朱家紅　高華廷　邵煥軍　劉洋洋

(亳州市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽　亳州　236800)

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經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)對老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的療效及對腎功能的影響

朱家紅高華廷邵煥軍劉洋洋

(亳州市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽亳州236800)

〔摘要〕目的探討經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)對老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的療效及對腎功能的影響。方法61例老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者隨機(jī)分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組31例及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組30例。比較兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)的輔助率，以及兩組術(shù)式對腎功能的影響。結(jié)果經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組結(jié)石清除率明顯高于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組，手術(shù)時(shí)間明顯低于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組，術(shù)后經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組需行ESWL的輔助率明顯低于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組(P<0.05)；兩組血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)均明顯升高，經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組 NGAL升高更明顯(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效顯著，且對腎功能影響小。

〔關(guān)鍵詞〕經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

輸尿管嵌頓結(jié)石傳統(tǒng)上通常采用開放取石或體外沖擊波碎石等治療方式，但是治療效果不是很理想，繼發(fā)的并發(fā)癥較多，因此被微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代〔1〕。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不但結(jié)石清除率高，而且并發(fā)癥也較少，是輸尿管或腎結(jié)石的主流治療手段〔2〕。本研究對比觀察經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)治療老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果以及對腎功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年1月于亳州市人民醫(yī)院就醫(yī)診治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石老年患者61例，均經(jīng)B超、CT、靜脈腎盂造影檢查確診，隨機(jī)分為兩組。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組31例，男17例，女14例，平均年齡(65.78±6.06)歲，結(jié)石大小(2.79±0.29)cm；經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組30例，男16例，女14例，平均年齡(64.34±6.83)歲，結(jié)石大小(2.61±0.31)cm；兩組一般資料具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染、腎積水、腎結(jié)石等腎功能嚴(yán)重受損疾病。

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)全麻，取截石位，膀胱鏡下置入F5輸尿管支架管，將生理鹽水持續(xù)輸注于輸尿管導(dǎo)管，B 超引導(dǎo)下穿刺，至腎盂時(shí)，將導(dǎo)絲置入，逐步擴(kuò)展至F24，置入腎鏡，采用EMS碎石清石系統(tǒng)，擊碎結(jié)石，并將碎石取出，術(shù)中留置F6雙J管。術(shù)后腎造瘺管留置3 d。雙J管放置1個(gè)月后取出。

1.2.2經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)采用硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)患者尿道將輸尿管鏡置入輸尿管，尋找結(jié)石，用鈥激光將結(jié)石擊碎至2 mm以下，術(shù)中留置F6雙J管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2或t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較經(jīng)皮腎鏡組的結(jié)石清除率(100%)明顯高于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組(81.23%)，手術(shù)時(shí)間〔(61.93±3.97)min〕明顯少于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組〔(79.64±3.97)min〕，ESWL輔助率(1.72%)明顯低于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組(20.93%)(P<0.05)。

2.2兩組患者腎功能情況比較兩組患者術(shù)后血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平變化不大，兩組患者明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平均明顯身高，且經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組患者NGAL水平升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者腎功能情況比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組比較:2)P<0.05

3討論

輸尿管嵌頓結(jié)石是指輸尿管結(jié)石在同一部位滯留時(shí)間2個(gè)月以上的結(jié)石〔3〕。結(jié)石多滯留于輸尿管狹窄部分，輸尿管內(nèi)徑往往小于結(jié)石橫徑，并且結(jié)石形狀不規(guī)則，密度不均勻，多伴發(fā)輸尿管梗阻、腎積水甚或腎積膿等癥狀。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)外科治療方式〔4〕。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石手術(shù)技術(shù)的一種，屬于微創(chuàng)性手術(shù)，是在腰背部做一個(gè)很小的皮膚切口，用穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，并通過擴(kuò)張，將腎鏡置入，使用EMS碎石清石，因此又被稱為“打洞取石”〔5～7〕。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，適用于：靜脈腎盂造影檢查時(shí)造影劑不能通過結(jié)石部位，且結(jié)石在同部位停留超過2 個(gè)月；位于第四腰椎以上的輸尿管結(jié)石；排除同時(shí)患有輸尿管狹窄者；排除同時(shí)患有腎功能不全者；排除腸代膀胱引起的結(jié)石，腎移植相關(guān)結(jié)石等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)優(yōu)點(diǎn)：通過B 超引導(dǎo)下穿刺建立的手術(shù)通道，其視野清晰，手術(shù)通道及周圍組織清晰可見，極大程度上提高了穿刺成功率，避免了不必要的器官、血管的損傷；手術(shù)通道視野清晰可直接進(jìn)行碎石，因此具有手術(shù)時(shí)間短、出血少，操作簡便，安全有效等特點(diǎn)〔4〕；對輸尿管連接部狹窄者可進(jìn)行內(nèi)鏡治療，對合并息肉患者，可直接進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)切除。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其結(jié)石清除率比較高，療效顯著，但是即使是微創(chuàng)，對腎實(shí)質(zhì)有會造成損傷，因此此項(xiàng)技術(shù)只能針對第四腰椎上緣以上的輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療，無法針對第四腰椎上緣以下部位結(jié)石進(jìn)行治療。輸尿管鏡技術(shù)是通過一纖長的窺鏡，經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進(jìn)入0.2～0.5 cm直徑的輸尿管，在直視下或借助監(jiān)視系統(tǒng)，可以很清晰地觀察到輸尿管內(nèi)的病變，并進(jìn)行及時(shí)診斷和治療。利用輸尿管鏡開展輸尿管疾病的診斷、治療，大大提高了輸尿管疾病的診斷、治療水平，縮短了患者住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。NGAL一個(gè)由中性粒細(xì)胞和某些上皮細(xì)胞表達(dá)的微量轉(zhuǎn)鐵蛋白，腎損傷后 NGAL濃度迅速升高，NGAL是早期且敏感的腎損傷生物標(biāo)志物〔8〕。為保持手術(shù)時(shí)視野清晰并促進(jìn)碎石排出，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中需持續(xù)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，會增加腎盂壓力，對腎功能造成一定影響。有研究顯示〔5〕，經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)會增大腎盂壓力，認(rèn)為術(shù)中過大腎盂壓力可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，從而造成腎功能損傷。兩組術(shù)后NGAL水平均顯著升高，經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)組升高更明顯，其原因可能是經(jīng)皮建立的通道引流更暢通，對造成腎盂壓力相對較小；另外，這可能也與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組手術(shù)時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者療效明顯，結(jié)石清除率高，手術(shù)時(shí)間短，ESWL輔助率低，對腎功能影響小，值得臨床上推廣。

4參考文獻(xiàn)

1吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效比較〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2013;28(1):22-5.

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3陳智勇,楊中青,高寧,等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療(349例經(jīng)驗(yàn)總結(jié))〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2011;17(6):647-9,652.

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5顏偉,郭劍明,吳振啟,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué),2012;19(4):400-1.

6Zhang X,Yu J,Yang R.Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi〔J〕.Photomed Laser Surg,2013;31(5):230-5.

7Miernik A,Wilhelm K,Ardelt P,etal.Modern urinary stone therapy:is the era of extracorporeal shock wave lithotripsy at an end〔J〕?Urologe A,2012;51(3):372-8.

8劉斌,董杰,周水根,等.經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結(jié)石的臨床療效及對腎功能影響的比較〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2014;14(5):430-3.

〔2015-11-17修回〕

(編輯袁左鳴)

第一作者：朱家紅(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科方面的研究。

〔中圖分類號〕R693.+4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2238-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.090