng)受限，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，更影響了患者術(shù)后功能的恢復(fù)。隨著雙腔插管技術(shù)的提高，能夠保障胸內(nèi)有足夠空間進(jìn)行操作[6]。小切口手術(shù)操作需要操作者熟悉術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)，做到切口大小合適。小切口治療患者出血量較小，且術(shù)后引流較少，并且術(shù)后切口感染和疼痛的幾率也大大降低。由于小切口手術(shù)比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)患者造成的損傷較小，在根治肺葉或者肺全切除以及淋巴結(jié)清掃中與開放性手術(shù)的效果是同等的。小切口手術(shù)對(duì)胸腔壁的破壞較小，可以有效的避免呼吸肌過多的損傷，不僅保護(hù)患者術(shù)后的肺功能，還能夠有效的保持胸壁的完成性，對(duì)于年齡較大患者十分的重要。在本研究中觀察組患者術(shù)后的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。楊欣等對(duì)41例肺癌患者實(shí)施小切口開胸手術(shù)，患者術(shù)后1周以及4周后的肺功能指標(biāo)得到明顯的提升。這也充分的驗(yàn)證了這一結(jié)論。胸部手術(shù)常因?yàn)闅夤懿骞苈樽?，術(shù)中造成對(duì)肺部的擠壓和損傷，術(shù)后胸部的疼痛，進(jìn)而使得胸廓運(yùn)動(dòng)受到很大的限制，進(jìn)而影響了術(shù)后的咳嗽和咳痰，進(jìn)而造成患者肺部的感染以及炎癥的發(fā)生。國(guó)外的一些學(xué)者也認(rèn)為傳統(tǒng)的開胸手術(shù)術(shù)后肺部的并發(fā)癥較多，主要原因是傳統(tǒng)開胸術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后患者疼痛劇烈，害怕咳嗽，導(dǎo)致痰液的堆積，引發(fā)肺部的感染。另外胸壁主要肌肉的損傷造成了胸壁完成性破壞，影響了患者正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，阻礙了肺部正常通氣，造成排痰困難[7]。因此肺部的感染和肺不張是傳統(tǒng)開胸手術(shù)常見的并發(fā)癥。因此通過對(duì)比分析可以總結(jié)出小切口開胸手術(shù)具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：(1)減少術(shù)中出血量和引流量，縮短關(guān)胸時(shí)間。小切口手術(shù)沿著背闊肌和前鋸肌間隙進(jìn)胸，避免了傳統(tǒng)開胸術(shù)中對(duì)胸壁兩塊重要的肌肉的損傷，降低了出血量，不破壞組織的情況下能夠進(jìn)胸，因此不需要縫合胸壁的肌肉，因此關(guān)胸的時(shí)間也大大降低。(2)減輕手術(shù)疼痛，減少并發(fā)癥。開胸手術(shù)患者疼痛加重，術(shù)后疼痛嚴(yán)重可能帶來其他的意外傷害。小切口手術(shù)對(duì)組織的損傷較小，減輕了術(shù)后的疼痛，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[8]。(3)術(shù)后肺功能恢復(fù)快。肺癌發(fā)病多以老年群體為主，老年患者機(jī)體的免疫力較差，肺功能的恢復(fù)較慢，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，更加劇了老年患者的痛苦，為小切口手術(shù)對(duì)胸壁的肌肉基本無損傷，對(duì)呼吸肌群的破壞較小，有利于術(shù)后肺功能的快速恢復(fù)。(4)能夠徹底清除淋巴結(jié)。小切口手術(shù)微創(chuàng)的前提下，保障了腫瘤的清除范圍，清除較為徹底，達(dá)到了與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣的清除效果，防止腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。但是小切口開胸手術(shù)需要操作者具有嫻熟的技巧，熟知胸部的解剖結(jié)構(gòu)，防止意外的發(fā)生。

綜上所述，小切口開胸手術(shù)治療肺癌對(duì)患者的手術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中失血量術(shù)后引流量較少，有效降低了術(shù)后的并發(fā)癥和疼痛，提高了患者生存的質(zhì)量。

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Objective To investigate the effect of small incision thoracotomy on postoperative complications of lung cancer patients. Methods 80 patients with lung cancer were randomly divided into study group (40 cases) and control group （40 cases). Patients in the control group were treated with traditional thoracotomy, Patients in the observation group were treated with small incision thoracotomy, and the hemorrhages quantities, postoperative drainage, the closing time, the length of incision, thepostoperative pain of the two groups were compared. Results In the observation group of patients with intraoperative blood loss, drainage, operation time, length of incision, hospitalization time and the control group compared with obvious advantages（P＜0.05）. Observation group of patients after 1 weeks and 4 weeks of pulmonary function indicators were improved, compared with the control group, the observation group FVC, FEV 1.0, MVV indicators have obvious advantages, the difference has statistical significance（P＜0.05）. The postoperative pain degree of the two groups showed a downward trend, and the observation group had obvious advantages compared with the control group, the difference was statistically significant（P＜0.05）. The complication rate of control group was 12.5%, the complication rate of observation group was 2.5%, the difference was statistically significant between the two groups (P＜0.05). Conclusion Small incision thoracotomy in the treatment of lung cancer patients with less surgical injury, less operation time, less blood loss after operation, effectively reduce the postoperative complications and pain, improve the quality of life of patients.

Iung cancer; Small incision thoracotomy; Influence; Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.007

江蘇 215400 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院胸外科 （李森 朱慶豐 陸志榮） 上海 200032 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 （蔣偉）