趙建杰+張?zhí)祢?邢花

摘要：資金是貫穿基本藥物供應、使用和付費等環(huán)節(jié)必不可少的基石。了解基本藥物的籌資渠道與補償方式對我國基本藥物制度的順利推行、促進患者基本用藥得到保障具有重大意義。本文將從基本藥物價值鏈的三個環(huán)節(jié)，依次對我國基本藥物籌資與補償方式的現(xiàn)狀進行分析，并結合國外建立基本藥物籌資與補償機制的經驗，給出適應我國國情的相關政策建議。

關鍵詞：基本藥物 籌資渠道 補償方式

根據WHO的最新觀點，基本藥物是指“根據衛(wèi)生相關性、安全性和有效性以及相對成本效果等證據遴選出的，滿足人群重點衛(wèi)生服務需要的藥物”。我國實施基本藥物制度也以此為基礎，目的是為了提高基本藥物的可及性、可負擔性和使用合理性，減輕患者的看病負擔。自2009年國家基本藥物制度實施以來，在很多方面卓有成效，極大地優(yōu)化了醫(yī)藥資源配置，保障了群眾基本用藥需求，緩解了醫(yī)藥資源浪費與短缺問題。

我國基本藥物制度不斷發(fā)展完善，惠及眾人。然而，基本藥物的可及性和可負擔性仍未得到全面落實。尤其是部分地區(qū)基本藥物供應不足、要價虛高，導致藥品短缺、費用大幅上漲，嚴重危害了患者的身體健康。而籌資來源不足，不僅影響基本藥物的公平性、可及性和可負擔性，也決定著基本藥物制度發(fā)展的可持續(xù)性。因此對基本藥物籌資渠道和補償方式進行研究具有重大的理論及現(xiàn)實意義。本文將對我國基本藥物使用現(xiàn)狀進行分析，探討基本藥物資金來源及補償方式的合理性，為促進我國基本藥物制度的順利推行，群眾基本用藥能夠得到保障提出相應的建議。

一、基本藥物籌資渠道和補償方式分析

（一）供應環(huán)節(jié)

我國基本藥物實行招標采購制度，按照相應的政策和招投標程序，在符合相關資質的企業(yè)中進行最優(yōu)選擇。企業(yè)中標后開始進行基本藥物的生產。進行生產活動所需的資金由企業(yè)自行籌集。資金籌集過程中還要考慮其機會成本，因為企業(yè)的首要目標是利潤最大化。企業(yè)會考慮機會成本的大小，設定所要達到的目標利潤。企業(yè)需要籌集足夠多的資金來構建設備、雇用人員、維護廠房等，相應的機會成本也隨之增加。待藥物售出后，企業(yè)的資金得到收回，扣除各項成本費用，計算凈利潤。

基本藥物制度作為國家的一項福利制度，決定了基本藥物價格彈性小，企業(yè)自由定價空間也較小。并且特定種類基本藥物的用量少，需要單獨小批量生產，這加大了企業(yè)的固定資產成本。在完全競爭的社會里，根據需求供給曲線，企業(yè)可以通過提高價格或者增加需求量來創(chuàng)收。但是，在現(xiàn)行的基本藥物制度下，企業(yè)顯然無法通過這種方法提高收益。企業(yè)本身的目的是盈利，并不是代行使國家職責的福利組織。在利益的驅使下，企業(yè)必然會追逐利潤空間大的藥物，這樣就導致了某些基本藥物供應不足，基本藥物的可及性嚴重受到影響。企業(yè)還會通過各種營銷手段來提高藥品的產出，這也會增加藥品的成本，并最終轉嫁到患者身上，從而增加患者負擔，降低了處于社會最底層的最需要醫(yī)療保障的弱勢群體的藥品可負擔性。

（二）使用環(huán)節(jié)

基本藥物的使用環(huán)節(jié)主要涉及醫(yī)院和各基層醫(yī)療機構。根據我國基本藥物制度，醫(yī)院和基層醫(yī)療機構安全配備使用基本藥物，并按照購進價格實行零差率銷售。省級人民政府在國家零售指導價格規(guī)定的幅度范圍內，根據招標形成的采購價格、配送費用及藥品加成政策制定本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物具體零售價格。這樣通過取消藥品加成，降低了藥品價格，讓公眾從基本藥物政策中確實獲益。然而改革是有代價的。由于之前醫(yī)院和基層醫(yī)療機構70%的收入來源于藥品收入，取消藥品加成，打破了長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，需要政府投入大量資金來補償。

而各地方政府財政結余能力是不同的，對醫(yī)院和醫(yī)療機構的補償程度也是不同的。對某些地方政府而言，基層醫(yī)療機構需要占據很大部分的財政支出。于是，對醫(yī)護工作者而言，當個人利益得不到保障，很容易導致人心不穩(wěn)，大大降低了其工作的積極性。醫(yī)生在藥品的使用環(huán)節(jié)中起到很重要的橋梁作用，由于藥品的必需性和專業(yè)性，開哪種藥，劑量多少，很大程度上由醫(yī)生決定。這就造成了醫(yī)生和醫(yī)藥營銷人員的利益結合體，醫(yī)生趨“良藥”避“劣藥”，使公眾被迫負擔不必要的高價藥，最終導致基本藥物的可及性和用藥合理性大大下降。

（三）付費環(huán)節(jié)

基本藥物在付費環(huán)節(jié)，通過社會醫(yī)療保險基金和使用者共付方式進行補償，從衛(wèi)生部2014年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報相關數(shù)據可知，2014年我國衛(wèi)生總費用為35 378.9億元，其中政府、社會和個人占比分別為29.9%、36.9%、33.2%。社會保險基金負擔部分已經超過個人支出部分，成為衛(wèi)生費用支出的主力。基本藥物由于其特殊性，應該具有相對非基本藥物較高的報銷比例。我國醫(yī)療保險體系則未將其與非基本藥物進行劃分，容易與其他藥品出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，不能起到基本藥物優(yōu)先使用的杠桿作用，也不利于相關部門的監(jiān)管。并且，雖然目前我國的基本醫(yī)療體系已經比較完善，但是仍有部分偏遠落后地區(qū)人民尚未參保，對這部分人而言，基本藥物籌資僅僅來源于政府和個人，這樣基本藥物個人負擔則比較重，這與“醫(yī)?！比巳合硎艿拇霎a生了明顯的差異。同時“醫(yī)?！钡膮⒈Ｈ巳核硎艿降谋Ｕ洗鏊揭膊⒉幌嗤Ｔ谶@種情況下基本藥物促進人人公平享有的特點就完全顯現(xiàn)不出來了。

2014年，公立醫(yī)院門診病人費用中藥費占48.3%，比上年下降1.0個百分點。由于我國沒有單獨的基本藥物報銷支付體系，并不能得出藥品費用中基本藥物占比。2014年我國人均衛(wèi)生支出為2 586元，其中藥品費用945.18元，占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入額的3.57%，占農民人均純收入的11.06%。過去十年我國人均藥品費用增長3倍多，遠遠高于居民可支配收入的增速。由此可見，公眾的用藥負擔在增加，這說明我國衛(wèi)生費用個人支出目前33.2%的付費比例仍然是較高的，并且收入不均而導致基本衛(wèi)生保健不公平問題嚴重。

二、合理籌措和補償基本藥物資金的對策及建議

（一）生產環(huán)節(jié)

資金是企業(yè)進行生產所需要解決的首要問題，只有資金充足，企業(yè)才會考慮對基本藥物生產進行投資。因此，建議國家對基本藥物生產企業(yè)從源頭上給予一定的優(yōu)惠，例如對其提供相應的免息或者減息貸款，從而減少企業(yè)籌資的機會成本。另外，根據規(guī)模經濟，對常用的基本藥物，應該鼓勵企業(yè)進行大批量生產，采用大包裝，提高企業(yè)的生產效率，這樣就同時減少了單件固定成本和變動成本。通過成本的減少，一方面增加了企業(yè)的利潤，另一方面也減少了患者的藥品支出。對于用量少的基本藥物，給予特定企業(yè)單獨的補助，由其進行專門生產。

針對企業(yè)不愿意生產低價的基本藥物，建議國家給予企業(yè)二次補貼?？梢越o企業(yè)適當?shù)亩愂諆?yōu)惠，如針對生產基本藥物的企業(yè)實施所得稅減免政策，對相應的藥品研發(fā)費用，參照無形資產的標準，準予在企業(yè)所得稅前加計扣除。這樣既突出了基本藥物作為準公共產品的特殊性，也通過切實的利益來引導企業(yè)向基本藥物生產轉移。

（二）使用環(huán)節(jié)

一方面，針對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的遺留問題，可以通過適當提高醫(yī)療服務收費，來增加醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的收入，同時政府補助按“核定任務，核定收支，績效考核補助”的辦法核定。 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的經費投入責任主要由縣級政府承擔。市級政府加大對所屬縣（市、區(qū)）的補助力度。省級政府綜合考慮各地經濟社會發(fā)展水平及財力狀況，按照區(qū)別對待、分類補助的原則，對實行基本藥物制度的政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給予適當補助。

另一方面，可以從提高醫(yī)護人員的薪酬福利水平著手，如可以提高其社?；鸬谋壤??；舅幬锱c個體生命息息相關，醫(yī)護人員救死扶傷，其崗位也具有一定的特殊性。因此需要國家給予醫(yī)護人員應得的報酬，同時也激勵醫(yī)護人員主動承擔崗位責任。自身基本利益得到了保障，醫(yī)護人員與醫(yī)藥營銷人員的相互勾結的逐利動機也將不復出現(xiàn)。

（三）付費環(huán)節(jié)

根據定義，基本藥物是滿足人群重點衛(wèi)生服務需要的藥物。針對基本藥物與非基本藥物混合報銷體系，建議針對基本藥物建立單獨的報銷體系。同時針對貧困偏遠地區(qū)，加快醫(yī)保的覆蓋步伐，并且根據其實際情況，提高其醫(yī)保報銷比例，使國家基本藥物政策切實惠及每個人。

基本藥物作為公眾必需品，其使用也主要是在公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構。我國增值稅是以商品流轉過程中產生的增值額作為征收對象而征收的一種流轉稅，并且最終由消費者承擔。我國對涉及國計民生的必需消費品，如農產品、避孕藥品、圖書、用于科研的進口儀器和設備等免征增值稅。對于其他如涉及環(huán)保節(jié)能的企業(yè)也都有相應的增值稅減免政策，如即征即退100%、80%、50%等。而對于基本藥物我國卻沒有相應的增值稅優(yōu)惠政策。我國增值稅的基本稅率為17%、低稅率為13%、特定服務的稅率為11%和6%兩檔。如果我國對基本藥物實行免征增值稅，按照基本稅率，藥價至少會降十幾個點，這對老百姓來講將會大大減少用藥負擔。

綜上，我國基本藥物籌資結構仍然不合理，政府和社會籌資渠道起到的作用有限，沒有承擔充分的責任。美國和多數(shù)發(fā)達國家并沒有建立基本藥物與相關制度，原因是這些國家的醫(yī)療保障體系對藥品的報銷品種很多，絕大多數(shù)上市藥物對居民來說都是可獲得的。全民醫(yī)保型國家，如英國，由國家建立全民免費醫(yī)療服務體系，由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，以稅收方式籌措基金，通過預算撥款給國立醫(yī)療機構，凡英國居民均可享受國立醫(yī)院的免費醫(yī)療。其他發(fā)展中國家，如南非，基本藥物則實行全部免費，由公立的醫(yī)療機構承擔。相比之下，我國政府應該承擔更高比例的藥物費用，建立以政府財政收入為主的國家基本藥物籌資來源，特別是為低收入者提供更多的醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本藥物公平可及。并且建議建立獨立的基本藥物籌資機制，以將基本藥物與其他用藥物區(qū)分開來，凸顯基本藥物的特殊性，也便于基本藥物的管理，為人人確實公平享有基本藥物提供保障。X

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