魏贛輝　張敏鳴

(浙江大學第二附屬醫(yī)院放射科，浙江　杭州　310003)

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TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者的臨床特征和磁共振診斷結(jié)果

魏贛輝張敏鳴

(浙江大學第二附屬醫(yī)院放射科，浙江杭州310003)

〔摘要〕目的探討腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑治療放射學陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)和強直性脊柱炎(AS)患者的臨床特征和影像學改變。方法選取該院2012年12月至2014年12月被確診為nr-axSpA和AS患者各50例，采用TNF抑制劑對兩組患者進行4 w治療，觀察、記錄和比較兩組患者在治療前后的臨床特征、臨床疾病活動度指標與影像學改變的差異。結(jié)果兩組性別、C反應蛋白(CRP)升高比率、平均病程、外周關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)；治療后除兩組Bath AS測量指數(shù)(BASMI)、CRP比較具有統(tǒng)計學差異之外，其余臨床指標均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，且治療后兩組臨床指標均顯著優(yōu)于治療前(均P<0.05)；磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果顯示兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積比較無明顯差異(均P>0.05)，且治療后兩組MRI檢查病變結(jié)果均優(yōu)于治療前(均P<0.05)。結(jié)論采用TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者，臨床特征和磁共振診斷結(jié)果均有明顯改善，TNF抑制劑對nr-axSpA同樣具有較好的療效。

〔關(guān)鍵詞〕腫瘤壞死因子；放射學陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎；強直性脊柱炎；脊柱關(guān)節(jié)炎

腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑在治療強直性脊柱炎(AS)上的療效已獲肯定〔1〕。有學者在對具有潛在風險的AS患者的隨訪過程中提出了放射學陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)的概念〔2，3〕。磁共振成像(MRI)可提高臨床診斷的敏感度，但在對nr-axSpA和AS的臨床診斷和治療中觀點不一致〔4〕。研究表明〔5〕，TNF抑制劑對nr-axSpA患者的治療效果不差于AS患者，甚至可能比治療AS還要好，且越早治療效果越好。本文旨在對比TNF抑制劑治療nr-axSpA與AS患者的治療效果。

1材料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2014年12月在我院入院治療并確診為nr-axSpA和AS的患者各50例。以2009年脊柱關(guān)節(jié)炎國際評價協(xié)會(ASAS)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)分類標準為nr-axSpA診斷標準，以1984年紐約標準為AS診斷標準。排除外周型脊柱關(guān)節(jié)炎與復診患者。其中nr-axSpA患者中男34例，女16例，平均年齡(27.1±6.3)歲，平均病程(3.7±3.3)年；AS患者中男44例，女6例，平均年齡(26.9±6.5)歲，平均病程(5.9±4.1)年。

1.2治療方法研究采用英利昔單抗(infliximab) 抑制劑(商品名Remicade，類克)，皮下注射25 mg，2次/w，療程為1個月。

1.3觀察指標①采用視覺模擬評分(VAS)對患者疼痛情況進行評分；②通過患者的總體評價(PGA)對患者總體情況進行評價；③通過Bath AS疾病活動指數(shù)(BASDAI)評估AS疾病活動情況；④通過Bath AS疾病功能指數(shù)(BASFI)評估AS患者肢體功能情況；⑤通過Bath AS測量指數(shù)(BASMI)評估患者脊柱活動情況；⑥通過AS疾病活動度評分(ASDAS)評估患者活動性；⑦檢測與記錄C-反應蛋白(CRP)水平與紅細胞沉降率(ESR)；⑧通過骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會評分系統(tǒng)(SPARCC)評分評估患者骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫情況；⑨通過問卷調(diào)查的方式獲得患者性別、年齡、病程、起病年齡、人白細胞抗原B27(HLA-B27)等一般資料，且通過問卷獲取AS患者整個病程中TNF抑制劑的使用情況，主要包括TNF抑制劑類型，使用TNF抑制劑的療程；⑩觀察并記錄兩組患者的實驗室檢查、體格檢查、骶髂關(guān)節(jié)X線、臨床癥狀、病史及MRI結(jié)果等資料，為了避免診斷結(jié)果的誤差，所有診斷均由一名經(jīng)驗豐富的風濕免疫科醫(yī)生負責。

1.4影像學檢查以2009年ASAS推薦的SpA指南為依據(jù)〔6〕，由我院一名經(jīng)驗豐富的風濕免疫科醫(yī)生對患者的骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像結(jié)果行獨立分析，并記錄骨髓水腫、脂肪沉積、強直以及侵蝕等主要病變，統(tǒng)計發(fā)生病變患者數(shù)量。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1nr-axSpA和AS病人的臨床特征比較兩組性別比、CRP升高比率差異顯著(均P<0.05)，但nr-axSpA組的平均病程顯著低于AS組(P<0.05)，且兩組外周關(guān)節(jié)癥狀比較差異顯著(P<0.05)。兩組患者的年齡、HLA-B27陽性率、家族史的發(fā)生率及葡萄膜炎發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2TNF抑制劑治療前后主要觀察指標比較TNF抑制劑治療前，nr-axSpA組的BASDAI、ASDAS水平高于AS組(P=0.031、0.043)，BASMI具有顯著優(yōu)勢(P<0.001)。兩組PGA、整體背痛VAS評分、BASFI比較無統(tǒng)計學差異(P=0.894、0.317、0.217)。CRP、ESR水平均高于正常值，但兩者之間比較無統(tǒng)計學差異(P值分別為0.161、0.463)。與AS組相比nr-axSpA組SPARCC評分較高但無統(tǒng)計學差異(P=0.173)。TNF抑制劑治療后，兩組患者PGA、整體背痛VAS評分、BASDAI、BASFI、ASDAS、SPARCC評分以及ESR比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；nr-axSpA組患者BASMI、CRP水平均顯著低于AS組(P=0.011、0.043)。治療后兩組臨床指標均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)。見表2。

表1　兩組患者臨床特征比較

表2　治療前后兩組患者的臨床指標比較±s,n=50)

與AS組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3TNF抑制劑治療前后MRI檢查結(jié)果比較TNF抑制劑治療前，兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積、強直病變的發(fā)生率比較均差異顯著(均P<0.05)。TNF抑制劑治療后，兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。AS組強直病變的發(fā)生率顯著高于nr-axSpA組(P<0.001)。治療后兩組MRI檢查病變結(jié)果除強直病變均優(yōu)于治療前(P均<0.05)。見表3。

表3　治療前后AS組和nr-axSpA組患者

3討論

TNF能夠?qū)S患者的疼痛與功能進行明顯有效的改善，治療后2～4 w內(nèi)即可對骶髂關(guān)節(jié)或脊柱MRI上的可見病變進行明顯改善，對于TNF抑制劑在治療nr-axSpA的效果上目前仍然沒有一個準確的結(jié)果〔7〕。隨著2009年ASAS新標準的出臺，關(guān)于TNF抑制劑對axSpA患者的癥狀改善、疾病進展以及預后等方面的研究越來越多。經(jīng)研究證實TNF抑制劑可以對nr-axSpA患者的臨床癥狀進行有效改善、抑制MRI上所見骨髓水腫、延緩nr-axSpA 的放射學進展，但條件是對于應用TNF抑制劑治療的nr-axSpA患者需嚴格篩查。由于并不是任何nr-axSpA患者的病情都會發(fā)展為AS，而且該藥物的價格高昂。大多數(shù)家庭難以承受長期服用TNF抑制劑的昂貴費用。Song等〔8〕研究表明，根據(jù)在CRP水平或MRI結(jié)果在所證實的炎癥水平下，AS患者對TNF抑制劑治療反應遠遠不如axSpA與nr-axSpA患者；相同條件下，若患者的病程短、年齡小、MRI水平越高則采用TNF抑制劑治療的藥物反應會越來越好，能夠有效緩解患者病情。Poddubnyy等〔9〕的研究表示，TNF抑制劑依那西普治療病程低于5年的AS與nr-axSpA之間的差異，并采用BASDAI指標對AS病情活動度進行評價，結(jié)果表明在經(jīng)過1年的治療后，兩組間BASDAI、AS疾病活動度評分的下降程度不存在統(tǒng)計學差異。

相關(guān)研究表明〔10〕，患者病程不同nr-axSpA和AS的診斷率有明顯差異，結(jié)合本研究中nr-axSpA組的性別比率比AS組低，病程較AS組短，CRP升高比率及外周關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較AS組高，可推斷病程、性別、CRP升高及外周關(guān)節(jié)炎可能是導致nr-axSpA的重要因素，但還需進一步研究佐證。本研究與報道〔11〕uur-axSpA組的HLA-B27陽性率偏高的研究不一致，這主要是本研究樣本量較少所引起。另外本研究由于nr-axSpA患者早期脊柱骨贅并沒有未形成，對脊柱活動度的影響較小。臨床上關(guān)于nr-axSpA 的診斷以及治療目前仍然有不小的爭議，特別是能否將其與 AS 定性為同一疾病的不同階段目前依然沒有明確〔12〕。通過對nr-axSpA患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)進展為AS的概率大約在12%～33%，在診斷過程中醫(yī)師MRI閱片經(jīng)驗不足同樣能夠?qū)е抡`診。Zeidler〔13〕提示，nr-axSpA 患者骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變在放射學出現(xiàn)改變前發(fā)生。所以影像科及風濕科的醫(yī)生需要對出現(xiàn)骨侵蝕改變的患者更加重視，通過結(jié)合患者的臨床癥狀、全脊柱影像學檢查以及實驗室檢查等，綜合選擇制定適合患者治療方案。在對nr-axSpA患者采用TNF抑制劑進行治療時，應盡量選擇骶髂關(guān)節(jié)MRI呈陽性結(jié)果和(或)CRP升高的患者。本研究表明采用TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者，臨床特征和MRI診斷結(jié)果均有明顯改善，改善效果基本一致，表明TNF抑制劑對nr-axSpA同樣具有較好的療效。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

第一作者：魏贛輝(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事放射科方面的研究。

〔中圖分類號〕R593.22

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2230-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.086

通訊作者：張敏鳴(1957-)，女，博士，教授，主要從事生命科學、生理學與整合生物學、衰老與生物節(jié)律方面的研究。