鐘隆飛 李巧星 王偉錄 王 勇 梁東彥

昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆山 215300）

影響前列腺增生伴逼尿肌收縮功能減退患者電切術(shù)后療效的因素分析

鐘隆飛 李巧星 王偉錄 王 勇 梁東彥

昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆山 215300）

目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）治療前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）伴逼尿肌收縮功能減退的療效以及影響因素。方法 回顧性分析48例BPH伴逼尿肌收縮功能減退患者行TUPKP治療的臨床資料。36例患者成功拔除導(dǎo)尿管視為有效組，12例患者無法拔管視為無效組。比較有效組患者術(shù)前與術(shù)后3個月的最大尿流率（Qmax）、殘余尿量、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量指數(shù)評分（QoL），分析Qmax、殘余尿量的改善與前列腺體積及逼尿肌收縮功能的相關(guān)性。收集兩組患者的術(shù)前資料，對年齡、糖尿病史、IPSS、QoL、前列腺體積、殘余尿量、逼尿肌收縮功能、膀胱出口梗阻程度行單因素分析，然后再行Logistic回歸分析。結(jié)果 有效組術(shù)后3個月Qmax、殘余尿量、IPSS、QoL均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；Qmax、殘余尿量的改善與前列腺體積及逼尿肌收縮功能正相關(guān)。單因素分析表明，前列腺體積、殘余尿量、逼尿肌收縮功能、膀胱出口梗阻程度是影響患者術(shù)后療效的重要因素；多因素分析表明，前列腺體積、殘余尿量是其獨立因素。結(jié)論 前列腺增生伴逼尿肌收縮功能減退患者行TUPKP可取得較好效果，但需慎重選擇病例，前列腺體積、殘余尿量是影響療效的獨立因素。

前列腺增生; 逼尿肌功能減退; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

前列腺增生（BPH）伴逼尿肌收縮功能減退可加重排尿梗阻癥狀，引起慢性尿潴留，最終導(dǎo)致上尿路損害。對于此類患者，留置尿管是暫時解除梗阻的方法，但長期留置尿管易引起尿路感染，以及給患者生活帶來極大不便。我們對本院2012年6月至2016年6月收治的48例BPH伴逼尿肌收縮功能減退的患者行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）治療，分析術(shù)后療效，探討影響療效的相關(guān)因素。

資料與方法

一 、臨床資料

本組患者48例，合并糖尿病20例，均行國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量指數(shù)評分（QoL），超聲檢查計算前列腺體積、殘余尿量，或者通過導(dǎo)尿計算殘余尿，尿流動力學(xué)檢測最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時逼尿肌壓（PdetQmax）。

采用膀胱收縮指數(shù)（bladder contractility index，BCI）評價逼尿肌功能，BCI= PdetQmax+5Qmax，BCI＜100定義為逼尿肌收縮功能減退。膀胱出口梗阻指數(shù)（bladder outlet obstruction，BOOI）評價膀胱出口梗阻程度，BOOI=PdetQmax-2Qmax，BOOI≥40定義為膀胱出口梗阻[1-3]。

入組研究標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；前列腺體積≥40mL；慢性尿潴留，殘余尿量≥100mL，無法拔除導(dǎo)尿管；BCI＜100，BOOI≥40；正常行走，無會陰及雙下肢感覺異常；排除神經(jīng)源性膀胱；排除前列腺腫瘤；排除尿道狹窄；無手術(shù)絕對禁忌證。

所有患者均接受TUPKP治療，術(shù)后10d左右拔除尿管。36例患者可自行排尿，B超測殘余尿＜100mL視為治療有效，為有效組，3個月后隨訪評估Qmax、殘余尿量、IPSS、QoL；12例患者無法自行排尿或排尿滴瀝，殘余尿≥200mL，再次留置尿管，一個月內(nèi)仍無法拔除，視為治療無效，為無效組，其中5例患者長期留置導(dǎo)尿管，1例患者間歇清潔導(dǎo)尿，6例患者留置膀胱造瘺管。

二、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、有效組患者術(shù)前與術(shù)后資料比較

48例患者手術(shù)順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。有效組術(shù)后3個月Qmax（10.6±1.2）ml/s、殘余尿量（65.1±16.8）mL、IPSS（12.9±2.5）分、QoL（2.5±0.7）分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

二、Qmax、殘余尿量的改善與前列腺體積及逼尿肌收縮功能的相關(guān)性分析

有效組患者Qmax、殘余尿量的改善與前列腺體積正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r =0.545，P=0.001；r =0.485，P=0.003），見表2。Qmax、殘余尿量的改善同樣與BCI正相關(guān)（r =0.411，P=0.013；r =0.462，P=0.005），見表3。

三、有效組與無效組患者術(shù)前因素比較

有效組與無效組患者在年齡、糖尿病、IPSS、QoL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），前列腺體積、殘余尿量、BCI、BOOI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表1 有效組術(shù)前與術(shù)后資料比較

表2 Qmax和殘余尿量的改善與前列腺體積的相關(guān)性

表3 Qmax和殘余尿量的改善與BCI的相關(guān)性

表4 有效組與無效組術(shù)前因素比較

四、Logistic回歸分析

對有效組與無效組患者術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，前列腺體積（OR=0.855，P=0.045）、殘余尿量（OR=1.033，P=0.042）是影響B(tài)PH伴逼尿肌收縮功能減退患者術(shù)后療效的獨立因素，見表5。

表5 影響B(tài)PH伴逼尿肌收縮功能減退術(shù)后療效的多因素分析

討 論

BPH導(dǎo)致尿道阻力增加，早期引起膀胱逼尿肌代償性肥厚。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，出現(xiàn)逼尿肌平滑肌細(xì)胞器破壞、細(xì)胞裂解、肌絲紊亂、膠原纖維沉積，導(dǎo)致功能逐漸減退，這被認(rèn)為是逼尿肌收縮功能減退的肌源性因素[4,5]。逼尿肌收縮功能減退引起膀胱逼尿肌壓力降低，而BPH引起尿道阻力升高，兩者結(jié)合將加重儲尿期癥狀。如不及時干預(yù)，癥狀逐漸加重并引起器官損害，常規(guī)的藥物治療效果并不理想[6]。

早期觀點認(rèn)為BPH伴逼尿肌收縮功能減退患者通常不宜手術(shù)治療，因為術(shù)后仍然存在儲尿期癥狀，甚至尿潴留，逼尿肌收縮功能減退是影響手術(shù)效果的危險因素[7-9]。對此類患者，多采取長期留置尿管或者膀胱造瘺管，這不但增加了尿路感染風(fēng)險，患者生活質(zhì)量亦明顯下降。后來的觀點認(rèn)為，手術(shù)解除梗阻后，逼尿肌可得到充分的休息，其功能可得到不同程度的恢復(fù)，排尿癥狀得以改善，雖然仍可能存在一定程度的儲尿期癥狀，但有機會擺脫長期留置尿管帶來的煩惱[10-12]。

本組BPH伴逼尿肌收縮功能減退患者48例，TUPKP治療后，36例患者Qmax、殘余尿量、IPSS、QoL均較術(shù)前明顯改善，擺脫了留置尿管，達(dá)到了手術(shù)目的。然而仍有12例患者無明顯效果，仍需長期帶尿管生活。有效組Qmax與殘余尿量的改善與前列腺體積及逼尿肌功能正相關(guān)。說明前列腺體積越大，Qmax與殘余尿量的改善越明顯，盡管逼尿肌收縮功能已減退，但殘余的功能仍影響術(shù)后的療效?；仡櫺苑治鰞山M患者術(shù)前資料發(fā)現(xiàn)，無效組前列腺體積明顯較有效組小，而殘余尿量明顯較有效組多，Logistic回歸分析進一步驗證了前列腺體積、殘余尿量是影響術(shù)后療效的獨立因素。原因可能是：前列腺體積越大，一定程度上說明梗阻越嚴(yán)重；殘余尿量越多，說明逼尿肌失代償期時間越長，收縮功能減退越嚴(yán)重。手術(shù)解除梗阻后，逼尿肌功能減退程度越低，收縮功能恢復(fù)則越好，Qmax與殘余尿量的改善則越明顯。因此，術(shù)前對手術(shù)病例的選擇很重要，盡可能選擇大體積前列腺、少殘余尿的患者。我們的經(jīng)驗是最好選擇前列腺體積不小于50mL、殘余尿量不超過200mL的患者。

尿流動力學(xué)是評估膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮力的重要方法，BPH術(shù)前行尿流動力學(xué)檢查可明確膀胱出口梗阻程度及逼尿肌收縮力情況，預(yù)判手術(shù)效果[13]。無膀胱出口梗阻或者可疑梗阻患者術(shù)后在癥狀和生活質(zhì)量改善程度上均不如梗阻患者[14]，有膀胱出口梗阻且逼尿肌肌力正常者術(shù)后療效優(yōu)于無梗阻伴逼尿肌肌力減退者[15]。本組患者采用BCI評價逼尿肌功能，BOOI評價膀胱出口梗阻程度，尿流動力學(xué)檢查均提示存在膀胱出口梗阻以及不同程度的逼尿肌收縮功能減退。單因素分析結(jié)果提示，BCI與BOOI均是影響術(shù)后療效的因素，有效組逼尿肌收縮力減退程度較無效組小，而膀胱出口梗阻程度卻較無效組重。但Logistic回歸分析結(jié)果卻提示二者并非獨立因素。這是因為，排尿過程是由排尿動力與排尿阻力共同完成，單純的逼尿肌收縮力或者尿道阻力并不能完全決定排尿。逼尿肌收縮力即使很弱，只要尿道阻力解除，亦可依賴腹壓完成排尿。在逼尿肌代償期內(nèi)，逼尿肌收縮力會隨著尿道阻力的增加而增強，而在失代償期后，會隨著尿道阻力增加而減弱，在這期間，逼尿肌收縮力減退的程度可影響術(shù)后的排尿，而并非單純由尿道阻力影響。

老年BPH患者往往合并糖尿病，邱智等[2]報道BPH伴逼尿肌功能減弱患者電切術(shù)后無效組有糖尿病史的比例較有效組高，認(rèn)為糖尿病是影響療效的因素之一。而在本組患者中，有效組與無效組有糖尿病史比例分別是36.1%、58.3%，兩者并無明顯差異?？赡茉蚴莾山M患者中有糖尿病史的比例均較高，但只簡單分析患者是否有糖尿病史，并未詳細(xì)分析糖尿病病程時間、血糖控制情況以及是否伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變。因為糖尿病病程的長短、血糖控制的水平以及糖尿病是否累及膀胱神經(jīng)與逼尿肌功能的損害有著密切的關(guān)系[16]，這些因素可能對術(shù)后療效有影響。

綜上所述，在排除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的逼尿肌收縮功能減退的情況下，單純由膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收縮功能減退患者可行電切術(shù)，但術(shù)后療效受前列腺體積及殘余尿量的影響，術(shù)前需慎重選擇病例，同時考慮患者的意愿。由于本組病例數(shù)量有限、隨訪時間不長，還需大樣本病例及長時間隨訪進一步驗證。

1 Abrams P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to defne bladder voiding function. BJU Int 1999; 84(1): 14-15

2 邱智, 吳栗洋, 周曉光, 等. 良性前列腺增生致膀胱出口梗阻合并逼尿肌功能減弱患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)療效的影響因素分析. 中華泌尿外科雜志 2016; 37(7): 511-514

3 朱濤, 佘賢梁, 方登攀, 等. 良性前列腺增生伴逼尿肌收縮無力的手術(shù)療效分析及預(yù)判參數(shù)研究. 中國男科學(xué)雜志 2015; 29(1): 14-17

4 劉冠炤, 陳康, 藍(lán)創(chuàng)歆, 等. 前列腺增生繼發(fā)逼尿肌活動障礙的超微病理研究. 中華腔鏡泌尿外科雜志?電子版2016; 10(1): 23-25

5 Changolkar AK, Hypolite JA, Disanto M, et al. Diabetes induced decrease in detrusor smooth muscle force is associated with oxidative stress and overactivity of aldose reductase. J Urol 2005; 173(1): 309-313

6 Barendrecht MM, Oelke M, Laguna MP, et al. Is the use of parasympathomimetics for treating an underactive urinary bladder evidence-based? BJU Int 2007; 99(4):749-752

7 Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the infuence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up. BJU Int 2004; 93(6): 745-750

8 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, et al. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006; 50(5): 969-980

9 劉珍, 安康, 王雪松, 等. TURP術(shù)后遠(yuǎn)期排尿困難的原因及再治療的臨床分析. 中國男科學(xué)雜志 2010; 24(5): 52-54

10 Masumori N, Furuya R, Tanaka Y, et al. The 12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction compared to the urodynamic findings before surgery. BJU Int 2010; 105(10): 1429-1433

11 Liu S, Chan L, Tse V. Clinical outcome in male patients with detrusor overactivity with impaired contractility. Int Neurourol J 2014; 18(3): 133-137

12 Rademakers KL, van Koeveringe GA, Oelke M. Detrusor underactivity in men with lower urinary tract symptoms/ benign prostatic obstruction: characterization and potential impact on indications for surgical treatment of the prostate. Curr Opin Urol 2016; 26(1): 3-10

13 徐丁, 黃濤, 葉敏, 等. 影響經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)效果的多因素分析. 中國男科學(xué)雜志 2011; 25(8): 68-72

14 van Venrooij GE, van Melick HH, Boon TA. Comparison of outcomes of transurethral prostate resection in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal men. Urology 2004; 172(2): 672-676

15 Han DH, Jeong YS, Choo MS, et al. The efficacy of transurethral resection of the prostate in the patients with weak bladder contractility index. Urology 2008; 71(4): 657-661

16 溫海東, 呂軍, 肖遠(yuǎn)松. 多導(dǎo)聯(lián)尿流動力學(xué)檢查在良性前列腺增生伴發(fā)其他疾病的診治價值. 中國男科學(xué)雜志 2015; 29(9): 63-67

（2016-11-05收稿）

Analysis of the efficacy of transurethral plasmakinetic prostatectomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia with detrusor underactivity

Zhong Longfei, Li Qiaoxing, Wang Weilu, Wang Yong, Liang Dongyan
Department of Urology,The First People,s Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, Jiangsu,China

Objective To explore the efficacy of the transurethral plasmakinetic prostatectomy(TUPKP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) with detrusor underactivity. Methods Clinical data of 48 BPH patients with detrusor underactivity who underwent TUPKP were retrospectively analyzed, and 36 patients with successful removal of the catheter were taken as effective group, 12 patients with retention of the catheter as invalid group. Qmax, residual urine volume, IPSS, and QoL of the effective group were compared between preoperative and postoperative 3 months. The correlation between Qmax,residual urine volume and prostate volume and detrusor contractile function were analyzed. The age, history of diabetes, IPSS, QoL, prostate volume, residual urine volume, detrusor contractile function, bladder outlet obstruction were analyzed by univariate analysis. Factors found to be signifcant differences were further analyzed using logistic regression analysis. Results The Qmax, residual urine volume, IPSS, QoL of the effective group were signifcantly improved 3 months after operation. Qmax, residual urine volume improvement were positively correlated with prostate volume and detrusor contraction function. Univariate analysis showed that the prostate volume, residual urine volume, detrusor contraction function, bladder outlet obstruction were the effective factors. Multivariate analysis showed that the prostatevolume or residual urine volume was an independent factor. Conclusion TUPKP was an effective treatment for BPH with detrusor underactivity, but it was necessary to select patients carefully. The prostate volume or residual urine volume was an independent factor.

prostatic hyperplasia; detrusor underactivity; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.006

R 697.32