汪佳月，李家斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院　感染病科，安徽　合肥　230031)

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肝衰竭病原學(xué)分析及預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

汪佳月，李家斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，安徽合肥230031)

【摘要】目的：了解各型肝衰竭患者的病原學(xué)及影響肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法：采用回顧性分析方法，對(duì)肝衰竭患者的病原學(xué)、性別、年齡、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及并發(fā)癥情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩豅ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值(the ratio of glutamic oxalacetic transaminase to glutamic-pyruvic transaminase，AST/ALT)、白蛋白、血氨、前白蛋白、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activityprothrombin time activity，PTA)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、血鈉水平及合并有肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及其他感染、水電解質(zhì)紊亂為肝衰竭預(yù)后的影響因素。結(jié)論：肝衰竭以男性多發(fā)，慢性乙型病毒性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭最為多見(jiàn)，肝衰竭患者預(yù)后受多種因素影響，這類(lèi)指標(biāo)可用于臨床評(píng)價(jià)患者病情及判斷預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】肝衰竭;預(yù)后;Logistic回歸分析

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.008

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝病癥候群，主要表現(xiàn)為凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等，進(jìn)而引起肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，病死率極高。盡管目前新藥不斷研發(fā)，人工肝等支持療法不斷進(jìn)步，但是內(nèi)科病死率仍高達(dá)50%～80%，預(yù)后極差。根據(jù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)肝衰竭的預(yù)后做出及時(shí)有效的判斷，對(duì)臨床干預(yù)及治療方案的選擇具有重要意義。為分析探討肝衰竭患者病原學(xué)、性別、年齡分布、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等可能影響預(yù)后的各項(xiàng)因素，故收集肝衰竭患者資料并進(jìn)行如下分析。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源隨機(jī)收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科2009年12月～2015年4月收治的肝衰竭患者的一般資料，包括住院號(hào)、年齡、性別、病因、肝衰竭類(lèi)型、各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等。所有患者住院期間均接受基本的保肝、降酶、退黃等內(nèi)科治療方案，同時(shí)應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物進(jìn)行抗病毒治療，部分患者接受了人工肝治療及臍血干細(xì)胞移植術(shù)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭的診斷按照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組修訂的《肝衰竭診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，納入符合該指南中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。分類(lèi)為：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病的患者為急性肝衰竭；起病較急，2～26周出現(xiàn)肝衰竭的患者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群為慢加急性肝衰竭；在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償?shù)幕颊邽槁愿嗡ソ?。同時(shí)排除合并肝癌、心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者及糖尿病患者，最終篩選出425份病例納入本研究。根據(jù)患者治療情況，將病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定者歸入存活組，將瀕臨死亡自動(dòng)出院、院內(nèi)死亡及出院時(shí)病情較入院時(shí)惡化者歸入死亡組。

1.3統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用卡方檢驗(yàn)及Logistic回歸分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究共納入425例患者，其中男性319例，女性106例，年齡9～86歲，平均年齡(47±13)歲。本研究中<30歲者共52例，死亡32例，病死率61.54%；30～50歲者共192例，死亡113例，病死率58.85%；>50歲者181例，死亡127例，病死率70.17%。各年齡段對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.330，P>0.05)。

2.2臨床分型對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響收集的425例肝衰竭患者中，急性肝衰竭20例，死亡16例，病死率80%；亞急性肝衰竭53例，死亡35例，病死率66.04%；慢加急性肝衰竭242例，死亡154例，病死率63.64%；慢性肝衰竭110例，死亡67例，病死率60.91%。四種臨床分型對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.788，P>0.05)。

2.3病原學(xué)分布在我國(guó)，肝衰竭病原以乙型病毒性肝炎為主，丙肝及戊肝等嗜肝病毒感染引起的肝衰竭很少見(jiàn)。其他類(lèi)型的肝炎有藥物、乙醇等因素引起的肝衰竭(表1)。

表1肝衰竭病原學(xué)分布情況

肝衰竭類(lèi)型病因乙型肝炎丙型肝炎戊型肝炎藥物及毒物代謝性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病混合型原因不明合計(jì)急性肝衰竭70051101520亞急性肝衰竭6032301241453慢加急性肝衰竭189292242293242慢性肝衰竭761011113143110合計(jì)2783123141774825425

2.4肝衰竭預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析以收集的33項(xiàng)臨床資料為協(xié)變量，以肝衰竭轉(zhuǎn)歸為應(yīng)變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，采用默認(rèn)的進(jìn)入法，最大迭代次數(shù)為50次。年齡、總膽紅素、直接膽紅素等14個(gè)定量資料采用原始數(shù)據(jù)代入，肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、水電解質(zhì)紊亂共5個(gè)定性資料分別按病情有、無(wú)分別賦值為0和1代入計(jì)算。單因素回歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量包括年齡、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值(AST/ALT)、白蛋白、血氨、前白蛋白、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(HGB)計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、血鈉水平、合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、水電解質(zhì)紊亂共19個(gè)自變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中白蛋白、前白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血鈉水平的回歸系數(shù)為正數(shù)，OR值>1，提示這5項(xiàng)為肝衰竭預(yù)后的保護(hù)因素。余變量回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，OR值<1，提示為肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素(表2)。

2.5肝衰竭預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析將單因素Logistic回歸篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的19個(gè)自變量納入多元Logistic，篩選變量方法逐步法，5個(gè)變量有顯著性意義，其中總膽紅素與預(yù)后的回歸系數(shù)為-0.003，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，OR值為0.997接近1，說(shuō)明總膽紅素與預(yù)后關(guān)聯(lián)不強(qiáng)；前白蛋白與預(yù)后的回歸系數(shù)為0.015，呈正相關(guān)關(guān)系，OR值為1.015大于1，說(shuō)明前白蛋白對(duì)于預(yù)后有增強(qiáng)作用，置信區(qū)間為1.007～1.023，即前白蛋白值越高預(yù)后越好；凝血酶原活動(dòng)度與預(yù)后的回歸系數(shù)為0.103，呈正相關(guān)關(guān)系，OR值為1.109大于1，說(shuō)明凝血酶原活動(dòng)度可增大預(yù)后好的概率，即凝血酶原活動(dòng)度越大的患者往往預(yù)后好；肝腎綜合征回歸系數(shù)為-4.842，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，OR值為0.080，說(shuō)明肝腎綜合征降低預(yù)后的概率，患有肝腎綜合征的患者往往預(yù)后較差，水電解質(zhì)紊亂回歸系數(shù)為-0.706，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，OR值為0.494，說(shuō)明肝腎綜合征降低預(yù)后的概率，水電解質(zhì)紊亂的患者往往預(yù)后較差，見(jiàn)表3。

表2肝衰竭預(yù)后影響因素單因素Logistic回歸分析

變量BS.E.WaldPOROR95%CI年齡-0.0210.0088.0810.0040.9790.964～0.993總膽紅素-0.0040.00123.1100.0000.9960.995～0.998直接膽紅素-0.0040.00113.3830.0000.9960.994～0.998谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶-0.3560.1456.0010.0140.7000.527～0.931白蛋白0.0410.0184.9360.0261.0421.005～1.080血氨-0.0080.0045.4890.0190.9920.985～0.999前白蛋白0.0110.00317.6790.0001.0111.006～1.016凝血酶原時(shí)間-0.1310.01947.0280.0000.8770.845～0.911凝血酶原活動(dòng)度0.1050.01453.1980.0001.1111.080～1.143白細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.1240.02425.7650.0000.8840.842～0.927血紅蛋白計(jì)數(shù)0.0090.0044.9970.0251.0091.001～1.017肌酐-0.0120.00321.1040.0000.9880.983～0.993尿素氮-0.0530.01710.1230.0010.9480.918～0.980血鈉水平0.0640.01517.2620.0001.0661.034～1.098肝性腦病-1.7190.24051.3920.0000.1790.112～0.287上消化道出血-1.9660.61110.3470.0010.1400.042～0.464肝腎綜合征-4.2351.01217.5240.0000.0140.002～0.105自發(fā)性腹膜炎及其他感染-0.8030.20615.1680.0000.4480.299～0.671水電解質(zhì)紊亂-0.9590.20821.1600.0000.3830.255～0.577

表3肝衰竭預(yù)后影響因素多因素Logistics回歸分析

變量BS.E.WaldPOROR95%CI總膽紅素-0.0030.0018.2430.0040.9970.995～0.999前白蛋白0.0150.00414.8000.0001.0151.007～1.023凝血酶原活動(dòng)度0.1030.01736.1920.0001.1091.072～1.147肝腎綜合征-4.8421.14118.0200.0000.0080.001～0.074水電解質(zhì)紊亂-0.7060.2637.2260.0070.4940.295～0.826Constant-2.6360.60718.8610.0000.072

3討論

肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大范圍壞死、肝功能急劇破壞所致的臨床綜合征，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，目前臨床尚無(wú)特異性治療方案，病死率極高。在我國(guó)引起肝功能衰竭的病因絕大多數(shù)是病毒感染，1990年第6次全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議正式命名為重型肝炎，并分為急性、亞急性和慢性三種類(lèi)型。而國(guó)外病毒性肝炎并不是引起肝衰竭的常見(jiàn)病因，故重型肝炎并未單獨(dú)列為病毒性肝炎的臨床類(lèi)型之一。且重型肝炎這一術(shù)語(yǔ)不夠規(guī)范，與國(guó)際通行的命名方法難以對(duì)應(yīng)，不利于學(xué)術(shù)交流，故目前廣泛采用國(guó)際肝病學(xué)會(huì)專(zhuān)題委員會(huì)命名系統(tǒng)“肝衰竭”的概念，替代了原本對(duì)“重型肝炎”的描述。本研究分析結(jié)果顯示，肝衰竭的病死率為64%，其中，急性肝衰竭的病死率高達(dá)80%，亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病死率分別為66.04%、63.64%和60.91%。有報(bào)道提出肝衰竭的預(yù)后受臨床分型影響，病死率由高到低依次為慢性肝衰竭、亞急性肝衰竭、急性肝衰竭。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為病死率最高者為急性肝衰竭，其次為慢性肝衰竭，最低者為亞急性肝衰竭。根據(jù)對(duì)我院肝衰竭病例的分析，更傾向于后者，但卡方檢驗(yàn)顯示，四種臨床分型對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.788，P>0.05)，進(jìn)一步研究臨床分型對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響可能需要更大樣本量的支持。

肝衰竭患者的預(yù)后受多種因素影響，包括肝臟基礎(chǔ)功能、機(jī)體抗病能力和肝臟受損害的嚴(yán)重程度[4-5]。前兩者主要與患者的年齡和既往健康狀況有關(guān)，而后者可由其生理紊亂程度反映。國(guó)外影響較大的用于評(píng)估危重患者的APACHE系統(tǒng)中，注重了對(duì)既往健康狀況的評(píng)價(jià)，并單獨(dú)列出進(jìn)行評(píng)分。但由于病因、種族及生活習(xí)慣等方面的差異，國(guó)外多種終末期肝病的預(yù)后模型不完全符合中國(guó)國(guó)情，故難以在我國(guó)廣泛推廣。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肝衰竭預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行了大量研究，但絕大多數(shù)僅限于單因素分析，多因素分析參數(shù)復(fù)雜，難以大規(guī)模應(yīng)用于臨床。因此，還需要進(jìn)行更多病例的分析和多中心的研究。

研究表明，患者的年齡、病因、肝性腦病的分期、凝血酶原時(shí)間、血清總膽紅素等臨床指標(biāo)是影響肝衰竭的危險(xiǎn)因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭并發(fā)癥的出現(xiàn)是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及其他部位感染及水電解質(zhì)紊亂的出現(xiàn)是影響肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。但由于我國(guó)總體醫(yī)療環(huán)境較差，患者待出現(xiàn)并發(fā)癥方入院治療，此時(shí)肝臟損害已較明顯。并發(fā)癥是引起患者全身多臟器功能衰竭進(jìn)而導(dǎo)致死亡的直接原因，并發(fā)癥越多，病死率越高[8-10]，故在我國(guó)肝衰竭治療效果差，病死率高。本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于存活組，其中333例(78.4%)患者存在至少一個(gè)并發(fā)癥，92例無(wú)并發(fā)癥的患者中81例(88%)存活。多項(xiàng)研究分別運(yùn)用MELD評(píng)分和Logistic回歸模型對(duì)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示Logistic回歸模型的預(yù)后判斷價(jià)值明顯優(yōu)于MELD評(píng)分[11-12]。通過(guò)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的出現(xiàn)是影響肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素。故臨床根據(jù)患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察病情、積極防治并發(fā)癥，是提高患者生存率的關(guān)鍵。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，所收入的病例均為已住院或申請(qǐng)肝移植的肝衰竭患者，多為失代償期且肝臟損傷較明顯的病例。對(duì)肝病危險(xiǎn)因素的分析應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分患者的自然病程，對(duì)處于不同發(fā)展階段的患者可能需要建立不同的數(shù)學(xué)模型來(lái)評(píng)估病情，否則特異性就會(huì)明顯下降。隨著臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)技術(shù)水平不斷發(fā)展，臨床上可對(duì)病情提供參考依據(jù)的檢驗(yàn)手段越來(lái)越多，臨床醫(yī)師應(yīng)更關(guān)注結(jié)合臨床診療路徑來(lái)提供合理的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)路徑及檢驗(yàn)項(xiàng)目[13]。研究更為精確、更適合我國(guó)國(guó)情的評(píng)估肝衰竭患者肝功能的定量方法，可提高臨床肝衰竭預(yù)后模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，對(duì)于評(píng)估個(gè)體患者生存可能性、死亡危險(xiǎn)性，及時(shí)有效進(jìn)行臨床醫(yī)療干預(yù)的同時(shí)避免醫(yī)療資源浪費(fèi)等有重要意義。

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Liver failure:Etiology and Logistic regression analysis for the factors affecting its prognosis

WANG Jiayue,LI Jiabin

Department of Infectious Diseases,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230031,China

【Abstract】Objective：To understand the etiology for different liver failure and the factors affecting the prognosis.Methods:Retrospective Logistic regression analysis was performed in 425 cases of liver failure pertaining to the etiology,gender,age,laboratory indexes and complications.Results:Univariate Logistic regression analysis showed that the risks affecting the prognosis of different liver failure were involved in patient′s age,level of total bilirubin(TBIL)and direct bilirubin(DBIL),ratio of glutamic oxalacetic transaminase to glutamic-pyruvic transaminase(AST/ALT),content of albumin,blood ammonia and prealbumin,prothrombin(PT),prothrombin activity(PTA),count of white blood cell(WBC)and hemoglobin(HGB),level of creatinine,urea nitrogen and serum sodium as well as concomitant hepatic encephalopathy,upper gastrointestinal hemorrhage,hepatorenal syndrome,spontaneous peritonitis and fluid and electrolyte imbalance.Conclusion:Man are susceptible to liver failure,particularly,it may progress as a result of chronic HBV infection.The prognosis of liver failure may be involved in various clinical indicators that can be used to estimate the patient′s conditions and outcomes.

【Keywords】liver failure;prognosis;Logistic regression analysis

文章編號(hào)：·臨床醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0026-04

基金項(xiàng)目：中華醫(yī)院感染控制研究基金項(xiàng)目(ZHYG2014-0012)

收稿日期：2015-07-06

作者簡(jiǎn)介：汪佳月(1988-)，女，2013級(jí)碩士研究生，(電話(huà))13645516900，(電子信箱)474976966@qq.com;

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 575.3A

李家斌，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，(電話(huà))13855148570，(電子信箱)lijiabin948@163.com,通訊作者.