張林杰，陳方滿,胡大成，周　磊，張　勇

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　影像中心，安徽　蕪湖　241001；2.杭州市第一人民醫(yī)院　影像科，浙江　杭州　310000；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院　病理科，安徽　蕪湖　241000)

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多期CT增強掃描在腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤診斷中的價值

張林杰1，陳方滿1,胡大成2，周磊3，張勇1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽蕪湖241001；2.杭州市第一人民醫(yī)院影像科，浙江杭州310000；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院病理科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤MSCT平掃及多期增強表現(xiàn)，提高對其診斷的準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析8例經(jīng)手術(shù)病理證實的腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，術(shù)前均進(jìn)行CT平掃與增強掃描，其中6例進(jìn)行多期增強掃描，對其CT征象進(jìn)行歸納與分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：8例腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤中，男3例，女5例；左側(cè)2例，右側(cè)6例；腫瘤最大徑2.9～9.6cm不等，形態(tài)呈水滴狀4例、橢圓形3例、不規(guī)則形1例，均呈嵌入式生長；平掃密度多均勻，CT值26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU；邊界清楚；內(nèi)部或邊緣有線樣、斑點樣鈣化5例，伴有囊變1例。增強后呈斑片狀、輕到中度、不均勻、進(jìn)行性強化，6例多期增強掃描中，延遲期強化最為明顯。結(jié)論:腎上腺節(jié)細(xì)胞瘤多期增強CT表現(xiàn)有一定特征性，認(rèn)識該特征表現(xiàn)，對其診斷及鑒別診斷具有重要價值。

【關(guān)鍵詞】腎上腺腫瘤；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.024

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(adrenal ganglioneuroma,AGN)是一種少見的腎上腺良性腫瘤，據(jù)國外統(tǒng)計，年發(fā)病率為1/1 000 000，占腎上腺無功能腫瘤的2%～12%，無特異性臨床表現(xiàn)，對其檢出和診斷主要依靠影像學(xué)檢查。但由于對該病認(rèn)識不足，臨床上常被誤診。筆者回顧性分析2012年7月～2014年11月期間經(jīng)手術(shù)病理證實為AGN的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其多期CT增強掃描的表現(xiàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年7月～2014年11月經(jīng)手術(shù)病理及免疫組織化學(xué)檢查證實為AGN 8例，其中皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院4例、杭州市第一人民醫(yī)院2例、蕪湖市第二人民醫(yī)院2例；該組病例中男3例，女5例，年齡19～55歲，平均(33.9±14.1)歲；因體檢或腰部不適就診時發(fā)現(xiàn)；所有患者血皮質(zhì)醇檢查均在正常范圍。術(shù)前診斷為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例、腎上腺髓樣脂肪瘤1例、淋巴源性腫瘤1例、嗜鉻細(xì)胞瘤1例、腎上腺腺瘤4例。

1.2儀器與方法8例病人均進(jìn)行CT平掃及增強掃描，其中6例進(jìn)行三期CT增強掃描。檢查設(shè)備為：GE Lightspeed 16層螺旋CT、SIMEMENS somatom 4層螺旋CT和PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT掃描儀；掃描參數(shù)為：層厚、層距均為3～5 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流210～330 mA；動脈期、門脈期及延遲期分別為注射造影劑后 25～30 s、60～70 s、180～190 s；造影劑為碘海醇300mgI/mL、劑量為1.5 mL/kg，采用高壓注射器，注射速率為2.5 mL/s。

1.3圖像觀察與分析觀察腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)、大小、密度(測量除鈣化、囊變以外腫瘤的平均密度)、邊界是否清晰、有無鈣化及其形態(tài)、有無囊變及壞死、強化程度及方式，鄰近血管有無受壓、包繞或侵犯。

2結(jié)果

如表1所示，8例AGN中，左側(cè)2例、右側(cè)6例；所有腫塊均呈嵌入式生長，4例呈水滴樣形態(tài)(圖1)，3例橢圓形，1例呈分葉狀；腫瘤最大徑2.9～9.6cm不等，平均(6.5±2.5)cm，邊界均清楚；平掃CT值約26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU，低于同層面肌肉密度(CT值50～70 HU)，其中5例內(nèi)部或邊緣?？梢姲唿c狀、線狀鈣化影(圖1、2)，鈣化率為62.5%，1例見囊變(圖2)，均無出血；多期增強掃描呈進(jìn)行性、斑片狀強化，不均勻中度強化4例，不均勻輕度強化4例；6例多期增強掃描中，與平掃CT值相比，動脈期腫塊CT值平均提高(6.33±5.16)HU，門脈期CT值平均提高(12.58±11.52)HU，延遲期CT值平均提高(20.17±16.50)HU，延遲期強化最為明顯(圖1D、2D)。1例腫塊包繞腎動脈并壓迫下腔靜脈，使之變扁移位(術(shù)中可剝離)。

表18例腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤CT表現(xiàn)

編號性別年齡部位形態(tài)大小/cm3邊界鈣化囊變平掃CT值/HU動脈期CT值/HU門脈期CT值/HU延遲期CT值/HU強化方式臨近血管表現(xiàn)1女23右腎上腺水滴樣8.5×3.5×8.0清晰斑點狀無34.338.341.948.6斑片狀不均勻中度下腔V受壓變形2女21右腎上腺水滴樣9.6×5.1×9.0清晰斑點狀有26.840.559.076.2斑片狀不均勻中度無3男19右腎上腺水滴樣3.5×3.3×5.4清晰無無27.531.733.034.5斑片狀不均勻輕度無4男52右腎上腺橢圓形8.9×7.0×8.1清晰無無29.431.535.646.7斑片狀不均勻中度無5女42右腎上腺不規(guī)則形5.3×3.3×7.2清晰斑點狀無33455461斑片狀不均勻中度無6男55左腎上腺水滴樣3.7×2.5×2.8清晰線狀無32343537斑片狀不均勻輕度無7女27左腎上腺橢圓形2.9×2.2×3.0清晰無無33-36-斑片狀不均勻輕度無8女32右腎上腺橢圓形5.4×4.4×4.7清晰點狀無30-38-斑片狀不均勻輕度無

右側(cè)AGN，A～D依次為CT平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期。A.CT平掃示腫塊呈水滴樣外形，嵌入性生長，邊界清楚，密度較低且均勻，內(nèi)見一點狀鈣化；B～D.增強掃描腫塊呈進(jìn)行性、斑片狀、不均勻強化，以圖D延遲期最為明顯，下腔靜脈受壓變形。

圖1AGN的CT平掃與多期增強

3討論

3.1臨床及病理特點節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤，組織學(xué)上主要由成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Schwann間質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)組織和神經(jīng)纖維組成，少數(shù)病變內(nèi)見少量分化不成熟的節(jié)細(xì)胞或神經(jīng)母細(xì)胞。AGN來源于腎上腺髓質(zhì)，右側(cè)較多見，性別無明顯差異，可見于任何年齡，但成人較多見。本組病例中病變多位于右側(cè)，發(fā)病年齡均為成年人，平均年齡為(33.9±14.1)歲，與文獻(xiàn)報道相符；而本組男女之比為3∶5，女性較多見，可能與樣本量過小有關(guān)。一般認(rèn)為，AGN是一種無功能性良性腫瘤，生長緩慢，早期多無明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤體積較大時，可壓迫鄰近器官，產(chǎn)生上腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤大體病理表現(xiàn)為類圓形、水滴樣、橢圓形或不規(guī)則形腫塊，包膜完整，質(zhì)地柔軟，切面呈淡黃色或膠凍狀；顯微鏡下主要由大量黏液基質(zhì)、成熟的神經(jīng)束、纖維組織和散在分布的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成(圖3)，瘤內(nèi)血管少，可見膠原纖維束。治療原則首先選擇根治性手術(shù)切除。

右側(cè)AGN。A～D依次為CT平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期。A.CT平掃示腫塊呈水滴樣外形，嵌入性生長，邊界清楚，密度較低且不均勻，邊緣見點狀鈣化及囊腫壞死區(qū)；B～D.增強掃描腫塊呈進(jìn)行性、斑片狀、不均勻強化，以圖D延遲期最為明顯，囊變區(qū)未見強化。

圖2AGN的CT平掃與多期增強

顯示簇狀成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，周圍是成束的神經(jīng)鞘樣細(xì)胞(A、B分別與圖1、2為同一病人)。

圖3AGN的病理圖片(HE,×100)

3.2CT表現(xiàn)及特征CT平掃及多期增強掃描是AGN的重要檢查手段:文獻(xiàn)報道 AGN的直徑在1～22cm，中位數(shù)為6.2cm；腫塊嵌入性沿周圍器官間隙生長，包膜完整，邊界清楚，不侵犯周圍的組織和血管，這種嵌入性生長為其特征性表現(xiàn)之一。本組病例腫瘤最大徑2.9～9.6cm，中位數(shù)為6.3cm，均邊界清楚，呈嵌入性生長,鄰近血管及組織不受侵犯等特征均與文獻(xiàn)報道相符；在形態(tài)上本組呈水滴樣4例、橢圓形3例、分葉狀1例；腫瘤由于質(zhì)地柔軟，易于向腔靜脈后方延伸形成尖角，而構(gòu)成水滴樣形態(tài)(圖1、2)，所以水滴樣形態(tài)也是腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的特征之一，與陳芎豆等報道的“桃尖征”一致。由于AGN內(nèi)含大量黏液基質(zhì)，CT平掃密度較低，CT值約20～35 HU，低于同層面肌肉密度(CT值50～70 HU)，且密度多均勻；本組病例平掃CT值約26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU，8例腫瘤中7例密度均勻，1例因合并囊變而密度不均勻，與文獻(xiàn)報道相符。腫瘤常伴有細(xì)小斑點狀鈣化，趙平山等認(rèn)為，這些細(xì)小、微量、點狀鈣化，對節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診斷有一定定性意義，本組8例腫瘤中5例邊緣有斑點狀，1例伴線性鈣化。AGN多期增強掃描表現(xiàn)為輕到中等度不均勻漸進(jìn)性強化，可能是由于AGN內(nèi)含有黏液基質(zhì)較多、血管含量相對較少，使造影劑的擴(kuò)散受到阻滯；Rondeau等認(rèn)為是因為腫瘤間質(zhì)成分豐富，對比劑滲入細(xì)胞外間隙后不斷積聚，而廓清較慢所致。本組8例中，4例進(jìn)行性、斑片狀、不均勻中度強化，另4例不均勻輕度強化。6例進(jìn)行三期掃描的病例中，均是延遲期強化最為明顯(圖1D、2D)。YB Guan等[10]報道胸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤在延遲CT顯像120 s后，對比劑增強可以提高其診斷的準(zhǔn)確性；腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤也有相同的特點，較動脈期及靜脈期，延遲期腫瘤的CT提高更為顯著，對于腫瘤強化程度及強化方式的觀察更為明顯，此特點有利于AGN的診斷。

3.3鑒別診斷AGN常需與下列腫瘤相鑒別。①無功能性腎上腺腺瘤：平掃呈中等密度，增強掃描呈中度或明顯強化，延遲期強化程度減低，而AGN呈進(jìn)行性輕到中度不均勻強化。②腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤：增強后呈持續(xù)明顯強化，其血供豐富及早期強化的特征有助于與腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤相鑒別。③腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：一般有原發(fā)腫瘤病史，雙側(cè)發(fā)生較多見，可侵犯周圍組織，增強掃描成中度至明顯強化。④腎上腺皮質(zhì)腺癌：平掃密度多不均勻，增強后明顯不均勻強化，邊緣模糊，可侵犯周圍器官。⑤腎上腺囊腫：平掃呈水樣密度，增強后無強化，平掃及強化特點可資鑒別。⑥腎上腺淋巴瘤：多雙側(cè)發(fā)病，密度均勻，增強掃描呈輕度均勻強化。⑦神經(jīng)母細(xì)胞瘤：與AGN起源相同，分化程度不同，神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的腹膜后腫瘤，與腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤相比，CT平掃密度相對較高，常伴有出血壞死，增強后有明顯早期強化。

總之，由于AGN內(nèi)含黏液間質(zhì)較多，血管含量相對較少，沿腎上腺周圍間隙嵌入性生長，CT平掃密度較低，呈水滴樣或橢圓形，CT多期增強掃描呈輕到中度、斑片狀、漸進(jìn)性、不均勻強化，延遲期強化最明顯。CT平掃及多期增強掃描對AGN的診斷與鑒別診斷有重要價值。

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Multi-phase enhanced CT scanning in the diagnosis of adrenal ganglioneuroma

ZHANG Linjie,CHEN Fangman,HU Dacheng,ZHOU Lei,ZHANG Yong

Department of Medical Imaging,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To observe the presentation of adrenal ganglioneuromas on the multi-slice computer tomography(MSCT)by plain and multi-phase enhanced scans for improving accurate diagnosis of the disease.Methods:CT presentation was retrospectively examined in 8 patients surgically and pathologically conformed as adrenal ganglioneuroma,and related literatures were reviewed.Six of the 8 patients received multi-phase enhanced CT scanning.Results:Three were male case and 5 females.The ganglioneuroma occurred at the left adrenal gland in 2 cases and right in 6.The tumor size ranged between 2.9cm and 9.6cm in diameter,and morphologically presented with teardrop aspects in 4 cases,oval shape in 3,and irregularities in 1.Grossly,the tumor was embedded into surrounding tissues,and demonstrated uniformed density on the CT and characteristic changes of value CT values of between 26.89 HU and 34.3 HU,with an average of(30.75±2.75)HU.The tumor was clearly defined on the CT,which exhibited internal or margin cable sample,spot like calcification in 5 cases and cystic change in one.Enhanced scanning showed that the tumor was in patchy shape,with mild to moderate,inhomogenous and progressive enhancement.However,enhancement was evident in delayed scanning in the 6 cases undergone enhanced MSCT.Conclusion:Adrenal ganglioneuroma presents itself with certain typical features on MSCT,and this presentation can be of great value in diagnosis of this disease and differentiation of it from similar entity.

【Keywords】adrenal gland tumor;ganglioneuroma;tomagraphy,computed X-ray

文章編號：·影像醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0079-04

收稿日期：2015-07-03

作者簡介：張林杰(1982-)，男，主治醫(yī)師，2013級碩士研究生，(電話)18955380365，(電子信箱)25976980@qq.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 736.6;R 445.3A

陳方滿，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)chenfm58@163.com.