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1華山醫(yī)院

霧化吸入治療中度支氣管哮喘急性發(fā)作的療效

常偉何劍1

(上海市嘉定區(qū)金沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201803)

〔摘要〕目的評價在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對支氣管哮喘急性發(fā)作(中度)患者采用霧化吸入治療的療效。方法將66位支氣管哮喘中度急性發(fā)作患者，分為A、B兩組，A組采用基礎(chǔ)治療，B組采用基礎(chǔ)治療+霧化吸入治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果B組在以下評估指標(biāo)：治療后2 h內(nèi)喘息癥狀緩解率、治療當(dāng)日夜間喘息發(fā)生率、喘息癥狀顯著緩解時間、肺部哮鳴音基本消失時間、甲潑尼龍靜脈使用天數(shù)、平均住院天數(shù)，均優(yōu)于A組(P<0.05)。結(jié)論基礎(chǔ)治療聯(lián)合霧化吸入治療支氣管哮喘急性發(fā)作療效良好，適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。

〔關(guān)鍵詞〕支氣管哮喘；霧化吸入

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，規(guī)范化的診斷和治療，對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用〔1〕。長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然是防治支氣管哮喘的主要力量，但是整體醫(yī)療技術(shù)水平卻較為落后。2011年以后，我中心引入了氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置和相應(yīng)的治療藥物，將霧化吸入與傳統(tǒng)治療相結(jié)合治療支氣管哮喘急性發(fā)作。

1對象與方法

1.1研究對象2011年8月至2013年8月在我中心老年病房住院治療的66位支氣管哮喘中度急性發(fā)作患者；男37例，女29例；年齡61～83(平均72)歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南〔2〕，所有入選患者均符合支氣管哮喘急性發(fā)作(中度)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并有嚴重器質(zhì)性心臟病或心律失常、未控制的高血壓、未控制的甲亢、未控制的糖尿病、嚴重感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病。

1.4研究方法與分組研究分為A、B兩組。其中A組30例，為基礎(chǔ)治療組；B組36例，為基礎(chǔ)治療+霧化吸入組?；A(chǔ)治療主要包括：甲潑尼龍靜滴40～80 mg/d，氨茶堿靜滴0.25～0.5 g/d，抗感染治療。霧化吸入采用氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置，霧化藥物：布地奈德混懸液(普米克令舒)，1～2 mg，霧化吸入，每天2次；硫酸特布他林霧化液，5 mg，霧化吸入，每天3次，其中兩次與布地奈德混合吸入；但在入院即時給予一次霧化吸入治療，布地奈德首劑2 mg，20～30 min后酌情重復(fù)吸入特布他林1～2次(間隔0.5 h)，4 h后重復(fù)一次混合吸入治療〔2，3〕。比較兩組治療效果。

1.5療效評估指標(biāo)治療后2 h內(nèi)，喘息癥狀緩解率；治療當(dāng)日夜間喘息發(fā)生率；喘息癥狀顯著緩解時間；肺部哮鳴音基本消失時間；甲潑尼龍靜脈使用天數(shù)；平均住院天數(shù)。

1.6不良反應(yīng)記錄記錄指標(biāo)包括：血壓升高、血糖升高、心悸/心動過速、肌肉震顫及治療過程中支氣管痙攣發(fā)作或加重、口腔念珠菌感染、口咽部不適和聲嘶。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用Graphpad Prism 5.0軟件對數(shù)據(jù)的組間比較行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較A組、B組治療2 h后喘息癥狀緩解率及治療當(dāng)日夜間喘息發(fā)生率分別為36.7% vs 63.9%、66.7% vs 22.2%，兩組差異顯著(P<0.05，P<0.01)。A、B兩組患者喘息癥狀顯著緩解時間肺部雜鳴音基本消失時間、甲潑尼龍靜脈使用天數(shù)及平均住院天數(shù)均有顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2不良反應(yīng)A、B兩組患者不良反應(yīng)發(fā)發(fā)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組患者療效比較比較±s,d)

表2　兩組治療結(jié)束時不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3討論

我國的“支氣管哮喘防治指南”〔2〕和“中國支氣管哮喘防治指南(基層版)”〔1〕這些指導(dǎo)性文件對推動我國的哮喘防治工作起積極作用。但是由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設(shè)備、哮喘治療藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，一方面“指南”在基層醫(yī)療機構(gòu)中沒有得到很好的推廣和實行，另一方面也需要結(jié)合工作實際，逐步探索和完善適合基層醫(yī)院防治工作模式。我中心作為一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，接診的哮喘群體多為反復(fù)急性發(fā)作的老年患者。針對這一特點，中心著手引進了氧驅(qū)霧化吸入裝置和相應(yīng)的治療藥物，對醫(yī)護人員開展了哮喘相關(guān)的一系列繼續(xù)教育，并探索治療與宣教相結(jié)合的模式開展和推廣霧化吸入治療，以提高哮喘急性發(fā)作的治療水平。

吸入治療是一種利用肺和氣道與外界的開放性，借助吸氣動作來完成的一種治療方法，它以呼吸道和肺為靶器官，應(yīng)用特別的氣溶膠發(fā)生裝置將藥物制成氣溶膠微粒，吸入后沉降于下氣道或肺泡，從而發(fā)揮治療效果〔4〕。吸入療法與其他途徑給藥相比有許多好處：氣霧微粒有利于藥物迅速彌散；進入氣道后有廣泛的接觸面且作用部位直接；給藥劑量很低，體內(nèi)的吸收很少，因此副作用很輕微；藥物開始作用的時間迅速而作用持續(xù)的時間令人滿意〔5〕。目前吸入治療的主要適應(yīng)證是：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或部分支氣管擴張患者〔6〕。常用的吸入裝置主要有三大類：壓力定量氣霧吸入器、干粉吸入器和霧化吸入器〔7〕。其中以霧化吸入療效最確切，適應(yīng)證也最廣泛〔3〕。相對于前兩種吸入裝置，霧化吸入器的優(yōu)勢在于〔4，7〕： ①操作簡單，不需要病人掌握吸入技巧，只需平靜呼吸；②壓縮霧化持續(xù)時間長，不存在時機問題；③霧化后分子小，霧粒直徑5 μm以下，霧化液可快速到達小氣道及肺泡；④不需要病人用力吸氣和呼吸配合，對吸氣深度和速度亦無特殊要求，順應(yīng)性最佳。因此霧化吸入尤其適用于老年患者、衰弱患者、兒童、哮喘和COPD急性發(fā)作患者〔8〕。霧化吸入器包括噴射式霧化器和超聲霧化器。氧氣驅(qū)動霧化器屬于噴射式霧化器的一種。相對于噴射式霧化器，超聲霧化器產(chǎn)生的氣霧量比噴射霧化器要大，消耗藥液較多，產(chǎn)生的氣霧微粒也較大，產(chǎn)生的氣溶膠的密度更大，因此，吸入后呼吸道內(nèi)氧分壓相對偏低，長時間吸入(超過20 min)可引起呼吸道濕化過度而致呼吸困難或支氣管痙攣，有缺氧或低氧血癥的患者不宜使用；而且超聲霧化可能會破壞混懸液(如糖皮質(zhì)激素溶液)的結(jié)構(gòu)，影響療效，現(xiàn)在已很少用于哮喘和COPD的治療〔3，7〕。因此中、重度急性哮喘發(fā)作患者需在急診室或住院治療，首選噴射霧化吸入治療〔8〕。霧化器體積較大，攜帶不便，因此更適于住院患者使用。目前抗炎作用最強的仍然是糖皮質(zhì)激素。給藥途徑主要包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。緩解類藥物中，起效最快的是吸入型短-速效β2受體激動劑，代表藥物為特布他林、沙丁胺醇等。中度以上的急性發(fā)作患者往往需要靜脈或口服全身性糖皮質(zhì)激素來快速控制氣道炎癥，但是使用大劑量的全身性糖皮質(zhì)激素不可避免地帶來相應(yīng)的副作用如：高血壓、血糖升高、水鈉潴留、二重感染等，用藥療程越長、劑量越大，其副作用越明顯。尤其對于老年哮喘患者，常常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾患，過多地使用全身性糖皮質(zhì)激素不僅會導(dǎo)致合并疾病加重，而且會加重患者的心理負擔(dān)甚至拒絕接受治療。由于吸入治療獨特的優(yōu)勢，將吸入治療與全身治療相結(jié)合，選擇合適的治療方案，不僅可以起到良好的治療作用，而且可以減輕藥物的不良反應(yīng)。霧化吸入治療方案推薦：規(guī)律吸入短-速效β2受體激動劑+糖皮質(zhì)激素〔7〕。速效β2受體激動劑松弛氣道平滑肌作用強，通常在5 min內(nèi)起效，療效維持4～6 h，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。霧化吸入的糖皮質(zhì)激素混懸液有2種：布地奈德和丙酸氟替卡松。目前國內(nèi)只有布地奈德混懸液，后者尚未在國內(nèi)上市。地塞米松無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，因此肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，局部抗炎作用弱〔9〕，而且其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，因此不推薦使用。研究顯示，哮喘急性發(fā)作時應(yīng)規(guī)律地給予霧化吸入治療，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，具有更好的支氣管舒張作用〔10〕。在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素，較全身使用潑尼松龍能更快改善呼氣峰流量和呼吸困難癥狀〔11〕。研究顯示糖皮質(zhì)激素快速有效控制氣道慢性炎癥的作用機制有別于傳統(tǒng)的經(jīng)典作用途徑(結(jié)合胞質(zhì)受體)〔12〕：啟動細胞膜糖皮質(zhì)激素受體。由于胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞質(zhì)受體，故需要足量激素才能有效啟動胞膜受體且快速起效。本文結(jié)果提示加入霧化吸入治療可以更快速的緩解患者喘息癥狀，減少全身糖皮質(zhì)激素的療程和用量，降低住院周期。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相仿。增加霧化吸入治療并未使血壓和血糖升高的比例升高；雖然B組的全身性糖皮質(zhì)激素的療程用量較少，血糖升高的比例明顯低于A組，但未達到顯著性差異。兩組患者心悸/心動過速發(fā)生比例相似，A組可能與茶堿的使用及支氣管痙攣有關(guān)，B組則更可能與吸入特布他林有關(guān)。肌肉震顫也是特布他林的副作用，但發(fā)生率低，程度輕微，患者均可耐受，無一例患者發(fā)生特布他林過敏性痙攣?？谇荒钪榫腥竞涂谘什坎贿m均為吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用。在治療過程中反復(fù)宣教正確的吸入方法和漱口，B組患者發(fā)生上述不良反應(yīng)的比例很低。這些都證明了該霧化吸入方案安全性良好。該方法實施方便，患者順應(yīng)性高，副作用小，值得在社區(qū)醫(yī)院推廣。

4參考文獻

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12Borski RJ.Nongenomic membrane actions of glucocorticoids in vertebrates〔J〕.Trends Endocrinol Metab，2000；11(10)：427-36.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：上海市衛(wèi)生局科研項目(200114071)

〔中圖分類號〕R562.2+5

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2187-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.064

第一作者：常偉(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。