宮福良，李　杰，石興民

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連　116000；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安　710061)

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◇臨床研究◇

閉合和有限切開復(fù)位治療不同類型脛骨干骨折的療效分析

宮福良1，李杰1，石興民2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連116000；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安710061)

摘要：目的對(duì)比分析閉合復(fù)位和有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療脛骨不同類型骨折的臨床療效。方法對(duì)54例脛骨橫形骨折、93例斜型骨折、71例粉碎骨折的患者分別采用閉合和有限切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，對(duì)比分析不同類型和不同方法的手術(shù)時(shí)間、射線使用時(shí)間、住院時(shí)間、不愈合率、感染率及術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間上橫形骨折患者切開與閉合復(fù)位沒有差別，斜形骨折的切開復(fù)位時(shí)間更短，而粉碎骨折的切開復(fù)位時(shí)間更長；射線使用時(shí)間橫形骨折患者閉合與切開復(fù)位間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，斜形和粉碎骨折閉合復(fù)位均使用更長的放射線時(shí)間；粉碎骨折的切開復(fù)位延長了住院時(shí)間；橫形和粉碎骨折閉合與切開復(fù)位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，斜形骨折閉合復(fù)位不愈合率高；不同類型骨折各組間感染率沒有差別；各種骨折類型切開復(fù)位與閉合復(fù)位對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)無明顯影響。結(jié)論應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型選擇不同的治療方式，對(duì)于斜形、螺旋骨折和復(fù)位困難的粉碎骨折可選用有限切開復(fù)位內(nèi)固定，而橫形骨折和多數(shù)粉碎骨折盡量選用閉合復(fù)位。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；髓內(nèi)釘；有限切開復(fù)位；閉合復(fù)位

脛骨干骨折是臨床上常見的長骨骨折，近年來對(duì)該骨折的治療多采用髓內(nèi)釘治療，雖然這種中心性固定力學(xué)性質(zhì)上能明顯優(yōu)于鋼板的偏心固定，而且可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的閉合復(fù)位治療，但是治療過程中骨不連發(fā)生仍然屢見不鮮，不但患者面臨多次手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)師也不得不面臨復(fù)雜手術(shù)方式的選擇及再手術(shù)不愈合的問題。針對(duì)這種情況，我們回顧分析以往病例資料，試圖尋查影響骨折愈合的手術(shù)原因。我們對(duì)本院2008～2014年收治的218例患者進(jìn)行臨床分析，對(duì)比研究閉合復(fù)位和有限切開復(fù)位對(duì)骨折治療的效果，了解不同骨折類型、不同治療方式對(duì)脛骨干骨折愈合的影響，為不同類型骨折選擇合適的治療方式提供臨床指導(dǎo)。

1材料與方法

1.1一般資料本組男143例，女75例，年齡18～72歲，平均35.6歲?；颊呷繛殚]合性骨折，按照骨折的類型分為三類：橫形骨折54例；斜形骨折93例，包括短斜、長斜、螺旋骨折；粉碎骨折71例，包括多段骨折。致傷原因：車禍傷105例，壓砸傷52例，摔傷36例，高處墜落傷21例，其他4例。

1.2治療方法選擇入組的術(shù)者均是同一科室具有同等手術(shù)資歷和熟練程度的醫(yī)師。該組患者均采用帶鎖髓內(nèi)釘固定，其中閉合復(fù)位127例，有限切開復(fù)位91例。閉合復(fù)位的方法按常規(guī)方法，有限切開復(fù)位是指在復(fù)位困難患者的骨折端行3～5 cm小切口，在盡可能不干擾骨折周圍軟組織和骨膜血運(yùn)的情況下，直視下清理、復(fù)位骨折端，以利于髓內(nèi)釘?shù)捻樌潭ā?/p>

1.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇因?yàn)楣钦鄱喟橛衅渌鞴俚膿p傷，對(duì)單純的骨折，在軟組織條件允許的條件下，大多都接受了急診手術(shù)；對(duì)生命體征不平穩(wěn)的先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后，再評(píng)估軟組織條件，在兩者都允許的條件下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)多在傷后1周內(nèi)完成。

1.4術(shù)后隨訪治療術(shù)后給予抗感染、消腫治療，并早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪。本組患者最終均獲得骨愈合。簡單骨折術(shù)后不需行石膏外固定，但對(duì)于粉碎性或靠近脛骨兩端的嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，應(yīng)外加石膏固定3～4周，術(shù)后第2天即可行肌肉等長舒縮練習(xí)，2周后扶雙拐無負(fù)重下地活動(dòng)，負(fù)重時(shí)間取決于拍片觀察骨痂生長情況而定。對(duì)于3個(gè)月骨痂不明顯的進(jìn)行髓內(nèi)釘動(dòng)力化，半年以上骨痂不明顯的根據(jù)情況進(jìn)行切開清創(chuàng)、取髂植骨術(shù)。在隨訪終末患者骨折愈合后對(duì)膝踝關(guān)節(jié)按照J(rèn)ohner-Wruh評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用多因素方差分析檢驗(yàn)比較不同類型骨折早期臨床治療結(jié)果，采用生存分析法分析不同類型骨折愈合結(jié)果描繪愈合曲線并得出骨折愈合的中位時(shí)間，采用秩和檢驗(yàn)比較不同類型骨折愈合后膝踝關(guān)節(jié)Johner-Wruh功能評(píng)分，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者年齡、性別構(gòu)成比、致傷原因均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者隨訪3～21個(gè)月，平均(13.6±2.3)月。

2.1術(shù)后早期結(jié)果的對(duì)比對(duì)不同類型骨折的患者行閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后對(duì)比分析其手術(shù)時(shí)間、射線使用時(shí)間、住院時(shí)間(僅指在骨科治療的住院天數(shù))和感染率，結(jié)果見表1。

表1不同類型脛骨骨折早期臨床結(jié)果的對(duì)比

Tab.1Early clinical results of different types of tibia fractures

指標(biāo)橫形骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位斜形骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位粉碎骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位總例數(shù)45936574625手術(shù)時(shí)間(min)34±632±450±735±359±881±12X線使用時(shí)間(s)42±837±792±1338±11110±1651±11住院時(shí)間(d)9±38±39±39±312±316±3感染[n(%)]1(2.22)0(0.0)2(5.56)2(3.51)2(4.35)3(0.12)

手術(shù)時(shí)間指的是從開始切口到骨折復(fù)位固定完畢所用的時(shí)間。橫形骨折患者切開與閉合復(fù)位手術(shù)時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.34，P=0.252)，斜形骨折的切開復(fù)位時(shí)間明顯短于閉合復(fù)位(F=542.43，P<0.001)，粉碎骨折的切開復(fù)位時(shí)間長于閉合復(fù)位(F=256.80，P<0.001)。

射線使用時(shí)間在橫形骨折患者閉合和切開復(fù)位間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=4.01，P=0.06)；斜形和粉碎骨折患者閉合復(fù)位均使用更長的放射線時(shí)間(F=1 313.54、846.25，P<0.001，P<0.001)。

住院時(shí)間指因骨折住在骨科的時(shí)間，橫形骨折和斜行骨折的切開復(fù)位和閉合復(fù)位的住院時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=3.26、1.05，P=0.07、0.06)，粉碎骨折切開復(fù)位延長了住院時(shí)間(F=64.58，P<0.001)。

術(shù)后感染患者包括手術(shù)切口感染和骨感染，本組患者骨感染2例(均發(fā)生在開放復(fù)位的粉碎骨折患者，2例都有復(fù)合傷，有大量輸血史，1例為糖尿病患者)，其他均為軟組織感染。粉碎骨折的感染率高于其他兩組，這與損傷嚴(yán)重、周圍軟組織抵抗力差、多伴有復(fù)合傷和機(jī)體的總體抵抗力差有關(guān)。3組不同骨折類型患者采用閉合與切開復(fù)位的感染率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.19、0.20、1.23，P=0.99、0.64、3.51)。

2.2術(shù)后骨折愈合情況對(duì)不同類型的骨折進(jìn)行切開與閉合復(fù)位后骨折愈合時(shí)間和不愈合發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。不同治療方法治療各種類型骨折的骨折愈合生存曲線見圖1。

表2不同類型脛骨骨折愈合情況的對(duì)比

Tab.2The healing information of different types of tibia fractures

指標(biāo)橫形骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位斜形骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位粉碎骨折閉合復(fù)位切開復(fù)位總例數(shù)45936574625愈合時(shí)間(周)14±314±416±315±217±320±3中位愈合時(shí)間(周)15.813.716.715.217.521.1不愈合[n(%)]3(6.67)0(0.0)6(16.67)2(3.51)7(15.22)5(20.00)

圖1不同類型脛骨骨折采用不同治療方法骨折愈合生存曲線圖

Fig.1 Survival curve of tibia fracture healing of different types of tibia fractures using different operation methods

A：橫形骨折；B：斜形骨折；C：粉碎骨折。

不愈合和延遲愈合在脛骨骨折中常見，本組不愈合例數(shù)包含不愈合和延遲愈合患者。延遲愈合指在術(shù)后3個(gè)月沒有足夠骨痂形成的患者；不愈合是指術(shù)后6個(gè)月的患者骨折處沒有連續(xù)性骨痂，骨折端有硬化形成并伴疼痛等臨床癥狀。結(jié)果可見橫形骨折的不愈合率明顯少于其他兩組，閉合與切開復(fù)位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.59，P=0.99)。在斜形骨折閉合復(fù)位的不愈合患者中，其中螺旋型骨折4例，長斜形骨折3例，短斜形骨折1例，切開復(fù)位的不愈合率低于閉合復(fù)位(χ2=3.99，P=0.04)。粉碎骨折閉合與切開復(fù)位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.18，P=0.66)。

通過生存分析可見，橫形骨折切開復(fù)位的中位愈合時(shí)間最短，粉碎骨折切開復(fù)位的中位愈合時(shí)間最長。橫形骨折閉合與切開復(fù)位的愈合時(shí)間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.78，P=0.37)，斜形骨折、粉碎骨折閉合與切開復(fù)位的愈合時(shí)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.72，P=0.02；χ2=13.33，P=0.00)。

延遲愈合的部分患者通過髓內(nèi)釘動(dòng)力化得到愈合，不愈合患者通過二次手術(shù)清創(chuàng)、植骨均獲得臨床愈合。

2.3術(shù)后功能評(píng)價(jià)各種類型的骨折患者均在骨折愈合隨訪終末時(shí)對(duì)膝踝關(guān)節(jié)功能按照J(rèn)ohner-Wruh評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分。3種骨折類型切開復(fù)位與閉合復(fù)位術(shù)后功能評(píng)分均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.36、-1.25、-1.19；P=0.17、0.21、0.27)，兩種方法均可獲得良好的治療效果(表3)。

2.4典型病例圖2為粉碎骨折行切開復(fù)位，術(shù)后骨折解剖復(fù)位，患者按期愈合，沒有出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。圖3是簡單的橫形骨折行閉合復(fù)位，但出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。

圖2脛骨粉碎性骨折患者行小切口切開復(fù)位內(nèi)固定

Fig.2 A typical patient who received open reduction and internal fixation using limited incision

男性患者，35歲，車禍外傷。A：脛骨中段粉碎骨折；B：急診行小切口切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)；C：術(shù)后約5個(gè)月骨折愈合。

圖3脛骨橫行骨折患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定

Fig.3 A typical patient who received close reduction and internal fixation

男性患者，28歲，車禍外傷。A：脛骨中段橫形骨折；B：急診行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)；C：術(shù)后約3個(gè)月骨折愈合欠佳，骨痂形成不理想，予以髓內(nèi)釘動(dòng)力化；D：動(dòng)力化后約8個(gè)月骨折愈合。骨折最終愈合時(shí)間約10個(gè)月。

表3不同類型脛骨骨折愈合后膝踝關(guān)節(jié)Johner-Wruh功能評(píng)分

Tab.3The knee and ankle functions (Johner-Wruh Score) in different types of tibia fractures

骨折類型手術(shù)方式例數(shù)Johner-Wruh評(píng)分優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)橫形閉合復(fù)位4524201097.0切開復(fù)位97200100.0斜形閉合復(fù)位3618143188.9切開復(fù)位5731242096.5粉碎閉合復(fù)位4623185187.0切開復(fù)位251464180.0

3討論

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨折，近幾年來隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步，這項(xiàng)技術(shù)正逐漸成為治療該類型骨折的首選治療方法，并在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。治療骨折的最終目的是骨折愈合，獲得良好的功能。我們主要從骨折愈合角度分析不同脛骨骨折類型采用有限切開與閉合復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)。既往的研究表明[1-4]，髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的不愈合有以下原因：骨折周圍血運(yùn)障礙，固定不確切、骨折端間隙過大，手術(shù)方法欠妥當(dāng)，軟組織條件差，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，術(shù)后功能鍛煉不科學(xué)，以及影響骨折愈合的全身性疾病等。因?yàn)椴煌愋偷墓钦塾胁煌膿p傷原理，采用切開復(fù)位或閉合復(fù)位不能一概而論，應(yīng)該針對(duì)具體情況進(jìn)行分析，選擇合適的手術(shù)方式。既往研究對(duì)切開和閉合復(fù)位治療多較籠統(tǒng)，沒有具體到實(shí)際的骨折類型，我們對(duì)此展開詳細(xì)深入的研究，以期對(duì)臨床治療不同類型脛骨骨折提供可行的治療方法。

橫形骨折是脛骨骨折中嚴(yán)重度較輕的類型，此種骨折因?yàn)橥鈧芰^為單一，軟組織損傷相對(duì)較小，周圍血運(yùn)破壞小，術(shù)中進(jìn)行閉合復(fù)位相對(duì)簡單易行，髓內(nèi)釘固定后較易獲得穩(wěn)定的復(fù)位效果，臨床治療效果可靠。通過對(duì)23例不愈合患者的臨床分析，我們發(fā)現(xiàn)橫形骨折的不愈合相對(duì)較少，切開復(fù)位和閉合復(fù)位的不愈合率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨折不愈合的閉合性復(fù)位骨折中，斜形、螺旋骨折所占比率較多，切開復(fù)位愈合效果優(yōu)于閉合復(fù)位。生存分析結(jié)果也顯示切開復(fù)位的患者中位愈合時(shí)間短于閉合復(fù)位患者。對(duì)于斜形骨折，尤其是長斜、螺旋骨折，骨折所受應(yīng)力多為間接暴力所致，骨折端在骨折瞬間有較大的位移，且移位的骨折斷端會(huì)導(dǎo)致周圍肌肉筋膜大面積損傷，進(jìn)而破壞骨折端的血運(yùn)，在患者的搬運(yùn)與骨折復(fù)位過程中，這些損傷的肌肉筋膜會(huì)隨骨折端的移動(dòng)而嵌插于骨折斷端，這在一期切開復(fù)位或后期治療不愈合的二次手術(shù)中也得到證實(shí)。這種嵌插不僅影響了骨折的復(fù)位效果，而且容易導(dǎo)致骨折的不愈合、骨不連。有限切開在清理骨折斷端嵌插的軟組織、復(fù)位骨折的同時(shí)，能盡量保護(hù)骨折端的骨膜，減少血運(yùn)的破壞，這樣不但減少了復(fù)雜骨折手術(shù)中復(fù)位的時(shí)間，以及患者及醫(yī)護(hù)人員放射線暴露時(shí)間，同時(shí)保證了骨折的理想復(fù)位[5-6]。我們的研究證實(shí)，斜形骨折采用有限切開復(fù)位治療的效果均優(yōu)于閉合復(fù)位，也沒有增加感染率，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

對(duì)于粉碎性骨折患者，由于骨折所受的瞬間暴力較大，骨折粉碎移位及血運(yùn)障礙均較嚴(yán)重，軟組織損傷的程度不符合切開復(fù)位的條件，即便切開復(fù)位，骨折也較難以達(dá)到解剖復(fù)位；而閉合復(fù)位操作簡單，易完成功能復(fù)位的要求，進(jìn)而盡可能的保護(hù)已經(jīng)廣泛損傷的軟組織。我們的研究顯示，采用閉合與切開復(fù)位對(duì)重度骨折的愈合效果、感染率和術(shù)后功能恢復(fù)沒有明顯的影響。生存分析結(jié)果顯示粉碎骨折的中位愈合時(shí)間是最長的，這與其損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

通過對(duì)閉合與有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療脛骨不同類型骨折的臨床療效分析，我們提出以下幾點(diǎn)建議。

(1)對(duì)于橫斷的骨折，盡量采取閉合復(fù)位的方法，一方面可以快速獲得穩(wěn)定的復(fù)位；另一方面可以減輕骨折端血運(yùn)的破壞程度，縮短手術(shù)時(shí)間，加快愈合。

(2)對(duì)于斜形、螺旋骨折，骨折本身復(fù)位困難，強(qiáng)行閉合復(fù)位、反復(fù)的復(fù)位可以加重周圍軟組織的損傷，增加手術(shù)時(shí)間和放射線照射時(shí)間，并且因?yàn)樾毙喂钦酆吐菪钦鄱嘤熊浗M織的嵌插使骨折端分離，這都將延長術(shù)后骨折愈合[6]；而有限切開可以在直視下迅速準(zhǔn)確的骨折復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間和放射線照射時(shí)間，避免因反復(fù)復(fù)位引起的不必要的軟組織損傷。一些學(xué)者對(duì)比鋼板和髓內(nèi)釘對(duì)脛骨骨折治療效果發(fā)現(xiàn)兩者愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7-10]。因此，只要注意保護(hù)軟組織，切開復(fù)位對(duì)骨折愈合并不會(huì)產(chǎn)生很大影響。

(3)對(duì)于粉碎骨折或多段骨折，骨折本身即為高能量損傷所致，因此骨折周圍軟組織的破壞較重。切開復(fù)位一方面很難達(dá)到解剖復(fù)位，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，另外使得本身血運(yùn)欠佳的軟組織雪上加霜，增加了術(shù)后不愈合率和感染率。因此，對(duì)復(fù)雜骨折除復(fù)位困難的外，能選用簡單的閉合復(fù)位治療的盡量不切開復(fù)位。

本研究為初步臨床效果觀察，存在患者例數(shù)即樣本量有限、不是多中心研究、觀察的患者采用的是回顧性臨床分析、治療中許多混雜因素難以控制和規(guī)避等不足。我們計(jì)劃進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究，以期獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

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(編輯邱芬)

A clinical comparative study of tibia fracture treated by intrmedullary nail using limited incision or close reduction

GONG Fu-liang1, LI Jie1, SHI Xing-min2

(1. Orthopedic Department, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000; 2. School of Public Health,Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo discuss the clinical therapeutic effect of tibia fracture treated by intramedullary nail using limited incision or close reduction. MethodsWe treated 54 tibia transverse fracture cases, 93 oblique fracture cases, 71 fragmental fracture cases by intramedullary nail using open with limited incision or close reduction. We then compared operation time, X-ray time, hospital stay duration, infection rate, nonunion rate, and postoperative function restoration between patients with different fractures. ResultsThere was no different operation time in transverse fracture group, but longer for close reduction in oblique fracture group and for open reduction in fragmental fracture group. X-ray time did not differ for open or close reduction in transverse fracture group. Long X-ray time was used in close reduction in oblique and fragmental fracture groups. There was no significant difference in nonunion rate for open and close reduction in both transverse and fragmental fracture groups. The oblique fracture nonuinon rate was higher in close reduction group than in open reduction group. No difference was found in infection rate or function recovery whether for open or close reduction in all types of fractures. ConclusionDifferent therapy methods should be determined by different fracture types. Open reduction with minimal incision should be used for oblique fracture cases and fragmental fracture cases with reduction difficulty.

KEY WORDS:tibia fracture; intramedullary nail; close reduction; limited incision reduction

收稿時(shí)間：2015-06-18修回時(shí)間：2015-12-17

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81372076)

通訊作者：宮福良. E-mail: 18098876110@163.com

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.7652/jdyxb201603027

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372076)

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160411.0910.004.html(2016-04-11)