蔡川川，葛鳳敏，施　歌

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.皮膚科，2.麻醉科，湛江 524001)

CAI Chuanchuan1,GE Fengmin2,SHI Ge1

(1. Department of Dermatology,2.Department of Anesthesiology,AffiliatedHospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China)

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右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在Becker痣激光治療中的應(yīng)用

蔡川川1，葛鳳敏2，施歌1

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.皮膚科，2.麻醉科，湛江 524001)

【摘要】目的評(píng)價(jià)右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉在激光治療Becker痣中的麻醉效果。方法選擇30例Becker痣患者，隨機(jī)分成兩組各15例，實(shí)驗(yàn)組采用右美托咪定聯(lián)合5%復(fù)方利多卡因乳膏麻醉，對(duì)照組采用5%復(fù)方利多卡因乳膏行表面麻醉，兩組均采用Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光垂直移動(dòng)照射術(shù)區(qū)，終點(diǎn)反應(yīng)以治療區(qū)域出現(xiàn)灰白為宜。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，采用調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可情況，連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉前、使用右美托咪定后、激光治療即刻、激光術(shù)后的心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，對(duì)比觀察兩組臨床療效。結(jié)果術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001),實(shí)驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率高于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)3次治療后，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為73.3%，對(duì)照組總有效率為40%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者使用右美托咪定后均有不同程度的心率減慢和平均動(dòng)脈壓下降，但保持平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。對(duì)照組患者在激光治療過(guò)程中，出現(xiàn)不同程度的心率加快和平均動(dòng)脈壓升高，但未超出正常波動(dòng)范圍，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合5%復(fù)方利多卡因乳膏用于激光治療Becker痣的麻醉效果優(yōu)于單用乳膏組。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；復(fù)方利多卡因乳膏；Becker痣；激光治療

Becker痣又稱(chēng)色素性毛表皮痣，是一種獲得性損容性皮膚病，表現(xiàn)為色素增加性斑片或輕度增高的丘疹，伴有表面毛發(fā)的增多。好發(fā)于男性，最常見(jiàn)于一側(cè)肩部、胸部及上背部，單發(fā)的大小不等的淺褐色至深褐色斑片，可隆起于皮面，病變中央可輕度增厚，粗糙，病變表面毛發(fā)增多、增粗，顏色較深，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者自覺(jué)瘙癢。本病可在1～2年內(nèi)緩慢增大，隨后保持穩(wěn)定。部分患者可合并先天性發(fā)育異常。治療上主要采用調(diào)Q開(kāi)關(guān)激光(1064 nm的Nd:YAG 激光或755 nm的紅寶石激光)和點(diǎn)陣鉺激光，由于損害面積較大，治療過(guò)程和術(shù)后的疼痛會(huì)影響患者的接納度以及治療效果，因此，臨床上需要尋求簡(jiǎn)單有效的麻醉方法以提高療效和舒適度。我們采用復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2012年1月～2014年11月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院30例行調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療Becker痣的患者，均為男性，年齡16～35歲。將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；已知對(duì)實(shí)驗(yàn)用麻醉藥物過(guò)敏者或有藥物過(guò)敏史者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2儀器及參數(shù)(1)采用PHILLIP多功能生命監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)；(2)采用美國(guó)Conbio公司生產(chǎn)的Medlite C6雙波長(zhǎng)激光機(jī)，治療參數(shù)：波長(zhǎng)532 nm，脈寬10 ns，光斑直徑3～4 mm，能量密度1.0～1.5 mJ/cm2。

1.3治療方法術(shù)前拍照，常規(guī)消毒后麻醉，實(shí)驗(yàn)組使用5%復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光藥業(yè)有限公司)表面麻醉90 min，激光治療開(kāi)始前10 min加用右美托咪定 0.4 μg/kg 靜脈輸注10 min，再按0.4 μg/(kg·h)靜脈泵注30 min；對(duì)照組僅用5%復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉90 min。兩組均采用532 nm波長(zhǎng)激光垂直移動(dòng)照射術(shù)區(qū)，以治療區(qū)域出現(xiàn)灰白至輕微皮下出血為度。術(shù)后使用苯扎氯銨溶液消毒，每天外敷創(chuàng)福康膠原貼一次，連續(xù)1周，創(chuàng)面暴露，1周左右脫痂愈合，治療3次后評(píng)價(jià)效果，每次治療間隔12周。術(shù)后創(chuàng)面3天內(nèi)避免接觸水，日常嚴(yán)格防曬。30例患者的麻醉和激光治療由同一組醫(yī)生完成。

1.4麻醉效果評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有0～10個(gè)刻度，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，研究者根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定麻醉效果以 0～2 分為“優(yōu)”，3～5 分為“良”，6～8 分為“可”，>8分為“差”。

1.5血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉前、使用右美托咪定后、激光治療即刻、激光術(shù)后的HR、SpO2、MAP。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：顏色變淡或面積減少40%以上，無(wú)色素沉著或疤痕形成；有效：顏色變淡或面積減少20%～39%；無(wú)效：顏色無(wú)變化或面積減少小于20%。

2結(jié)果

2.1麻醉效果術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分為(1.7±1.25)分，對(duì)照組的VAS評(píng)分為(3.6±1.31)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.0640，P<0.001),實(shí)驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.2患者對(duì)麻醉方法的評(píng)價(jià)根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組有12例(80%)的患者認(rèn)可該麻醉方法，并愿意在下次治療繼續(xù)選擇；對(duì)照組只有5例(33.3%)認(rèn)可該麻醉方法，并愿意再次接受該方法。兩組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0253, 確切概率法),實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率高于對(duì)照組。

2.3兩組療效的比較經(jīng)過(guò)3次治療后，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為73.3%，對(duì)照組總有效率為40%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4血流動(dòng)力學(xué)變化實(shí)驗(yàn)組患者使用右美托咪定后均有不同程度的心率減慢和平均動(dòng)脈壓下降，但保持平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。對(duì)照組患者在激光治療過(guò)程中，出現(xiàn)不同程度的心率加快和平均動(dòng)脈壓升高，但未超出正常波動(dòng)范圍，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。見(jiàn)表2。

表1　兩組療效的比較 [n=15,n(%)]

注：確切概率法，P=0.0849。

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與麻醉前比較，aP<0.05。

3討論

Becker痣是一種嚴(yán)重?fù)p容性皮膚病，多在兒童期或青春期前后出現(xiàn)，國(guó)外Becker痣患病率一般為0.25%～2.5%[1]，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。一般認(rèn)為好發(fā)于男性，男女比例為5∶1。在一項(xiàng)118例6歲左右兒童的研究中，女孩比例略高[2]。本病好發(fā)于一側(cè)肩部、胸部及上背部，也可累及其他部位，表現(xiàn)為邊緣清楚而不整齊的淡黃色至深棕色斑片，常伴發(fā)粟粒大毛囊性丘疹和毳毛增生。Happle和Koopman[3]提出“Becker痣綜合征”概念，認(rèn)為本病屬于皮膚錯(cuò)構(gòu)瘤，主要是基于一些Becker痣患者可伴發(fā)各種器官組織發(fā)育不良。女性患者中最常見(jiàn)同側(cè)乳房發(fā)育不良，其他皮膚異常包括同側(cè)乳房外皮膚脂肪組織和顳部皮膚發(fā)育不良、對(duì)側(cè)陰唇發(fā)育不良、副陰囊、同側(cè)腋窩毛發(fā)稀疏、多乳頭等[4]。主要的病理表現(xiàn)為表皮輕度角化與棘層肥厚，表皮突延長(zhǎng)，基底層色素明顯增加，但無(wú)痣細(xì)胞和黑素細(xì)胞增多。真皮上部見(jiàn)噬黑素細(xì)胞，伴豎毛肌纖維束增粗[5]。國(guó)外研究表明，Q開(kāi)關(guān)激光治療是首選的治療方法，包括雙波長(zhǎng)的Nd:YAG 激光和755 nm的紅寶石激光等[6]。由于皮損面積通常較大，常規(guī)的局部浸潤(rùn)麻醉不適用，臨床上主要采用利多卡因乳膏表面麻醉，但麻醉效果短暫，價(jià)格較昂貴，術(shù)中和術(shù)后患者普遍反映疼痛仍較明顯。

激光治療前常用的5%復(fù)方利多卡因乳膏，主要由丙胺卡因和利多卡因按1∶1等比例混合組成，其中利多卡因起效快，丙胺卡因則維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。通過(guò)促滲劑透皮而阻滯淺表神經(jīng)末梢，與神經(jīng)膜上鈉離子通道上的某些特定部位結(jié)合后，使鈉離子減少，從而改變神經(jīng)膜電位，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)被阻斷，最終達(dá)到麻醉效果。該乳膏進(jìn)行皮膚表面麻醉，毒性最低，安全、方便，麻醉效果均穩(wěn)定。通常不良反應(yīng)短暫而輕微，少數(shù)人初期可有燒灼感或瘙癢感。

雖然復(fù)方利多卡因乳膏方便有效，但是Becker痣患者的皮損面積較大，激光治療的時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)生的熱量很大，患者治療時(shí)仍自覺(jué)明顯疼痛，術(shù)中會(huì)產(chǎn)生閃避或者哭喊，嚴(yán)重影響治療效果和依從性。且無(wú)法解決術(shù)后紅腫期的痛覺(jué)敏感。因此我們聯(lián)合使用復(fù)方利多卡因乳膏和右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行麻醉。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，因其具有廣譜的作用而成為臨床麻醉中潛力極大的藥物，主要包括抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉藥節(jié)儉、抗交感神經(jīng)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用[7]，且起效、代謝快。α2-腎上腺素受體除了存在于血管中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦有，藍(lán)斑核是腦內(nèi)α2-腎上腺素受體最密集的區(qū)域，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒和睡眠，是降低去甲腎上腺素通路的原始位點(diǎn)，是調(diào)節(jié)疼痛神經(jīng)傳遞的重要調(diào)制器[8]；右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性神經(jīng)肽的釋放，終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)抑制大腦皮質(zhì)覺(jué)醒反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，有效保持患者術(shù)中喚醒狀態(tài)[9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的α2-腎上腺素受體的突觸后激活，可以降低交感神經(jīng)活動(dòng)，降低血壓及心率，同時(shí)使心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)[10]，進(jìn)一步產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，無(wú)明顯呼吸抑制作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001),實(shí)驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率高于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)3次治療后，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為73.3%，對(duì)照組總有效率為40%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者使用右美托咪定后均有不同程度的心率減慢和平均動(dòng)脈壓下降，但保持平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。對(duì)照組患者在激光治療過(guò)程中，出現(xiàn)不同程度的心率加快和平均動(dòng)脈壓升高，但未超出正常波動(dòng)范圍，動(dòng)脈血氧飽和度未見(jiàn)異常。提示實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)麻醉方法的認(rèn)可率高于對(duì)照組。表明聯(lián)合右美托咪定和復(fù)方利多卡因乳膏，可以明顯提高激光治療過(guò)程的麻醉效果。兩種麻醉方法對(duì)Becker痣治療效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合用藥組的總有效率高于對(duì)照組，這可能是右美托咪定獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，使患者在舒適、安全的麻醉作用下完成治療，大大彌補(bǔ)了單純表面麻醉的不足，但另一方面也反映出Becker痣本身的特性，使得調(diào)Q激光的治療效果略顯不足。由于觀察的樣本例數(shù)偏少，有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，使用右美托咪定聯(lián)合5%復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)Becker痣患者進(jìn)行麻醉，其麻醉效果明顯優(yōu)于單用5%復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉，且無(wú)明顯的麻醉不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

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(編輯：梁明佩)

Application of dexmedetomidine combined with superficial anesthesia in laser therapy for Becker’s nevus

CAIChuanchuan1,GEFengmin2,SHIGe1

(1.DepartmentofDermatology,2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate analgesic effect of dexmedetomidine combined with compound xylocaine cream by superficial anesthesia in laser therapy for Becker’s nevus.Methods30 patients with Becker’s nevus were selected,and they were randomly divided into experimental group and control group,with 15 cases in each.The experimental group were given anesthesia by dexmedetomidine combined with 5% compound xylocaine cream,while the control group were given superficial anesthesia by 5% compound xylocaine cream only.Operative region was exposed by Q-switched Nd:YAG laser with vertical movement. Reactions of end point appearing grayish white in therapy area was regarded to be appropriate.Visual analogue scale(VAS) was used to evaluate the patients,questionnaire was used to investigate patients’ recognition on anesthetic methods.In addition,heart rate (HR),arterial oxygen saturation(SpO2),mean arterial pressure(MAP) were continuously monitored and recorded before anesthesia,after use of dexmedetomidine,at the time of laser treatment and after laser treatment.Furthermore,clinical effects of both groups were observed and compared.Results After operation,VAS score of the experimental group were obviously lower than that of the control group(P<0.001),and anesthetic effect was superior to that of the control group.There were statistically significant differences in the recognition rates of the two groups(P<0.05),that of the experimental group was significantly higher than that of the control group.After 3 times of treatment,total effective rate of the experimental group was 73.3%,and that of the control group was 40%,difference was not statistically significant(P>0.05).The experimental group treated with dexmedetomidine had different degrees of decreased heart rate and low mean arterial pressure,but it was stable and there was no abnormal arterial oxygen saturation.HR and mean arterial pressure of the control group increased in different degrees during laser treatment,but they were not beyond the normal range of fluctuations,no abnormalities were found in arterial oxygen saturation.ConclusionThe analgesic effect of dexmedetomidine combined with 5% compound lidocaine cream was superior to single use of compound lidocaine cream during laser therapy of Becker’s nevus.

【Key words】dexmedetomidine;compound lidocaine cream;Becker’s;nevus;laser therapy

(收稿日期：2015-10-09修回日期：2016-04-06)

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.5+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.013

作者簡(jiǎn)介：蔡川川，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制。E-mail:59162901@qq.com