鄭國軒，李書勤

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　婦產(chǎn)科 ，安徽　蕪湖　241001)

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宮頸絨毛管狀腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭國軒，李書勤

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討宮頸絨毛管狀腺癌的發(fā)病及相關(guān)因素、病理特征、治療措施及預(yù)后。方法：回顧性分析1例確診為宮頸絨毛管狀腺癌(villoglandular papillary adenocarcinoma ,VGPA)患者的病例資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：婦科檢查見陰道通暢，黏膜柔軟；宮頸重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血(+),直徑近4cm。宮頸活檢病理示(宮頸)絨毛管狀腺癌。初步診斷為宮頸癌ⅠB2期(FIGO,2009年)，后行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后鏡檢示復(fù)雜分支腺管及乳頭樣的絨毛腺管結(jié)構(gòu)，表面被覆假復(fù)層高柱狀上皮，診斷為VGPA，術(shù)后未予輔助治療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)證據(jù)。結(jié)論：VGPA是一種罕見的宮頸腺癌的亞型，預(yù)后較好，治療上以偏保守的手術(shù)治療為主，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

【關(guān)鍵詞】宮頸;絨毛管狀腺癌；病理學(xué)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.031

宮頸絨毛管狀腺癌又稱宮頸絨毛管狀乳頭狀腺癌，是一種罕見的特殊類型的宮頸高分化腺癌。最早由Young和Scully于1989年對其描述并診斷，2002年國內(nèi)首次報(bào)道病例1例。因其罕見，尚無普遍接受的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和大樣本的預(yù)后分析，故而常被病理醫(yī)師漏診或誤診，臨床醫(yī)師對其亦缺乏治療經(jīng)驗(yàn)。本文回顧性分析了我院收治的1例VGPA的病例資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，初步探討VGPA的發(fā)病及相關(guān)因素、病理特征、治療措施及預(yù)后，以期加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者 42歲，系“白帶增多近1年”于2014年10月27日入院。患者自2013年11月起出現(xiàn)白帶增多癥狀，外觀無異常色澤，無明顯異味，后分別于2014年4月、6月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“宮頸糜爛”，予以藥物口服及局部治療(具體藥物及用法不詳)。10月10日于蕪湖市第一人民醫(yī)院行宮頸活檢，病理考慮絨毛(乳頭狀)腺癌，10月16日我院病理會(huì)診(H141134)示：(宮頸)絨毛管狀腺癌。病程中患者偶有少量陰道排液，無陰道流血，無腰骶區(qū)酸痛，近期無明顯體質(zhì)量變化，飲食、睡眠、大小便正常?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期32～35 d，經(jīng)期4～5 d，量中，無痛經(jīng)；生育史：手術(shù)產(chǎn)1胎，健康存活；2003年因“異位妊娠”行左側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)；人工流產(chǎn)兩次；夫妻性生活正常，否認(rèn)同房出血史、否認(rèn)冶游史，無特殊化學(xué)品及放射線等有毒有害物質(zhì)接觸史。入院婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚式；陰道通暢，黏膜柔軟；宮頸重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血(+),直徑近4cm；宮體平位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)好；雙附件未及包塊，無壓痛。肛查：雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸黏膜完整，指套無血染。術(shù)前宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及宮頸脫落細(xì)胞人乳頭瘤病毒(HPV)未見異常，術(shù)前查血清糖鏈抗原CA19-9：20.70 U/mL，血清癌抗原CA125：6.05 U/mL。盆腔MRI示：宮頸部占位，見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀稍長T1、稍長T2異常信號(hào)灶，DWI呈高信號(hào)，境界不清，增強(qiáng)后腫塊呈欠均勻較明顯強(qiáng)化，考慮癌變；宮體、宮旁、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔淋巴結(jié)無明顯異常。初步診斷：宮頸絨毛管狀腺癌ⅠB2期(FIGO，2009年)。于2014年11月5日行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后剖視見：宮頸稍增粗，1～2點(diǎn)間及10～12點(diǎn)間見癌灶，約2.0cm×1.5cm大小，浸潤深度0.9cm(宮頸唇厚度約0.8cm)。石蠟切片病理(1418174)示：復(fù)雜分支腺管及乳頭樣的絨毛腺管結(jié)構(gòu)，表面被覆假復(fù)層高柱狀上皮，陰道殘端、宮體、左右宮旁、雙側(cè)附件未見癌累及；神經(jīng)未見侵犯、脈管未見癌栓、送檢42枚淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。免疫組化:ER40%()、PR(-)、CK20(-)、CK7(+)、p53(-)、Ki-67:80%(+)。術(shù)后未行輔助化學(xué)治療或放射治療，截至2015年6月6日，我院門診隨診，術(shù)后胸片、腹盆腔彩色多普勒超聲檢查、血清糖類抗原CA19-9、血清癌抗原CA125，宮頸TCT及HPV檢查均未見復(fù)發(fā)證據(jù)，繼續(xù)隨訪中。

2討論

2.1發(fā)病及相關(guān)因素宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，組織學(xué)以鱗狀細(xì)胞浸潤癌最常見，腺癌及腺鱗癌發(fā)病率近年來有上升趨勢，約占30%[3-4]。VGPA是宮頸腺癌的特殊類型，1994年被WHO列入宮頸癌病理類型，2003年被WHO 歸屬至宮頸黏液腺癌的一個(gè)亞型，僅占宮頸腺癌的3.7%～4.8%。因該病罕見，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病年齡波動(dòng)較大，平均年齡在36～44歲[4,7-8]。

目前VGPA的病因尚未明確，可能與HPV感染、口服避孕藥、吸煙等有關(guān)。Jones等采用PCR擴(kuò)增法檢測HPV 陽性率高于原位雜交檢測法的檢出率，12例患者中7例HPV18陽性，5例HPV16陽性。An等[10]報(bào)道5例患者中，4例HPV16陽性，1例HPV18陽性；而劉政操等[11]總結(jié)近年來文獻(xiàn)，尚未見足夠證據(jù)支持VGPA與口服避孕藥、吸煙之間的關(guān)系。本例患者術(shù)前HPV 檢查未見異常，且隨訪中也未見異常。否認(rèn)吸煙等不良生活習(xí)慣，未使用口服避孕藥。

2.2病理特征VGPA患者多因白帶增多、陰道不規(guī)則流血就醫(yī)，或體檢發(fā)現(xiàn)宮頸外生型腫塊而進(jìn)一步診斷。婦科檢查見宮頸息肉樣或菜花樣贅生物，其表面可有糜爛樣或潰瘍樣改變。盡管Choi等[12]在2012年報(bào)道了3例患者系宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)篩查異常后診斷為VGPA，但目前臨床上仍主要以陰道鏡下組織活檢而確診。而Macdonald等推薦“診斷必須依據(jù)腫瘤的完整切除而非活檢”[13]。

VGPA的組織病理尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，普遍接受的特征結(jié)構(gòu)包括：①多級(jí)分支的乳頭狀絨毛結(jié)構(gòu)，其乳頭軸心為纖維血管間質(zhì)；②乳頭表面被覆假復(fù)層高柱狀上皮，后者可包括腸型、宮頸管型及子宮內(nèi)膜樣型。而病理醫(yī)師對其柱狀上皮的異型程度、病變浸潤范圍以及是否合并伴隨病變，尚無統(tǒng)一意見。Young等最先的描述中指出，其絨毛上皮應(yīng)“形態(tài)相對溫和，核僅有輕-中度異型，較少見核分裂象”。Macdonald等還強(qiáng)調(diào)“病變組織限于切緣，且最大浸潤深度<5 mm”[13]。在Bouman等[14]報(bào)道中，4例VGPA患者伴隨其他浸潤性癌，其中1例伴高分化鱗癌，2例伴中分化腺癌，1例伴腺鱗癌。朱倫等報(bào)道11例VGPA患者中2例伴原位腺癌，其中1例累及腺體。本例患者術(shù)前TCT 檢查未見異常，隨訪至今未見異常。手術(shù)病理切片可見典型的乳頭樣突起結(jié)構(gòu)(圖1A，其中↓指示為病變柱狀上皮，→指示為正常鱗狀上皮)，高倍鏡下見表面被覆假復(fù)層柱狀上皮(圖1B)，其為腸型柱狀上皮，胞質(zhì)間可見較多的黏液空泡(圖1C)，胞核多位于細(xì)胞基底部，呈桿狀、圓形或卵圓形，可見輕-中度異型(圖1D)。

A.HE染色×100,B.HE染色×200,C.HE染色×400,D.HE染色×400。

圖1宮頸絨毛管狀腺癌病理圖

2.3治療措施與預(yù)后普遍認(rèn)為VGPA因局部浸潤有限、較少累及宮體、較少侵犯血管及淋巴淋巴結(jié)，故其預(yù)后較其他腺癌好。Khunamornpong 等[15]報(bào)道的 15 例VGPA患者中3 例侵及淋巴脈管，其中2 例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤浸潤深度超過宮頸管壁內(nèi) 1/3，提示病變累及宮頸深肌層會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Jones 等[16]]對 12例VGPA石蠟標(biāo)本進(jìn)行基因分析，均未見抑癌基因 MCC、 APC、 p53、BRCA-1 的丟失和原癌基因 int-2、C-erb-B2的擴(kuò)增，或可解釋該腫瘤的惰性生物學(xué)行為和預(yù)后良好，具體機(jī)制有待深入研究。

治療上多采取偏保守的手術(shù)治療為主，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，常結(jié)合患者生育要求、年齡及臨床分期等選擇手術(shù)方式[17]]，具體包括①宮頸錐切術(shù):適用于局限宮頸、病變?yōu)殓R下浸潤的年輕有生育要求的患者，若切緣病理陰性，需密切隨訪，若切緣病理陽性，可在完成生育后擴(kuò)大手術(shù)；②對病變局限宮頸，肉眼浸潤灶有限的患者，可行全子宮切除；當(dāng)宮頸病變浸潤較深或病變范圍超越宮頸時(shí)，需行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在宮頸外浸潤較淺時(shí)，可結(jié)合患者年齡，保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢維持其內(nèi)分泌功能；③晚期患者無手術(shù)指征時(shí)，可考慮化療或放射治療等姑息治療。本例患者無生育要求，F(xiàn)IGO分期屬ⅠB2期，故行廣泛子宮切除術(shù)及淋巴切除術(shù)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)證據(jù)。

綜上所述，VGPA是罕見的宮頸腺癌的特殊類型，預(yù)后較好。臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對該病認(rèn)識(shí)，為提高其診斷和規(guī)范化治療提供更多病例依據(jù)。

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文章編號(hào)：·短篇報(bào)道·1002-0217(2016)01-0099-03

收稿日期：2015-07-23

作者簡介：鄭國軒(1989-)，男，2013級(jí)碩士研究生，(電話)15255325639，(電子信箱)zgxtth@126.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 737.33A

李書勤，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)389051468@qq.com，通訊作者.