溫　強(qiáng)，龍建中，吳錦英，楊培全

(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平 537200)

WEN Qiang,LONG Jianzhong,WU Jinying,YANG Peiquan

(People’s Hospital of Guiping,Guiping 537200,China)

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腦梗死患者溶栓治療過程中腦微出血影響因素分析

溫強(qiáng)，龍建中，吳錦英，楊培全

(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平 537200)

【摘要】目的探討腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦微出血的危險(xiǎn)因素。方法選取2010年10月～2015年10月進(jìn)行溶栓治療的腦梗死患者124例，按治療后是否發(fā)生腦微出血分為兩組，微出血組26例，對照組98例，分別采用χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析法分析治療后腦微出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素(P<0.001)；多因素Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響(P<0.05或0.01)。結(jié)論腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦微出血與多種因素有關(guān)，應(yīng)引起臨床重視，治療前采取積極預(yù)防措施，提高溶栓治療的安全性。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；溶栓；腦微出血；影響因素

近年來受多種因素影響，腦梗死的發(fā)病率不斷上升。溶栓治療是腦梗死的重要治療手段，能夠有效發(fā)揮快速溶解血栓的作用，達(dá)到疏通血管的治療目的。但是溶栓治療過程中可能發(fā)生腦微出血，又稱腦出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)[1]。HT是由于腦血管閉塞等原因?qū)е履X血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，造成腦組織在缺血缺氧、壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦出血，尤其多發(fā)于應(yīng)用重組組織型纖維蛋白原激活劑(recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療后，是腦梗死患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此，探討腦梗死溶栓治療中可能導(dǎo)致腦微出血的危險(xiǎn)因素，有針對性地采取預(yù)防措施，對于提高溶栓治療的成功率極為關(guān)鍵。本研究分析了我院124例進(jìn)行溶栓治療的腦梗死患者發(fā)生腦微出血的影響因素，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年10月～2015年10月在我院進(jìn)行溶栓治療的腦梗死患者124例，其中男79例，女45例；年齡48～72歲，平均(63.13±5.63)歲。按治療后是否發(fā)生腦微出血分為兩組，微出血組26例，對照組98例。腦微出血根據(jù)溶栓治療后24 h內(nèi)MRI檢查確定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次發(fā)??；③均符合溶栓治療入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡80歲以下；發(fā)病在6 h以內(nèi)，如表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中，發(fā)病在12 h以內(nèi)；頭顱CT無顱內(nèi)出血影像及明顯低密度影；臨床表現(xiàn)為頸動(dòng)脈系統(tǒng)卒中綜合征；癱瘓肢體肌力≤3級；無昏迷；血壓控制在180/100 mmHg以下；④排除腦部腫瘤、多發(fā)性硬化等其他病變。

1.3研究方法所有患者采用尿激酶為溶栓劑，150萬U溶于150 ml生理鹽水靜脈滴注，溶栓后續(xù)予低分子右旋糖酐500 ml/d，共用10 d。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了7項(xiàng)變量：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、合并高血壓、房顫、梗死面積作為溶栓治療后發(fā)生腦微出血的影響因素。先對上述項(xiàng)目進(jìn)行單因素分析，再對單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用多因素Logistic回歸分析。影響因素定義：年齡：≥60歲；吸煙史：吸煙超過5支/d，持續(xù)時(shí)間超過2年；飲酒史：飲用白酒時(shí)間持續(xù)超過5年；梗死面積：按影像學(xué)檢查結(jié)果，≤3.0 cm2為小面積梗死，>3.0 cm2為大面積梗死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的對比分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1單因素分析單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素(P<0.001)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響(P<0.05或0.01)。見表2。

表1　單因素分析結(jié)果

表2　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

腦微出血是溶栓治療過程中發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者預(yù)后具有不良影響[5]。人體的纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶等多種化學(xué)物質(zhì)組成，能夠清除體內(nèi)纖維蛋白凝塊。溶栓治療應(yīng)用的rt-PA是一種糖蛋白，能夠激活循環(huán)系統(tǒng)及組織器官中的纖溶酶原，誘導(dǎo)其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使凝血塊中的纖維蛋白原發(fā)生分解，從而起到溶解血塊的作用；另外，溶栓治療中應(yīng)用的抗血小板藥物，能夠有效抑制血小板的止血功能，因此，溶栓后發(fā)生腦微出血，則很難止血，可造成嚴(yán)重后果。已有研究表明，腦梗死患者溶栓治療過程中發(fā)生腦微出血，與其治療期間死亡率及出院后90 d的預(yù)后密切相關(guān)[6]。因此必須從患者的各種臨床表現(xiàn)中總結(jié)出影響溶栓治療后腦微出血的關(guān)鍵性因素，采取針對性措施，才能有效預(yù)防腦微出血的發(fā)生，提高治療效果。本研究中腦微出血發(fā)生率處于較高水平。對影響腦微出血的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素；多因素分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響。

3.1房顫對溶栓治療過程中微出血的影響已有研究表明，心源性腦栓塞、合并糖尿病、患者NIHSS評分，以及溶栓時(shí)間窗等均是腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦微出血的獨(dú)立影響因素[7]。房顫是導(dǎo)致心源性腦栓塞的重要原因，在腦梗死患者中占有一定的比例，其常見的臨床癥狀是腦栓塞合并腦出血。已往研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者發(fā)生腦栓塞合并腦出血的主要原因是心腦血管嚴(yán)重病變以及抗凝治療效果不穩(wěn)定[8]。與以往研究不同，本研究中房顫患者均長時(shí)間服用阿司匹林，在腦梗死發(fā)病后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣，而不是服用華法林等藥物，這可能是導(dǎo)致房顫患者梗死后發(fā)生腦微出血的原因之一。目前關(guān)于房顫與微出血關(guān)系的研究還較少，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究闡明。

3.2合并糖尿病對溶栓治療過程中微出血的影響合并糖尿病也是導(dǎo)致腦梗死后發(fā)生腦微出血的重要因素。長期的高血糖水平能夠?qū)е驴鼓w溶及血小板功能異常，同時(shí)提高血液中基質(zhì)金屬蛋白酶濃度，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，加重腦血管損傷。另外，高血糖水平還可加劇機(jī)體無氧酵解的代謝過程，造成血管惡性水腫的嚴(yán)重后果，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3高血壓對溶栓治療過程中微出血的影響研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血與高血壓密切關(guān)系[9]。長期高血壓能夠?qū)е履X內(nèi)微小血管發(fā)生一系列病理變化，造成腦微小血管管壁增厚和透明變性，進(jìn)而造成血液滲出，甚至引發(fā)局部微動(dòng)脈瘤形成，使腦血管容易發(fā)生出血性病變；另外，患者血壓水平較高，其腦動(dòng)脈壁必須承受更大的壓力，尤其是在動(dòng)脈壁本身出現(xiàn)變性、壞死的情況下，更加容易導(dǎo)致出血。因此合并高血壓是腦梗死患者溶栓治療過程中發(fā)生腦微出血的高危因素之一。

3.4大面積腦梗死對溶栓治療過程中微出血的影響有研究報(bào)道，大面積腦梗死是腦梗死患者治療期間發(fā)生腦微出血的最危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生腦微出血的概率是小面積梗死患者的12倍[10]。大面積腦梗死可造成大面積的腦組織水腫，對周圍腦組織形成壓迫作用，在溶栓治療后恢復(fù)再灌注的情況下，側(cè)支循環(huán)開放，可導(dǎo)致原來受壓迫的血管破裂，形成點(diǎn)片狀微出血。這可能是大面積梗死患者容易并發(fā)腦微出血的機(jī)制。因此，在臨床治療中，對于頭顱CT檢查顯示存在早期腦梗死征象的患者，應(yīng)慎用溶栓治療，對于早期腦梗死面積大于1/3大腦中動(dòng)脈供血面積的患者，應(yīng)禁止使用溶栓治療。而且，這類患者在治療過程中，不論是否觀察到臨床癥狀的加重，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT或MRI復(fù)查，以確定是否發(fā)生微出血，及時(shí)調(diào)整治療方案。

3.5年齡對溶栓治療過程中微出血的影響有研究指出，年齡是小血管老化的危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡是影響腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦微出血的重要因素，但多因素分析中，未發(fā)現(xiàn)年齡因素的影響作用，這可能是由于高齡患者大部分合并糖尿病、高血壓、房顫等疾病，而且腦梗死病情較重，因此與其他因素一起分析時(shí)被剔除，未作為獨(dú)立影響因素進(jìn)入回歸模型。

綜上所述，腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療后發(fā)生腦微出血與多種因素有關(guān)，應(yīng)引起臨床重視，治療前采取積極預(yù)防措施，提高溶栓治療的安全性。

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(編輯：梁明佩)

An analysis of influencing factors of cerebral microbleeds in patients with cerebral infarction during thrombolytic therapy

WENQiang,LONGJianzhong,WUJinying,YANGPeiquan

(People’sHospitalofGuiping,Guiping537200,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of cerebral microbleeds after thrombolytic therapy in patients with cerebral infarction.Methods124 cases of cerebral infarction treated with thrombolytic therapy from October,2010 to October,2015 were selected.And they were divided into microbleeds group(26 cases) and control group(98 cases) according to the appearance of cerebral microbleeds after treatment.Then,the risk factors of cerebral microbleeds after treatment were analyzed by χ2 test and Logistic regression analysis, respectively.ResultsUnivariate analysis showed that age ≥60 years,combined with hypertension,combined with diabetes,atrial fibrillation,a large area of cerebral infarction were influencing factors of cerebral microbleeds after treatment(P<0.001).Multivariate Logistic regression analysis showed that combined with hypertension,combined with diabetes,atrial fibrillation and a large area of cerebral infarction could affect cerebral microbleeds after treatment(P<0.05 or 0.01).ConclusionCerebral microbleeds after thrombolysis in patients with cerebral infarction is related to many factors.Thus,clinical attention should be paid to take active preventive measures to improve the safety of thrombolytic therapy before treatment.

【Key words】cerebral infarction;thrombolysis;cerebral microbleeds;influence factors

(收稿日期：2015-11-11修回日期：2016-04-12)

中圖分類號：R743.33

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.011

作者簡介：溫強(qiáng)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)。E-mail:1834321186@qq.com