李 強(qiáng), 黃玉仙, 陳 良

復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心肝炎一科,上海 201508

HBeAg陰性高病毒載量谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤2倍正常值上限慢性HBV感染者伴明顯肝臟組織學(xué)改變的獨(dú)立預(yù)測因素

李 強(qiáng), 黃玉仙, 陳 良

復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心肝炎一科,上海 201508

目的 探索HBeAg陰性高病毒載量谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)≤2倍正常值上限(upper limit of normal, ULN)慢性HBV感染者伴明顯肝臟組織學(xué)改變(significant liver histopathological changes, SLHC)的獨(dú)立預(yù)測因素。方法 回顧性分析113例初治HBeAg陰性高病毒載量(HBV DNA≥104copies/ml)ALT≤2 ULN(ULN定義為50 IU/L)的慢性HBV感染者。采用T檢驗(yàn)、Mann Whitney秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較各變量的組間差異。單因素和多因素分析篩查SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)果 入組113例患者，其中43例(38.1%)伴SLHC，70例(61.9%)不伴SLHC。多因素分析發(fā)現(xiàn)HBV DNA(OR=1.560,P=0.032)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)(OR=1.089,P=0.022)是HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素。4 log10 copies/ml≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml組患者SLHC發(fā)生率明顯低于HBV DNA >6 log10 copies/ml組患者(32.3%vs61.9%,P=0.003)；GGT≤50 IU/L組患者SLHC發(fā)生率明顯低于GGT>50 IU/L組患者(33.3%vs60%,P=0.024)。結(jié)論 HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者中，HBV DNA>6 log10 copies/ml或GGT>50 IU/L的患者伴SLHC的可能性更大，更加迫切需要肝穿刺組織學(xué)評(píng)估。

乙型肝炎病毒;慢性乙型肝炎;明顯肝臟組織學(xué)改變;HBV DNA;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

慢性HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，全球約有超過2.4億的慢性HBV感染者[1]。我國是HBV感染中度流行區(qū)，慢性HBV感染是我國肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的主要病因[2]。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》建議HBeAg陰性高病毒載量(HBV DNA≥104copies/ml)且ALT>2倍正常值上限(upper limit of normal, ULN)的慢性乙型肝炎患者(chronic hepatitis B, CHB)應(yīng)開始抗病毒治療[3]。對(duì)于HBeAg陰性高病毒載量但ALT≤2 ULN的患者，指南建議密切隨訪或進(jìn)行肝穿刺評(píng)估肝臟炎癥和纖維化情況后決定是否給予抗病毒治療[3]。研究顯示我國HBeAg陰性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有17.9%～65.6%伴明顯肝臟炎癥(≥G2)；20.8%～69.8%伴明顯肝臟纖維化(≥S2)[4]。部分伴明顯肝臟組織學(xué)改變(significant liver histopathological changes, SLHC)(肝組織炎癥≥G2和/或纖維化≥S2)的患者盡管ALT≤2 ULN，但符合抗病毒治療的肝臟組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，各指南均建議立即進(jìn)行抗病毒治療[3,5-6]。從HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的患者中盡早發(fā)現(xiàn)伴SLHC的患者并及時(shí)給予抗病毒治療具有十分重要的臨床意義。本文初步探討HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者伴SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年6月-2015年8月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院并經(jīng)肝穿刺組織學(xué)檢查的慢性HBV感染者372例，其中113例初治HBeAg陰性、高病毒載量(HBV DNA≥104copies/ml)、ALT≤2 ULN(ULN定義為50 IU/L)的患者入選為研究對(duì)象。慢性HBV感染的診斷均符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治患者(抗病毒治療或保肝治療)、ALT > 100 IU/L、伴有其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)、合并HIV感染、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病。

1.2 肝穿刺活組織檢查 穿刺部位局麻，B超引導(dǎo)下，采用16G一次性穿刺針(Hepafix B，德國博朗公司)經(jīng)皮肝穿刺獲取肝組織。肝組織標(biāo)本立即用10%甲醛固定、石蠟包埋、連續(xù)切片、蘇木素-伊紅染色后進(jìn)行病理學(xué)分析。肝組織病理分析參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《病毒性肝炎防治方案》，將肝組織炎癥分為G0～G4、纖維化分為S0～S4[7]。所有肝組織切片均由2位病理醫(yī)師雙盲閱片，當(dāng)2位病理醫(yī)師閱片結(jié)果不一致時(shí)，由第3位高年資病理醫(yī)師主持閱片討論并給出結(jié)果。

1.3 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床資料的獲取 血常規(guī)檢測采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-3000 Plus；肝功能檢測采用全自動(dòng)生化檢測儀Olympus AU5400；HBV免疫標(biāo)志物檢測采用ELISA法(上?？迫A生物工程股份有限公司)；HBV DNA檢測采用實(shí)時(shí)定量熒光PCR法(上海申友生物技術(shù)有限公司，檢測下限為500 IU/ml)。查閱病史，提取患者性別、年齡、HBV DNA、HBV免疫標(biāo)志物、肝功能、血常規(guī)等資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 113例入組患者中，伴明顯肝臟炎癥的患者比例為32.7%(37/113)、伴明顯肝臟纖維化的患者比例為29.2%(33/113)、SLHC的患者比例為38.1%(43/113)。SLHC組男性比例、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)和總膽紅素(total bilirubin, TBIL)水平顯著高于非SLHC組(P<0.05)，然而血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)顯著低于非SLHC組(P=0.032)。兩組患者在年齡、HBV DNA、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLB)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count, WBC)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素 單因素分析顯示HBV DNA、ALP、GGT、TBIL和PLT與SLHC有顯著相關(guān)性(P<0.05, 見表2)。對(duì)單因素分析中與SLHC明顯相關(guān)的5個(gè)變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示HBV DNA和GGT是HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05, 見表2)。

2.3 SLHC發(fā)生率隨HBV DNA和GGT水平變化 4≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml組患者SLHC發(fā)生率明顯低于HBV DNA>6 log10 copies/ml組患者(32.3%vs61.9%,χ2=12.4,P=0.003)；GGT≤50 IU/L組患者SLHC發(fā)生率明顯低于GGT>50 IU/L組患者(33.3%vs60%,χ2=8.64,P=0.024)。

表1 入組患者的基線特征

Tab 1 Baseline characteristics of enrolled patients

總例數(shù)(n=113)SLHC組(n=43)非SLHC組(n=70)統(tǒng)計(jì)值P值年齡(x±s，歲)42．8±7．443．1±8．442．6±6．80．3830．702男性[n(%)]71(62．8)30(69．8)41(58．6)4．360．032HBVDNA[M(P25～P75)log10copies/ml]4．7(4．3～5．7)4．7(4．3～6．6)4．7(4．3～5．5)12940．218ALT(x±s，IU/L)42．6±20．447．0±21．339．8±19．51．8420．068AST[M(P25～P75)IU/L]30(23～39)33(25～44)29(22～35)12000．071ALP[M(P25～P75)IU/L]71(60～87)73(61～99)71(56～82)11830．056GGT[M(P25～P75)IU/L]26(17～41)30(21～46)21(17～36)10990．016TBIL[M(P25～P75)μmol/L]14(11～19)18(11～21)13(11～16)10860．013ALB(x±s，g/L)43．8±4．643．2±5．644．2±3．81．1910．236GLB(x±s，g/L)29．2±4．528．8±5．429．4±3．90．6780．499WBC(x±s，109/L)5．4±1．55．2±1．45．4±1．50．8350．405PLT(x±s，109/L)173．0±61．9157．1±72．1182．7±53．02．170．032肝臟炎癥≥G2[n(%)]37(32．7)37(86．0)0肝纖維化≥F2[n(%)]33(29．2)33(76．7)0SLHC[n(%)]43(38．1)43(100) 0

注：HBeAg：乙型肝炎e抗原；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ULN：正常值上限；HBV：乙型肝炎病毒；SLHC：明顯肝臟組織學(xué)改變(炎癥≥G2和/或纖維化≥S2)；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶；GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)。

表2 HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素

Tab 2 The independent predictors of SLHC in HBeAg negative CHBVI patients with ALT≤2 ULN and high viral load

單因素回歸分析OR(95%CI)P值多因素回歸分析OR(95%CI)P值年齡(歲)1．010(0．960～1．063)0．700 >301．881(0．189～18．679)0．590 >402．057(0．688～6．151)0．197男性1．632(0．729～3．655)0．233HBVDNA(log10copies/ml)1．621(1．103～2．380)0．0141．560(1．040～2．341)0．032ALT(IU/L)1．018(0．999～1．037)0．071AST(IU/L)1．026(1．000～1．052)0．053ALP(IU/L)1．022(1．005～1．040)0．0111．010(0．989～1．032)0．346GGT(IU/L)1．142(1．032～1．257)0．0041．089(1．013～1．132)0．022TBIL(μmol/L)1．074(1．010～1．143)0．0231．064(0．991～1．143)0．085ALB(g/L)0．950(0．873～1．034)0．235GLB(g/L)0．971(0．891～1．057)0．496WBC(×109/L)0．892(0．682～1．166)0．216PLT(109/L)0．993(0．986～1．000)0．0360．996(0．989～1．003)0．237

注：HBeAg：乙型肝炎e抗原；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ULN：正常值上限；HBV：乙型肝炎病毒；SLHC：明顯肝臟組織學(xué)改變(炎癥≥G2和/或纖維化≥S2)；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)；OR：比值比；CI：可信區(qū)間。

3 討論

李靜等[4]研究顯示HBeAg陰性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有248/378(65.6%)伴明顯肝臟炎癥，264/378(69.8%)伴明顯肝臟纖維化。Tan等[8]一項(xiàng)來自中國的研究顯示HBeAg陰性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有17.9%(60/336)伴明顯肝臟炎癥，20.8%(70/336)伴明顯肝臟纖維化。本研究入組患者中32.7%(37/113)伴明顯肝臟炎癥、29.2%(33/113)伴明顯肝臟纖維化。雖然均為來自中國的HBeAg陰性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者，本研究中明顯肝臟炎癥和纖維化的比例高于Tan等[8]的報(bào)道，但低于李靜等[4]的報(bào)道，這可能與三項(xiàng)研究均為回顧性研究，不可避免存在樣本選擇性偏移有關(guān)。Praneenararat等[9]來自新加坡的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性、HBV DNA>2 000 IU/ml、ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有23%(5/22)伴明顯肝臟炎癥，32%(7/22)伴明顯肝臟纖維化。雖然研究對(duì)象均為HBeAg陰性、HBV DNA>2 000 IU/ml、ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者，但本研究中明顯肝臟炎癥的比例高于Praneenararat等[9]的報(bào)道(32.7%vs23%)，這可能是兩項(xiàng)研究中對(duì)ALT的ULN定義不同造成的(本研究中ALT的ULN為50 IU/L，而Praneenararat等[9]的研究中為40 IU/L)。

Croagh等[10]研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA與HBeAg陰性慢性HBV感染者明顯肝臟纖維化成正相關(guān)(OR=1.42,P=0.001)。Mohamadnejad等[11]研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA>4.91 log IU/ml預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者明顯肝臟纖維化的敏感性為74%，特異性為80%。Xiao等[12]研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA與HBeAg陰性ALT正常慢性HBV感染者進(jìn)展性肝纖維化相關(guān)(OR=1.64,P=0.012)。Praneenararat等[9]前瞻性研究納入22例HBeAg陰性、HBV DNA > 2 000 IU/ml、ALT ≤ 2 ULN的慢性HBV感染者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV DNA>5.5 log 10 IU/ml組患者明顯肝臟纖維化的發(fā)生率顯著高于HBV DNA ≤ 5.5 log IU/ml組患者(83.3%vs12.5%,P=0.004)。我們?cè)贖BeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中發(fā)現(xiàn)HBV DNA是SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素, 而且4≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml組患者SLHC發(fā)生率明顯低于HBV DNA>6 log10 copies/ml組患者(32.3%vs61.9%,P=0.003)。據(jù)此結(jié)果，我們建議臨床接診HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者時(shí)，如HBV DNA>6 log10 copies/ml，應(yīng)強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行肝穿刺組織學(xué)檢查評(píng)估是否需要抗病毒治療。

早在2003年，Myers等[13]就報(bào)道了GGT可用作CHB患者明顯肝臟炎癥的預(yù)測標(biāo)志物。Lemoine等[14]2015年的研究也表明GGT與CHB患者明顯肝臟纖維化呈正相關(guān)(Spearman 相關(guān)系數(shù)=0.48,P<0.0001)。Wang等[15]來自中國的研究也發(fā)現(xiàn)GGT是ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=1.03,P=0.031)。本研究中，GGT同樣被鑒定為SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=1.089,P=0.022)，而且GGT≤50 IU/L組患者SLHC發(fā)生率明顯低于GGT>50 IU/L組患者(33.3%vs60%,P=0.024)。據(jù)此結(jié)果，我們建議臨床接診HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者時(shí)，如GGT>50 IU/L，應(yīng)強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行肝穿刺組織學(xué)檢查評(píng)估是否需要抗病毒治療，如GGT≤50 IU/L，可考慮臨床隨訪。由于ALT的廣泛應(yīng)用，GGT在慢性HBV感染者中的臨床應(yīng)用價(jià)值長期被忽略；然而近年來陸續(xù)有GGT與慢性HBV感染者肝臟炎癥和纖維化相關(guān)的報(bào)道，GGT對(duì)慢性HBV感染者，尤其是ALT正常慢性HBV感染者肝臟炎癥和纖維化的預(yù)測價(jià)值有待進(jìn)一步研究，相應(yīng)的機(jī)制也需要基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探索。

Tan等[8]研究發(fā)現(xiàn)年齡是HBeAg陰性ALT正常慢性HBV感染者明顯肝臟纖維化的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=4.588,P=0.012)。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》[3]也推薦ALT持續(xù)正常，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史的患者應(yīng)進(jìn)行肝穿刺評(píng)估肝臟組織學(xué)情況。然而本研究中，經(jīng)過單因素分析，年齡、年齡>30歲、年齡>40歲均不是SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素，這與Tan等[8]研究以及當(dāng)前指南推薦“似乎”相矛盾。原因可能與本研究中入組患者年齡相對(duì)較大(42.8±7.4)，導(dǎo)致年齡與SLHC的相關(guān)性被掩蓋。而導(dǎo)致該回顧性研究入組患者年齡相對(duì)較大的原因可能是臨床醫(yī)師的主觀選擇性偏移(臨床醫(yī)師遵照指南推薦，傾向于建議年齡相對(duì)較大的患者進(jìn)行肝穿刺檢查)。

綜上所述，本研究顯示，38.1% 的HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者伴SLHC，HBV DNA和GGT是SLHC的獨(dú)立預(yù)測因素。在HBeAg陰性高病毒載量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中，HBV DNA>6 log10 copies/ml或GGT>50 IU/L的患者SLHC的發(fā)生率明顯增高，應(yīng)強(qiáng)烈建議肝穿刺明確肝臟組織學(xué)情況，以幫助決定是否需要抗病毒治療。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

The independent predictors of significant liver histopathological changes in chronic hepatitis B virus infection patients with alanine aminotransferase≤two times upper limit of normal, HBeAg negative and high viral load

LI Qiang, HUANG Yuxian, CHEN Liang

Department of No. 1 Hepatitis, Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective To investigate the independent predictors of significant liver histopathological changes (SLHC) in chronic hepatitis B virus infection (CHBVI) patients with alanine aminotransferase less or equal to two times upper limit of normal (ULN), high viral load and HBeAg negative. Methods This retrospective study enrolled 113 treatment-na?ve CHBVI patients with ALT≤2 ULN (ULN defined as 50 IU/L), high viral load (HBV DNA≥104copies/ml) and HBeAg negative.Ttest, Mann Whitney test, and Chi-squareχ2test were used to compare the difference of various parameters between two groups. Univariate and multiple analysis were performed to identify the independent predictors of SLHC. Results In 113 patients, 43 cases (38.1%) had SLHC and 70 cases (61.9%) had none-SLHC. Multivariate analysis showed that HBV DNA (OR=1.560,P=0.032) and gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) (OR=1.089,P=0.022) were independent predictors of SLHC in CHBVI patients with ALT≤2 ULN, high viral load, and HBeAg negative. The prevalence of SLHC was lower in patients with 4 log 10 copies/ml≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml (32.3%vs61.9%,P=0.003) or GGT≤50 IU/L (33.3%vs60%,P=0.024) compared with HBV DNA>6 log10 copies/ml or GGT>50 IU/L, respectively. Conclusion Among HBeAg negative CHBVI patients with ALT≤2 ULN and high viral load, those with HBV DNA>6 log10 copies/ml or GGT>50 IU/L have a higher likelihood of SLHC, and urgently need to be assessed by liver biopsy.

Hepatitis B virus; Chronic hepatitis B; Significant liver histopathological changes; HBV DNA; Gamma-glutamyl transpeptidase

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.016

上海市科委“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”醫(yī)學(xué)與農(nóng)業(yè)領(lǐng)域重點(diǎn)項(xiàng)目(13401902100)；上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(SHDC12015129)

李強(qiáng)，碩士，研究方向：慢性肝病治療策略優(yōu)化。E-mail: liqiang66601@163.com

陳良，教授，碩士，研究方向：慢性肝病治療策略優(yōu)化。E-mail: chenliang@shaphc.org

R512.6+2

A

1006-5709(2016)11-1270-05

2016-02-23