復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院心電圖室(上海201700)

沈麗萍　徐春紅　熊望瓊△

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△通訊作者

心率震蕩與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院心電圖室(上海201700)

沈麗萍徐春紅熊望瓊△

摘要目的：探討心率震蕩(HRT)在不同級別的慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的變化規(guī)律，分析HRT與左心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD)，心率變異(HRV)指標(biāo)(SDNN、SDANN、RMSSD)的相關(guān)性，從而評估心衰程度。方法：選擇CHF患者(心衰組)120例，非CHF患者(對照組)120例。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)分組，心功能Ⅱ級55例， Ⅲ級43例， Ⅳ級22例?；颊咝?4h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，記錄HRV的各組值，心超的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)計算HRT的震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)，比較各組間的差異及相關(guān)性。結(jié)果：與對照組相比較，CHF組TO值明顯高于對照組(P?0.01)，CHF組TS值明顯低于對照組(P?0.01),隨著CHF程度的加重,TO、TS的改變更加顯著，TO值越來越高，TS值越來越低。CHF組TO與SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)；CHF組TS與SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈正相關(guān)，與LVEDD呈負(fù)相關(guān)。TO與TS無相關(guān)性。結(jié)論：在慢性心力衰竭患者中心率震蕩現(xiàn)象明顯減弱，且隨著心衰嚴(yán)重程度加重，心率震蕩變鈍越明顯。

主題詞心率震蕩心力衰竭心率變異 左心功能指標(biāo)

慢性心力衰竭(CHF)患者是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，對其進(jìn)行危險分層及預(yù)后評估，進(jìn)而早期進(jìn)行干預(yù)性治療，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。心率震蕩(HRV)作為一種新的心電學(xué)技術(shù)，用來檢測與評估人體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能平衡及穩(wěn)定性。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，其技術(shù)日趨成熟。本文對120例不同級別的慢性心衰患者及120例非心衰患者心率震蕩與左心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD)、心率變異(HRV)指標(biāo)(SDNN、SDANN、RMSSD)進(jìn)行分析，以探討心率震蕩與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

資料與方法

1一般資料2013年1月至2014年6月，收集門急診及住院的慢性心衰病人120例為心力衰竭組，其中男性76例，女性44例，年齡43～88歲，平均65.5±22.5歲。其中高血壓心臟病17例，擴(kuò)張型心肌病34例，冠心病48例，風(fēng)濕性心臟病12例，瓣膜性心臟病9例，符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。根據(jù)美國紐約心功能分級(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，將CHF組分為心功能Ⅱ級55例(A組)、Ⅲ級43例(B組)、Ⅳ級22例(C組)，3個亞組。納入同期年齡、性別相匹配的非器質(zhì)性心臟病病人(經(jīng)詢問病史、查體、超聲心動圖、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、等排除CHF患者)。120例設(shè)為對照組，其中男性68例，女性52例，年齡35～85歲，平均60±25歲。兩組一般情況無顯著差異(P<0.05)，具有可比性。

2方法入選患者均采用GE MARS公司的動態(tài)心電記錄儀連續(xù)24h采集心電信息，通過人機(jī)對話排除各種干擾及偽差、房撲房顫、插入型室早，經(jīng)過分析自動測出至少10個室早(室早前至少有2個竇性心搏和室早后至少有20個竇性心搏)，并計算心率震蕩的初始(TO)及斜率(TS)。TO為室性早搏代償后的前2個竇性心律的RR間期的均值，減去室性早搏前的2個竇性心律的RR間期的均值，兩者之差再除以后者。TS為測定室性早搏后的前20個竇性心律別的RR間期值，縱坐標(biāo)為RR間期值，橫坐標(biāo)為RR間期的序號，畫出分布圖，再用連續(xù)5個序號的RR值計算畫出回歸線，正向最大的斜率為TS。T<0與TS>2.5ms/RR為正常，TO≥0與TS≤2.5mm/RR為異常。計算機(jī)分析采用時域法檢出HRV指標(biāo)，包括SDNN：時域法計算24h竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：每5分竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差均值；rMSDD：每相鄰間RR間期之差的均方根值。采用MyLabTwice心臟超聲儀檢出左心室射血分?jǐn)?shù)(LVET)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線相關(guān)和回歸檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組心率震蕩(HRT)心率變異(HRV)及心功能指標(biāo)比較 見表1。

表1　心力衰竭組與對照組心率震蕩(HRT)心率變異(HRV)及心功能指標(biāo)比較±s)

注：心力衰竭組與對照組比較*P<0.01

從表1可以看出，心力衰竭組TO大于對照組(P<0.01)，而TS小于對照組(P<0.01)；心力衰竭組心率變異各項(xiàng)參數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)均小于對照組；而容量負(fù)荷大于對照組(P<0.01)。說明心力衰竭組患者較對照組心率震蕩現(xiàn)象明顯變鈍，心率變異性小，射血分?jǐn)?shù)降低，容量負(fù)荷增大。

2慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ級心率震蕩、心功能指標(biāo)比較見表2。

表2　慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ級心率震蕩、心功能指標(biāo)比較

注：A組為心功能Ⅱ級、B組為心功能Ⅲ級、C組為心功能Ⅳ級

A組與B組比較，A組與C組比較△P<0.01,B組與C組比較*P<0.01

從表2可以看出，心功能Ⅱ級組TO、LVEDD均小于Ⅲ級及Ⅳ級組，而TS、LVEF均大于Ⅲ級及Ⅳ級組，兩者相比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均<0.01)；心功能級Ⅲ組TO、LVEDD均小于Ⅳ級組，而TS、LVEF均大于Ⅳ級組，兩者相比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均<0.01)。

3心力衰竭組與對照組HRT和HRV、LVEF、LVEDD的相關(guān)比較見表3。

表3　心力衰竭組HRT值與HRV、LVEF、LVEDD

討論

HRT是竇房結(jié)對室性早搏后的一種雙向性漲落的生理反應(yīng)，表現(xiàn)為室性早搏后早期心率加速和后期心率減速，可用震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)2個參數(shù)定量表達(dá)[1]。當(dāng)人體心臟自主神經(jīng)受損時，這種變化會減弱或消失。近年來研究表明，HRT能預(yù)測心肌梗死，慢性心力衰竭患者猝死的危險度，其預(yù)測價值更優(yōu)于HRV及EF,是強(qiáng)有力的無創(chuàng)、獨(dú)立的心電指標(biāo)，具有重要臨床意義。

當(dāng)慢性心力衰竭發(fā)生時，伴隨心肌擴(kuò)張，心肌纖維化，前后負(fù)荷增加造成低灌注使心肌重塑，心肌感受器末端變形、損害，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入的沖動發(fā)出異常，即交感神經(jīng)興奮性增加及迷走神經(jīng)的過度減弱造成壓力反射的遲鈍，從而使CHF患者的HRT現(xiàn)象減弱或消失。同時也反應(yīng)出心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)抗心律失常的保護(hù)機(jī)制被破壞，猝死的危險性增加[2]。

HRV是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)平衡的重要指標(biāo)，其定量分析自主神經(jīng)系統(tǒng)張力的方法已得到公認(rèn)，對心臟猝死有預(yù)測作用[3，4]。LVEF、LVEDD也是臨床上已知的普遍應(yīng)用預(yù)測慢性心衰患者心功能衰竭程度與預(yù)后的強(qiáng)大的獨(dú)立因子[5，6]。但HRV是對于外源性刺激而產(chǎn)生側(cè)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)興奮性的變化，并不能瞬時反映心率變化[7]；而LVEF則是左室收縮功能的反映，但對某些舒張性心衰都不能完全反映；HRT其主要機(jī)制是迷走神經(jīng)-壓力反射機(jī)制，主要是一種對內(nèi)源性刺激調(diào)控的結(jié)束，是對一次室性早搏反映的評價，是對這一次極弱的體內(nèi)刺激觸發(fā)反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果。因而，器官化更強(qiáng)，特異性更高[8]。TO升高，TS下降，HRT減弱或消失，提示自主神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制被破壞，心功能受損，預(yù)示猝死的危險性將會增加。

本研究觀察到心衰組的心率震蕩較對照組明顯存在差異，HRT現(xiàn)象明顯減弱或消失，心衰組TO值明顯高于對照組，TS值明顯低于對照組。 因此，心率震蕩不僅是急性心肌梗死死亡的有效預(yù)測因子，也是慢性心力衰竭的有效預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示不同程度的心力衰竭時，隨著心衰程度加重TO、TS的改變更加顯著。NYHA分級越高，TO、LVEDD呈上升趨勢，TS、LVEF呈下降趨勢，心衰程度與TO、TS有很好的關(guān)聯(lián)性。同時，研究分析顯示TO與LVEDD呈正相關(guān)，與HRV、LVEF呈負(fù)相關(guān)；TS與LVEDD呈負(fù)相關(guān)，HRV、LVEF呈正相關(guān)，與TO與TS無明顯相關(guān)性。

本研究顯示，HRT對與慢性心衰患者的診斷、危險程度分層及預(yù)后的評估具有重要意義，且優(yōu)于HRV、EF等指標(biāo)，具有簡便、無創(chuàng)、實(shí)用的特點(diǎn)，充分反映心臟自主神經(jīng)功能。其預(yù)測價值有待于進(jìn)一步大樣本、多中心長期隨訪觀察來證實(shí)。

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(收稿：2015-11-07)

【中圖分類號】R541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.029