張春影姚志敏范 帥鄧 昊初茂林曹 偉曲海明

1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌外二科（黑龍江哈爾濱 150086）；

2. 大慶市人民醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院）泌尿外科

原發(fā)性早泄病人陰莖頭興奮性與陰莖背神經(jīng)局部解剖學(xué)關(guān)系*

張春影1△**姚志敏2△范 帥1鄧 昊1初茂林1曹 偉1曲海明1

1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌外二科（黑龍江哈爾濱 150086）；

2. 大慶市人民醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院）泌尿外科

目的 研究原發(fā)性早泄病人陰莖頭敏感度與陰莖背神經(jīng)局部解剖學(xué)的關(guān)系。方法 收集2015年1月至12月在我院泌外二科行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)的47例病人，術(shù)前陰莖生物震感測定儀檢測陰莖頭敏感度，對測定結(jié)果和手術(shù)中游離出陰莖背神經(jīng)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 47例病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰莖背神經(jīng)數(shù)目為6支1例，8支7例，9支7例，10支6例，11支12例，12支5例，13支6例和14支3例。術(shù)前病人滿意率（32±6）%，性伴侶滿意度（25±9）%。術(shù)后顯效42例，占89.36%，好轉(zhuǎn)4例，占8.51%；無變化者1例，占2.13%。術(shù)后病人滿意率（85±9）%，性伙伴滿意率（82±11）%。陰莖頭敏感度最大3.47V，最小1.59V，平均2.63V。術(shù)前陰莖頭敏感度、陰莖體敏感度均與術(shù)中陰莖背神經(jīng)數(shù)目成負(fù)相關(guān)性，陰莖頭與陰莖體敏感度無明顯相關(guān)性。結(jié)論 （1）陰莖生物震感閾值測定法是一種無創(chuàng)、可定量和重復(fù)性好的陰莖背神經(jīng)興奮性篩選方法；（2）本研究中病人陰莖頭敏感度平均值為2.63V，陰莖體敏感度平均值為3.06V；（3）本研究結(jié)果提示陰莖頭敏感度越高的部位陰莖背神經(jīng)分布越多，越稠密。

陰莖生物震感閾值; 早泄; 陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù); 神經(jīng)解剖學(xué)

近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰莖感覺過敏或陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高等器質(zhì)性因素也是引起早泄的病因[1]。以往對原發(fā)性早泄病人手術(shù)前后通常以射精潛伏期長短和性伴侶滿意率為評價指標(biāo)，為提高對手術(shù)療效評估的準(zhǔn)確性和客觀性，我們采用了陰莖生物震感閾值測定法，測量評估陰莖頭手術(shù)前后的敏感度。在實際測量中我們發(fā)現(xiàn)陰莖震感閾值和原發(fā)性早泄患者陰莖背神經(jīng)數(shù)目存在相關(guān)性，特此進行針對性研究。

我們收集本院泌外二科47例原發(fā)性早泄病人，實行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，并對術(shù)前陰莖頭敏感度與術(shù)中顯露的陰莖背神經(jīng)的數(shù)目進行研究，明確陰莖頭敏感度和陰莖背神經(jīng)的局部解剖關(guān)系，以更好的指導(dǎo)手術(shù)治療。

材料與方法

一、臨床資料

（一）原發(fā)性早泄特點

1. 第一次性交即出現(xiàn)早泄。

2. 對性伴侶沒有選擇性。

3. 每次性生活都發(fā)生過早射精[2]。

（二）手術(shù)適應(yīng)證

1. 心理素質(zhì)良好。

2. 陰莖勃起功能正常。

3. 陰莖頭神經(jīng)興奮性高。

4. 性生活質(zhì)量嚴(yán)重影響夫妻感情。

5. 自愿放棄非手術(shù)。

符合原發(fā)性早泄臨床特征，規(guī)律性生活至少6個月以上，并滿足上述條件的病人方可入選。

（三）病例選擇

按以上入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2015年1月至12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌外二科行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)的原發(fā)性早泄病人47例，已婚或有固定性伴侶，性生活規(guī)律，年齡20~40歲，平均31歲；術(shù)前病人滿意率（32±6）%，性伴侶滿意度（25±9）%；包皮過長39例；包皮環(huán)切術(shù)后8例；射精潛伏期 30~112 s，平均49s；既往身體健康，心理狀態(tài)良好，無影響性功能的長期服藥史；陰莖發(fā)育正常，雙睪丸、附睪、精索檢查無異常 。

二、手術(shù)方法及療效評價

（一）手術(shù)方法

麻醉后，包皮過長先行包皮環(huán)切術(shù)，如已經(jīng)作過包皮環(huán)切術(shù)，沿原切口邊緣環(huán)行切開，逐層切開皮膚、皮下組織、分離皮下組織約3~4層后，可見陰莖背神經(jīng)，神經(jīng)下可見陰莖背深靜脈、陰莖背動脈等，以陰莖12點為標(biāo)志向兩側(cè)分別分離顯露陰莖背神經(jīng)，最好用絲線做標(biāo)記，在完全顯露陰莖背神經(jīng)后，反復(fù)檢查避免遺漏沒有顯露的陰莖背神經(jīng)。在12點、3點、9點各保留1支陰莖背神經(jīng)，其余的陰莖背神經(jīng)切除3~4cm，保留的陰莖背神經(jīng)橫徑≤1.5mm。然后，處理創(chuàng)面、出血點，分二層縫合術(shù)區(qū)，術(shù)畢[3,4]。

（二）手術(shù)要點和注意事項

（1）切口選擇準(zhǔn)確；（2）解剖層次正確、視野清晰；（3）神經(jīng)判斷準(zhǔn)確，完全顯露；（4）離斷神經(jīng)掌握長度；（5）保留的神經(jīng)直徑≤1.5mm；（6）手術(shù)前了解陰莖頭的敏感區(qū)域；（7）減少術(shù)中神經(jīng)碾挫。

（三）療效評價

1. 顯效：陰莖插入陰道內(nèi)射精潛伏期＞5min。

2. 好轉(zhuǎn)：陰莖插入陰道內(nèi)射精潛伏期3~5min。

3. 無效：陰莖插入陰道內(nèi)射精潛伏期無明顯改善。

三、實驗儀器和實驗方法

（一）實驗儀器

生物震感閾值測定儀（Bio-Thesiometer）美國生物醫(yī)學(xué)器械公司制造（Bio-Medical Instrument Company）。

（二）實驗方法

1. 檢測指標(biāo) 分別檢測術(shù)前食指指腹，陰莖體（距陰莖根部2cm），陰莖頭12點、9點、6點、3點的生物震感閾值。

2. 具體操作方法 （1）在25℃室內(nèi)，患者平臥位休息并放松5 min；（2）如果患者以前從未測量過，震動器先放在食指尖腹側(cè)進行測量。使他了解低于、等于和高于閾值時的感覺；（3）打開電源，把控制旋鈕轉(zhuǎn)至最左側(cè)使振幅降到“0”，將震動器放在測試點上，手持震動器使它在患者身上產(chǎn)生一個適當(dāng)壓力，拿著震動器保持穩(wěn)定。 指導(dǎo)患者集中精力，對第一次出現(xiàn)的震動感覺進行報告。這一過程要反復(fù)進行，并逐漸增加強度或減少強度，直到被檢查者充分理解；（4）開始測量時震動器振幅增加的速度應(yīng)盡可能地慢，直到受試者報告達到閾值。舍棄第一次的測量值，因為于患者反應(yīng)時間的延擱常使其高于真實值。然后重復(fù)上述步驟，直到患者每次報告的感覺閾值相同，將此時的讀數(shù)記錄下來。重復(fù)測量時應(yīng)使震動器探頭放在同一位置；（5）每次將陰莖頭、陰莖體各測量點的振幅取平均值，記錄在冊。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Spss for windows 12.0統(tǒng)計軟件，直線相關(guān)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共計收集2015年1月至12月泌外二科行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)的原發(fā)性早泄病人47例。47例病人手術(shù)中陰莖背神經(jīng)數(shù)目：6支1例；8支7例；9支7例；10支6例；11支12例；12支5例；13支6例；14支3例。其中神經(jīng)數(shù)目最多14支占6.4%，最少神經(jīng)數(shù)6支約占2.1%，陰莖背神經(jīng)平均數(shù)目為（10.6±1.98）支。47例病人：食指指腹敏感度最高3.47V，最低1.59V，平均（2.53±0.94）V；陰莖體敏感度最高4.6V，最低1.6V， 平均（2.6±1.1）V；陰莖頭敏感度最高3.47V，最低1.59V，平均（2.53±1.4）V。術(shù)后顯效42例，占89.36%，好轉(zhuǎn)4例，占8.51%，無變化者1例，占2.12%。

通過統(tǒng)計學(xué)分析，47例病人食指指腹敏感度與陰莖背神經(jīng)數(shù)目無明顯相關(guān)性（P=0.989），見表1；病人術(shù)前陰莖頭敏感度與陰莖背神經(jīng)數(shù)目成負(fù)相關(guān)性（P=0.009），見表2；陰莖體敏感度與陰莖背神經(jīng)數(shù)目也成負(fù)相關(guān)性（P=0.015），見表3，其中陰莖頭與陰莖背神經(jīng)數(shù)的相關(guān)性較陰莖體更明顯。

討 論

目前的研究表明，原發(fā)性早泄患者的陰莖震感閾值比正常對照組顯著降低[5]，陰莖感覺神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期較正常對照組明顯縮短[6-8]，說明早泄患者的陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高可能是早泄的器質(zhì)性原因。我們曾對38具成年男性尸體標(biāo)本局部解剖發(fā)現(xiàn)，陰莖背神經(jīng)數(shù)量平均值為（3.6±1.2）支，中位數(shù)3.0支；臨床上原發(fā)性早泄的患者陰莖背神經(jīng)數(shù)量（7.0±1.9）支，中位數(shù)6.0支；兩者有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。而本研究47例原發(fā)性早泄患者中手術(shù)發(fā)現(xiàn)陰莖背神經(jīng)數(shù)目：6支1例；8支7例；9支7例；10支6例；11支12例；12支5例；13支6例；14支3例。其中神經(jīng)數(shù)最多14支占6.4%，最少神經(jīng)數(shù)6支約占2.1%，陰莖背神經(jīng)平均數(shù)目為（10.6±1.98）支。

表1 食指指腹敏感度和陰莖背神經(jīng)根數(shù)相關(guān)性分析

表2 陰莖頭敏感度和陰莖背神經(jīng)根數(shù)相關(guān)性分析

表3 陰莖體敏感度和陰莖背神經(jīng)根數(shù)相關(guān)性分析

上述研究結(jié)果表明，早泄除了心理性因素外，病人陰莖背神經(jīng)數(shù)目較正常人增多，導(dǎo)致陰莖頭的敏感度比正常人更高，感覺神經(jīng)興奮性比正常人增高，以致在性交時對陰莖刺激的興奮性過高，射精潛伏期與射精反射弧變短，射精刺激閾值降低，在性交時容易誘發(fā)過早射精。

因此，泌尿外科醫(yī)生試圖通過手術(shù)方法來降低陰莖頭敏感性，用于治療早泄。最初的Tullii[9]報道陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)只是在陰莖背部做小切口，并未將所有的陰莖背神經(jīng)徹底顯露出來，遺漏了過多的應(yīng)該顯露的陰莖背神經(jīng)，使得病人陰莖頭的敏感度沒有得到有效的降低，早泄癥狀沒有得到很好的改善。在38例尸體陰莖背神經(jīng)局部解剖學(xué)研究的啟示下，我們設(shè)計了環(huán)形切口陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，它可以暴露所有的陰莖背神經(jīng)。然后根據(jù)研究結(jié)果并保證陰莖頭敏感度的均勻性，在陰莖頭的12點、9點、3點各保留1支陰莖背神經(jīng)，確保陰莖頭敏感度得到有效的降低，延長了射經(jīng)潛伏期，達到治療早泄的目的[3,4]。

為了客觀評估陰莖頭的興奮性，我們選用了陰莖生物震感測定儀測量陰莖頭的感覺閾值。除此之外，還有陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位、陰部運動神經(jīng)誘發(fā)電位、骶反射弧試驗和交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)試驗等檢查方法，但這些檢查昂貴、費時，并且需要專門培訓(xùn)的技術(shù)人員。而陰莖生物震感閾值測定法操作簡單、價格低廉、使用方便，是一種無創(chuàng)、可定量和重復(fù)性好的檢查手段，可以較好地評價陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性。

通過檢測結(jié)果和術(shù)中觀察我們發(fā)現(xiàn)陰莖背神經(jīng)分布并不均勻，其分支的多少和直徑大小與陰莖敏感性存在相關(guān)性，而陰莖生物震感閾值測定法能準(zhǔn)確、有效地檢測出陰莖興奮性的變化。本實驗研究結(jié)果也證實了這一點，陰莖頭敏感度高的部位術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰莖背神經(jīng)的分布也相對較多、較粗大，其中陰莖頭背側(cè)敏感度較高，術(shù)中也證實陰莖背神經(jīng)在背側(cè)（10點~2點之間）的數(shù)目多、稠密。所以應(yīng)在手術(shù)分離陰莖背神經(jīng)時，根據(jù)敏感度測定結(jié)果對相應(yīng)部位的神經(jīng)游離更加仔細(xì)，避免遺漏應(yīng)該顯露的陰莖背神經(jīng)，這對手術(shù)效果有著重要的意義。

本實驗47例病人食指指腹敏感度最大3.47V，最小1.59V，平均2.93V，陰莖頭敏感度平均值為：2.63V，陰莖體敏感度平均值為3.06V，可作為今后早泄患者手術(shù)前陰莖敏感度測定值的參考。陰莖背神經(jīng)感受器包括初級感覺器和次級感受器，前者是外生殖器特別是陰莖頭黏膜層內(nèi)；后者位于外生殖器（陰莖體部和陰囊），次級感受器的刺激可維持勃起和增加初級感受器的感覺信息[10]。本研究表明，患者食指指腹敏感度與陰莖背神經(jīng)數(shù)量無明顯相關(guān)性，而陰莖背神經(jīng)數(shù)目與陰莖頭敏感度、陰莖體敏感度均成負(fù)相關(guān)性，其中與陰莖頭的相關(guān)性較陰莖體更明顯，這與陰莖背神經(jīng)初級感受器和次級感受器的分布相對應(yīng)。

我們在早泄病人陰莖敏感度測量中也發(fā)現(xiàn)心理因素對陰莖敏感度的測量結(jié)果也有影響。心理素質(zhì)差的病人尤其是注意力集中差的病人敏感度測量需要更多次測量才能得出結(jié)果，這也提醒我們，今后在進行陰莖敏感度測量時對于心理素質(zhì)較差的患者，尤其是易緊張、焦慮的患者，要加以耐心細(xì)致多次的測量。

隨著基礎(chǔ)研究和臨床實踐的深入，我們認(rèn)識到對陰莖頭敏感性的檢測是診斷和治療原發(fā)性早泄的重要環(huán)節(jié)，通過病史、體征和生物震感閾值測定等主客觀相結(jié)合的方法明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性，為手術(shù)病人的篩選及手術(shù)療效的判定提供了客觀、可靠的方法。

1 Xin ZC, Chung WS, Choi YD, et al. Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation. J Urol 1996; 156(3): 979-981.

2 王曉峰, 朱積川, 鄧春華, 主編. 中國男科疾病診斷治療指南. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 209-210

3 李興華, 鄭少斌, 張春影, 等. 改良式陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性早泄.中國男科學(xué)雜志 2011; 25(3): 25-27

4 張春影, 李興華, 袁譚, 等. 陰莖背神經(jīng)局部解剖學(xué)研究.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2009;43(1):45-47

5 田龍, 袁亦銘, 劉武江, 等. 早泄的診斷與治療進展. 中國男科學(xué)雜志 2004; 18(3): 46-50

6 郭應(yīng)祿, 胡禮泉主編. 男科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 717-718

7 Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. The effcacy of citalopram in the treatment of premature ejaculation: a placebo-controlled study. Int J Impot Res 2002; 14(6): 502-505

8 Kara H, Aydin S, Agargun MY, et al. The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. J Urol 1996; 156(6): 1631-1632

9 Tullii RE, Ferrira R, Vaccri, A new therapeutic technique for primary premature ejaculation.Procceeding of the 4th Asia-pacifc Impotence Meeting 1993: 134-135

10 Brindley GS, Scott GI, Hendry WF. Vas cannulation with implanted sperm reservoirs for obstructive azoospermia or ejaculatory failure. Br J Urol 1986; 58(6): 721-723

（2016-07-05收稿）

The relationship between penis glans excitability and penis dorsal nerve regional anatomy in the patients with primary premature ejaculation*

Zhang Chunying1△*, Yao Zhimin2△, Fan Shuai1, Deng Hao1, Chu Maolin1, Cao Wei1, Qu Haiming1
1.Department of Urology No2, The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086, Heilongjing, China;
2.Department of Urology,The Fifty Affliated Hospital of Harbin Medical University(Daqing city People' s Hospital Corresponding auther: Zhang Chunying,E-mail:cyzhanghlj@qq.com

Objective To study the relationship between the glans sensitivity and dorsal penile nerve regional anatomy in the patients with primary premature ejaculation. Methods From January 2015 to December 2015, a total of 47 patients, who were enrolled in the Second Department of Urology in our hospital, underwent the selective resection of dorsal penile nerve. Their glans sensitivity was measured by the Penile Biothesiometer before the operation. The data for glans sensitivity and the nerves separated in the operation were statistically analyzed. Results The amount of nerves for the patients in the operation was 6 nerves (1 case), 8 (7 cases), 9 (7 cases), 10 (6 cases), 11 (12 cases), 12(5 cases), 13(6 cases) and 14 (3 cases), respectively. The pre-operative satisfaction rate of the patients was 32±6%，the satisfaction rate of sexual partner was 25±9%. Of all patients, 42 were cured after operation (89.36%), 4 cases improved (8.51%), one case no change (2.12%).The post-operative satisfaction rate of the patients was 85±9%, and the satisfaction rate of partner was 82±1%. The maximum glans sensitivity was 3.47V, while the minimum was 1.59V, the mean value was 2.63V. The pre-operative glans sensitivity and penis sensitivity were negatively correlated with the amount of dorsal nerves, the glans sensitivity was not correlated with penis sensitivity. Conclusion (1) The Penile Biothesiometer is a noninvasive, quantitative and reproducible screening technique to measure the excitability of penile dorsal nerve. (2) In our research, the mean value of glans sensitivity was 2.63V, the penis sensitivity was 3.06V. (3) This study indicates that higher glans sensitivity may be dependent of amount of dorsal penile nerves.

penis biological felt threshold; premature ejaculation; selective resection of the dorsal penile nerves; neuroanatomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.009

R 698.1

資助：哈爾濱市科技創(chuàng)新人才研究專項資金項目（編號2012RFXXS109）**

，E-mail:cyzhanghlj@qq.com

△并列第一作者