梁勛斯，張愛平，黃克鋒

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院，柳州 545005)

LIANG Xunsi,ZHUANG Aiping,HUANG Kefeng

(Guangxi Longtan Hospital,Liuzhou 545005,China)

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手術(shù)聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床效果分析

梁勛斯，張愛平，黃克鋒

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院，柳州 545005)

【摘要】目的探討手術(shù)聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床療效，評價(jià)其價(jià)值。方法將60例耐多藥肺結(jié)核患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，觀察組30例，給予手術(shù)聯(lián)合化療，對照組30例，單用化療，對比兩組患者的臨床治療效果，同時(shí)觀察不同程度耐藥肺結(jié)核患者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組(P<0.05或0.01)，肺部病灶影像學(xué)變化情況優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組中耐2藥者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率高于耐3藥、耐3藥以上者(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于耐3藥、耐3藥以上者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合化療的療效確切，耐藥程度越低，術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率越高，并發(fā)癥越少。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；化療；耐多藥肺結(jié)核；效果

結(jié)核病為臨床較常見的慢性傳染病，危害人類健康，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題和公共衛(wèi)生問題[1]。目前導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情快速回升的最重要原因是耐多藥肺結(jié)核病，控制難度較大。耐多藥肺結(jié)核病診斷復(fù)雜、治療費(fèi)用高、恢復(fù)慢、副作用多，因缺乏有效治療手段和新藥，故傳播嚴(yán)重、病死率高，影響臨床工作進(jìn)程。在化療基礎(chǔ)上配合外科手術(shù)、介入治療、萎陷療法、免疫治療等綜合性治療手段，引起結(jié)核防治界的高度關(guān)注[2]。我院2011年6月～2013年6月收治的60例耐多藥肺結(jié)核患者，給予手術(shù)和化療治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月～2013年6月，我院共收治60例耐多藥肺結(jié)核患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例；年齡18～72歲，平均(39.5±4.6)歲；病程0.5～2年，平均(2.1±0.3)年；藥敏試驗(yàn)顯示耐2藥者15例，耐3藥者10例，耐3藥以上者5例。對照組30例，男17例，女13例；年齡19～73歲，平均(40.3±4.7)歲；病程1～3年，平均(2.2±0.2)年；藥敏試驗(yàn)顯示耐2藥者16例，耐3藥者12例，耐3藥以上者2例。觀察組具備手術(shù)指征：心肺功能及基本情況檢查提示能耐受手術(shù)；肺部單側(cè)肺毀損或病變局限；痰菌持續(xù)未轉(zhuǎn)陰。兩組患者的性別、年齡、病程、耐藥程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均經(jīng)胸片檢查確診，且符合耐多藥肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)痰結(jié)核菌涂片培養(yǎng)均為陽性；③空腹血糖<6 mmol/L，肝腎功能正常；④痰培養(yǎng)可選擇4種敏感藥物組成化療方案；⑤知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有心肌梗死、心律失常、高血壓、心力衰竭等心血管病史者；②10年以上嗜酒者；③有明顯心電圖異常者；④合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病、自身免疫性疾病及肝、腎疾病者；⑤對化療方案中藥物有過敏史者；⑥哺乳期婦女及產(chǎn)婦。

1.3方法對照組單用化療治療，給予患者吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星等藥物，根據(jù)患者用藥史和痰培養(yǎng)結(jié)果選用上述兩種可耐受和敏感藥物，1次/d，應(yīng)用3個(gè)月后，調(diào)整阿米卡星為3次/周，繼續(xù)治療3個(gè)月，再采用吡嗪酰胺+左氧氟沙星治療18個(gè)月，1次/d?；?個(gè)月后，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療，具體如下：術(shù)前需經(jīng)胸部CT或正側(cè)位胸片明確病灶部位，并行心功能、心臟彩超、心電圖測定及纖維支氣管鏡檢查；采用靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管(雙腔導(dǎo)管)，術(shù)中于術(shù)側(cè)持續(xù)吸引大咯血；經(jīng)患側(cè)胸后作外側(cè)切口，將胸部剖開并仔細(xì)探查，全肺切除術(shù)3例，復(fù)合型肺切除11例，肺葉切除16例(下葉2例，上葉14例)；對于合并結(jié)核性膿胸患者，行肺葉切除(在一期行肋床引流術(shù)后6個(gè)月)。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率，肺部病灶變化情況(根據(jù)影像學(xué)X線判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：肺部病灶吸收≥1/2原病灶為顯吸；肺部病灶吸收<1/2原病灶為吸收；肺部病灶無明顯變化為不變；肺部病灶播撒或擴(kuò)大為惡化)和觀察組不同耐藥程度患者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率、并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后漏氣、傷口感染、肺不張)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，等級資料采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率比較觀察組治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的肺部病灶變化情況比較觀察組肺部病灶好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1　兩組患者治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率比較[n=30,n(%)]

表2　兩組患者的肺部病灶變化情況比較[n=30,n(%)]

注：u=-3.1243,P=0.0018。

2.3觀察組不同耐藥程度患者術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組中耐2藥者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率高于耐3藥、耐3藥以上者(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于耐3藥、耐3藥以上者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　觀察組不同耐藥程度患者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率、

3討論

耐多藥肺結(jié)核包括繼發(fā)性、原發(fā)性耐藥肺結(jié)核，病變以結(jié)核球、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、毀損肺、結(jié)核空洞等多見[6]。據(jù)耐多藥肺結(jié)核相關(guān)病理報(bào)告表明，肺組織病理變化呈以下特征：結(jié)核病變的部位及外周血管減少，管腔狹窄或閉塞；在結(jié)核病變組織出現(xiàn)不同程度的纖維化和增生，部分病變組織還取代正常組織；厚壁空洞[7]。血管的損害特別突出，患者病程越久，則損害越嚴(yán)重，降低局部組織血運(yùn)功能，藥物難以對患處部位的結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生作用，增加耐藥性[8]。

近年來，臨床耐多藥肺結(jié)核主要為內(nèi)科聯(lián)合外科治療，當(dāng)內(nèi)科治療效果欠佳時(shí)，通常會(huì)采取化療、手術(shù)綜合治療。肺結(jié)核外科以最大限度保留肺功能和切除病變?yōu)橹委熢瓌t，采用手術(shù)方式對病變病灶及肺葉進(jìn)行切除，可防止細(xì)菌進(jìn)一步侵害機(jī)體，并減少細(xì)菌數(shù)量，改善癥狀，使健康人群遠(yuǎn)離傳染源的危害[9]。另外，手術(shù)除了能夠?qū)⒎尾拷Y(jié)核病灶切除外，還能切除隱藏許多耐藥結(jié)核菌原發(fā)灶、防御結(jié)核菌的多發(fā)空洞[10]。對于耐多藥肺結(jié)核患者而言，手術(shù)前后行抗結(jié)核治療有重大意義，若私自停藥或治療時(shí)間不足均會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化。喹酮類藥物可提高痰液細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，改善患者術(shù)后情況[11]。

本研究顯示，觀察組治療第6、12、24個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組，肺部病灶好轉(zhuǎn)情況好于對照組。提示采用手術(shù)聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核患者，可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率和肺部病灶好轉(zhuǎn)情況。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意：因大多數(shù)患者胸內(nèi)壁層胸膜及臟層胸膜存在粘連，易污染胸腔，故需采取胸膜外分離病肺法使胸腔污染事件減少，保證手術(shù)安全性[12]。觀察組中耐2藥者的術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率高于耐3藥、耐3藥以上者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于耐3藥、耐3藥以上者，說明耐藥程度越低，術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率越高，并發(fā)癥越少。我們認(rèn)為，由于耐多藥患者不規(guī)律抗結(jié)核用藥及患病時(shí)間延長，降低結(jié)核菌對藥物敏感度，增加耐藥，易擴(kuò)散病變，療效更差，易發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，對耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合化療治療，可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率和肺部病灶好轉(zhuǎn)率。耐藥程度越低，術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率越高，并發(fā)癥越少。

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(編輯：梁明佩)

An analysis of clinical effect of surgery combined with chemotherapy in the treatment of multi drug-resistant pulmonary tuberculosis

LIANGXunsi,ZHUANGAiping,HUANGKefeng

(GuangxiLongtanHospital,Liuzhou545005,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of surgery combined with chemotherapy in the treatment of multi drug-resistant tuberculosis(MDR-TB ),and to evaluate its worth.Methods60 cases of MDR-TB patients were randomly divided into observation group and and control group with 30 cases in each.The observation group were given surgery combined with chemotherapy,and the control group were given chemotherapy alone.Then,clinical outcomes of the two groups were compared.At the same time,sputum negative conversion rate and complications of patients with different levels of drug resistant tuberculosis after operation were observed.Results Sputum negative conversion rates on the 6thmonth,the 12thmonth,and the 24thmonth in the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.05 or 0.01),and imaging changes of pulmonary lesions were better than that of the control group(P<0.01).In the observation group,postoperative sputum negative conversion rate of patients who resisted 2 kinds of drugs was significantly higher than those of patients who resisted 3 kinds or more than 3 kinds of drugs(P<0.05),and postoperative complication rate of the former was lower than that of the latter,so difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSurgery combined with chemotherapy has an exact effect in the treatment of multi drug-resistant tuberculosis(MDR-TB ),the lower the resistance levels and the higher the postoperative sputum negative rate,the fewer complications.

【Key words】surgery;chemotherapy;MDR-TB;efficacy

(收稿日期：2016-01-08修回日期：2016-04-08)

中圖分類號：R655.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.012

作者簡介：梁勛斯，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：肺結(jié)核。E-mail:1745881689@qq.com