趙英雄，劉俊偉，唐寧娟，劉康麗，袁襯容，蘇鏡波

(廣東省東莞市南城醫(yī)院，東莞 523072)

ZHAO Yingxiong,LIU Junwei,TANG Ningjuan,LIU Kangli,YUAN Chenrong,SU Jingbo

(Nancheng District People’s Hospital of Dongguan,Dongguan 523072,China)

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持續(xù)微量泵注射呋塞米聯(lián)合多巴胺對心腎綜合征患者心功能及生化標(biāo)志物的影響

趙英雄，劉俊偉，唐寧娟，劉康麗，袁襯容，蘇鏡波

(廣東省東莞市南城醫(yī)院，東莞 523072)

【摘要】目的探討持續(xù)微量泵注射小劑量呋塞米聯(lián)合多巴胺對心腎綜合征患者心腎生化標(biāo)志物的影響。方法采用隨機(jī)雙盲法將70例心腎綜合征患者分為兩組各35例，對照組采取常規(guī)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加以小劑量呋塞米、多巴胺持續(xù)微量泵注射治療，療程7天。比較兩組臨床療效、不良反應(yīng)、治療前后尿量、超聲心動圖指標(biāo)及相關(guān)生化標(biāo)志物。結(jié)果觀察組總有效率為94.3%，顯著高于對照組的77.1%(P<0.05)。觀察組治療第1天、第3天尿量均明顯高于對照組(P<0.01)。兩組治療后LVEF[(45.1±6.8)VS(40.6±6.2)]%、SV[(61.1±7.2)VS(52.9±6.5)]、CCr[(52.9±12.6)VS(42.7±13.2)]ml/min、NT-proBNP[(983.4±169.2)VS(1860.7±178.0)]pg/ml比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論持續(xù)微量泵注射呋塞米聯(lián)合多巴胺能明顯改善心腎綜合征患者心腎功能，安全有效。

【關(guān)鍵詞】微量泵注射；呋塞米；多巴胺；心腎綜合征；心腎生化標(biāo)志物

目前關(guān)于心腎綜合征(Cardiorenal syndromes,CRS)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療缺乏特效方案，通常以利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)藥物治療為主，整體療效不是很理想[1，2]。本項目擬采用前瞻性研究，通過與常規(guī)西醫(yī)治療對照，探討加以小劑量呋塞米、多巴胺微量泵持續(xù)注射治療心腎綜合征的療效及其對心腎生化標(biāo)志物的影響，評估該治療方案在心腎綜合征治療中的作用、安全性及可行性，為臨床治療提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅱ～Ⅳ級，超聲心動圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為40%及以下；(2)伴不同程度腎損害，血肌酐(Scr)水平133～442 μmol/L；(3)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎臟疾病、惡性腫瘤；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)精神異常、老年癡呆者；(4)相關(guān)藥物過敏者。

1.2臨床資料抽取我院2013年4月～2015年2月收治的心腎綜合征患者70例，采用隨機(jī)雙盲法將患者分為對照組與觀察組各35例。對照組男25例，女10例；年齡35～78歲，平均(56.2±4.3)歲；病程2.5～16年，平均(4.6±1.0)年。NYHA分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級17例。觀察組男23例，女12例；年齡37～79歲，平均(56.7±4.5)歲；病程2.2～15.8年，平均(5.0±1.3)年。NYHA分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級16例。兩組年齡、病程、NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法對照組采取常規(guī)治療，包括利尿劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、吸氧、血管擴(kuò)張劑等。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加以小劑量呋塞米聯(lián)合多巴胺持續(xù)微量泵注射治療，多巴胺(陜西京西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H61020258)5～10 μg/(kg·min) 靜脈泵入，同時另一泵加入呋塞米(福建金山生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H35020525)100 mg靜脈泵入，泵入速率為5 mg/h，若每天尿量達(dá)2000 ml則停止泵注，若未達(dá)到則根據(jù)患者情況合理調(diào)整用藥劑量。1個療程7天，兩組患者均干預(yù)1個療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效1個療程結(jié)束后評價療效，顯效：臨床癥狀及體征完全消失，心功能改善2級；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征有所改善，心功能改善1級；無效：臨床癥狀及體征不變或加重?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4.2尿量及不良反應(yīng)觀察記錄兩組患者治療前1天、治療第1天、治療第3天尿量情況。另外，觀察治療期間不良反應(yīng)情況，包括低血壓、惡心、嘔吐等。

1.4.3心功能指標(biāo)治療前、療程結(jié)束后行超聲心動圖檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF、左心房內(nèi)徑(LAD)、每搏輸出量(SV)等指標(biāo)。

1.4.4生化標(biāo)志物治療前、療程結(jié)束后空腹抽取靜脈血3 ml，常規(guī)血清分離后保存于冰箱中待測。尿素氮(BUN)、SCr、N末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)均通過半自動生化分析儀測定，同時計算肌酐清除率(CCr)=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×SCr(μmol/L)]，女性則需×0.85。

2結(jié)果

2.1臨床療效觀察組總有效率為94.3%，明顯高于對照組的77.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.2000，P=0.0404)。見表1。

2.2不同時間點尿量比較兩組治療第1天、第3天尿量較治療前1天均明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；且觀察組治療第1天、第3天尿量均明顯多于對照組(P<0.001)。見表2。

2.3心功能指標(biāo)變化兩組治療后LVEF、SV較治療前均明顯上升(P<0.05或0.01)，且觀察組上升幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4相關(guān)生化標(biāo)志物變化兩組治療后BUN、SCr、NT-proBNP水平較治療前均明顯下降，CCr較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。觀察組治療后SCr、CCr、NT-proBNP與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表1　兩組臨床療效比較[n=35，n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

表2　兩組治療前后尿量比較

注：與治療前1天比較，aP<0.001。

表3　兩組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較±s )

注：與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.01。

表4　兩組治療前后腎臟相關(guān)生化標(biāo)志物比較±s )

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.01。

2.5不良反應(yīng)情況所有患者治療期間均無心律失常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組僅有1例患者出現(xiàn)低血壓，經(jīng)調(diào)整藥物劑量后慢慢恢復(fù)。

3討論

臨床公認(rèn)心臟/腎臟損害時，會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、活化腎素-血管緊張素系統(tǒng)及引發(fā)炎癥反應(yīng)，致使惡性循環(huán)形成，加重心腎功能損害[3，4]。為此早期正確診斷心腎綜合征并積極治療十分必要。目前臨床用于心腎損傷及功能評價的主要生化指標(biāo)包括BUN、CCr、Scr、NT-proBNP等，其中NT-proBNP敏感性、特異度均較高，被認(rèn)為是評價腎功能不全的重要指標(biāo)之一[5]。有研究[6]顯示，對于急性心力衰竭伴較高血漿NT-proBNP水平患者來說，若腎小球濾過率(GFR)在60 ml/min以下，或SCr上升在0.3 mg/L及以上,則預(yù)后較差，而急性心力衰竭伴較低血漿NT-proBNP患者預(yù)后與GFR或SCr無關(guān)，可見血漿NT-proBNP水平更能反映心腎綜合征患者病情的嚴(yán)重程度。萬美燕等[7]研究認(rèn)為24 h尿量、B型利鈉肽對急性腎損傷伴CRS患者行連續(xù)性腎臟替代治療與否起有效預(yù)測作用。陳麗萍等[8]研究表明呋塞米、多巴胺聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊能有效解除CRS患者利尿劑抵抗，改善其心腎功能。本研究在前人研究基礎(chǔ)上采取微量泵持續(xù)泵注小劑量呋塞米聯(lián)合多巴胺治療方案，結(jié)果顯示觀察組治療第1天、第3天尿量明顯高于對照組(P<0.01)，這與多巴胺聯(lián)合呋塞米解除利尿劑抵抗，有利于水鈉排泄有關(guān)。觀察組治療后LVEF、SV、CCr較治療前明顯上升，SCr、NT-proBNP水平較治療前均明顯下降，且上升/下降幅度明顯大于對照組(P<0.01)，提示持續(xù)微量泵注射小劑量呋塞米聯(lián)合多巴胺能明顯改善CRS患者心腎功能，與張俊嶺等[9]研究結(jié)果基本一致。小劑量呋塞米聯(lián)合多巴胺持續(xù)微量泵注射治療CRS的優(yōu)勢及作用機(jī)制可能包括：(1)對血藥濃度穩(wěn)定持續(xù)可控，恒量輸注維持轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管的最佳藥物比率，且對鈉的重吸收抑制更持久，最大程度發(fā)揮呋塞米、多巴胺的利尿和擴(kuò)張腎血管作用，從而增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕心臟負(fù)荷，同時改善心腎功能，進(jìn)而改善心腎受損生化標(biāo)志物水平。(2)呋塞米屬于袢利尿藥，作用快速而強(qiáng)大，即使GFR在10 ml/min以下、其他利尿藥難以奏效，呋塞米仍能產(chǎn)生利尿作用。另外呋塞米通過擴(kuò)張腎血管及小靜脈分別起增加血流量，減輕心臟負(fù)荷作用[10]。(3)低濃度多巴胺激動腎血管的多巴胺受體，通過擴(kuò)張腎血管可增加腎血流量，使GFR上升。同時多巴胺對腎小管重吸收鈉離子有直接抑制作用，促進(jìn)排鈉，增加尿量。兩者合用結(jié)果使腎血流量及腎小球濾過率明顯增加，利尿作用明顯加強(qiáng)，故適用于低心排出量伴腎功能損害。

綜上所述，持續(xù)微量泵注射呋塞米聯(lián)合多巴胺治療心腎綜合征療效明確，不良反應(yīng)少，能明顯改善患者心腎功能。

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(編輯：潘明志)

Influence of furosemide combined with dopamine by continuous micro pump injection on cardiac function and biochemical markers in patients with cardiorenal syndrome

ZHAOYingxiong,LIUJunwei,TANGNingjuan,LIUKangli,YUANChenrong,SUJingbo

(NanchengDistrictPeople’sHospitalofDongguan,Dongguan523072,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate influence of furosemide combined with dopamine by continuous micro pump injection on cardiac function and biochemical markers in patients with cardiorenal syndrome.Methods70 cardiorenal syndrome patients were divided into control group and observation group with 35 cases in each group.The control group were given conventional therapy,and based on which the observation group were added low-dose furosemide combined with dopamine by continuous syringe pump.Both groups were treated for 7 days.Then,clinical curative effects,adverse reactions,urine volume before and after the treatment,echocardiogram indexes and related biochemical markers were compared between groups.Results Total effective rate of the observation group was 94.3%,significantly higher than that(77.1%) of the control group(P<0.05).Urine volume on the first d and third d of treatment in the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.01).After treatment,difference in comparison between LVEF[(45.1±6.8) VS (40.6±6.2)],SV[(61.1±7.2) VS (52.9±6.5)],CCr[(52.9±12.6) VS (42.7±13.2)]ml/min and NT-proBNP[(983.4±169.2)VS (1860.7±178.0)]pg/ml was statistically significant(P<0.01).No obviously adverse reactions were found in the two groups during treatment.ConclusionFurosemide combined with dopamine by continuous micro pump injection can significantly improve the cardiorenal function of cardiorenal syndrome patients,which is safe and effective.

【Key words】micro pump injection;furosemide;dopamine;cardiorenal syndrome;cardiorenal biochemical markers

(收稿日期：2015-11-30修回日期：2016-04-01)

中圖分類號：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.010

作者簡介：趙英雄，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail:514633738@qq.com