何蘭芳　劉燕娜　章春泉　皮小蘭　葉艷艷　吳建兵

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西　南昌　330006)

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超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度定量參數(shù)評(píng)價(jià)肝癌消融術(shù)的療效

何蘭芳劉燕娜章春泉皮小蘭葉艷艷吳建兵1

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討超聲造影結(jié)合時(shí)間強(qiáng)度曲線(xiàn)(TIC)在肝癌微波消融術(shù)(MWA)療效評(píng)定中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取肝癌患者80例，MWA前及術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行超聲造影、增強(qiáng)CT。比較MWA后病灶組織TIC參數(shù)變化情況，比較單純超聲造影、超聲造影結(jié)合TIC和增強(qiáng)CT在肝癌MWA后療效評(píng)估方面的能力。結(jié)果完全滅活組術(shù)后1、3及6個(gè)月病灶的TIC均為一平直線(xiàn)條。部分殘留或復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月腫瘤組織的上升時(shí)間、平均通道時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均小于周?chē)谓M織(P<0.05)，內(nèi)洗斜率均大于周?chē)谓M織(P<0.05)。MWA術(shù)后1、3、6個(gè)月單純超聲造影與超聲造影結(jié)合TIC評(píng)估肝癌MWA療效對(duì)比差異顯著(P<0.05)，超聲造影結(jié)合TIC與增強(qiáng)CT評(píng)估肝癌MWA療效無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論超聲造影結(jié)合TIC能準(zhǔn)確反映肝臟腫瘤、肝實(shí)質(zhì)、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤以及無(wú)活性腫瘤組織間的差別，為肝癌TIC療效評(píng)估提供可靠的依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕超聲造影；時(shí)間強(qiáng)度曲線(xiàn)(TIC)；肝癌；微波消融術(shù)(MWA)

肝癌是世界高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤之一〔1〕。微波消融術(shù)(MWA)由于療程短、損傷小、重復(fù)性好，應(yīng)用日益廣泛。MWA術(shù)后療效的評(píng)估主要依靠增強(qiáng)CT(CECT)、磁共振成像(MRI)及超聲〔2〕。CECT和MRI由于不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針、昂貴、有輻射和禁忌證等原因而受到一定的限制。超聲造影成像(CEUS)能準(zhǔn)確顯示MWA術(shù)后病灶的大小、形態(tài)、邊緣，時(shí)間強(qiáng)度曲線(xiàn)(TIC)還可對(duì)獲取的動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行定量分析，精確反映感興趣區(qū)內(nèi)的微循環(huán)特征。本文對(duì)比肝癌患者M(jìn)WA術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月CEUS表現(xiàn)及TIC定量參數(shù)，探討CEUS結(jié)合TIC在肝癌MWA術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料及方法

1.1一般資料 2012年3月至2013年11月我院將要行MWA術(shù)的肝癌患者80例，男53例，女27例，年齡63～85〔平均(72.1±10.5)〕歲。原發(fā)性肝癌59例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例，腫瘤最大直徑1.6～5.3 cm，單發(fā)灶71例，2～3個(gè)病灶9例。MWA術(shù)前均經(jīng)肝組織穿刺活檢或兩種影像學(xué)方法證實(shí)。排除已知對(duì)六氟化硫有過(guò)敏史、孕婦及兒童患者?；颊呔橥?。

1.2影像檢查與分析方法CEUS：使用Philips IU22型超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)。造影劑為聲諾維?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，先常規(guī)行二維及彩色多普勒超聲掃查肝臟，記錄腫瘤聲像圖特點(diǎn)(病灶大小、數(shù)目、位置、回聲及血流情況等)，切換至實(shí)時(shí)灰階諧波造影雙幅顯像模式，低機(jī)械指數(shù)(MI：0.05)，啟動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償。經(jīng)前臂淺靜脈快速團(tuán)狀聲諾維2.4 ml，實(shí)時(shí)連續(xù)地觀(guān)測(cè)病灶動(dòng)脈相、門(mén)脈相、延遲相的灌注模式，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像并刻盤(pán)。進(jìn)入QLAB9.0工作站脫機(jī)分析，獲取TIC曲線(xiàn)，用LDRW WIWO擬合獲得定量參數(shù)：上升時(shí)間(RT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、曲線(xiàn)下面積(AUC)、內(nèi)洗斜率(WIS)、峰值強(qiáng)度減半時(shí)間(DT/2)、平均通道時(shí)間(MTT)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同觀(guān)察與分析結(jié)果得出結(jié)論。CECT：使用GE公司Lightspeed 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行全肝增強(qiáng)掃描，層厚5 mm。造影劑為優(yōu)維顯。掃描前行碘過(guò)敏皮試。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑90～100 ml，注射速度為3 ml/s，于注射后25 s行動(dòng)脈掃描，70 s行門(mén)脈期掃描，120～180 s行平衡期掃描。每次掃描前均告知患者屏氣，記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、增強(qiáng)模式及水平，并由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師分析得出結(jié)論。

于MWA術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月行CEUS及CECT檢查，按CECT結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果分別將術(shù)后1、3、6個(gè)月患者分為病灶完全滅活組和病灶殘存或復(fù)發(fā)組。分別比較患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的病灶與同期周?chē)螌?shí)質(zhì)的TIC定量參數(shù)值以及單純CEUS、CEUS結(jié)合TIC和CECT在肝癌MWA術(shù)后療效評(píng)估方面的能力。如果在復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘留則行第二次MWA。對(duì)于行多次消融治療的患者，時(shí)間推算均以第一次治療時(shí)間為準(zhǔn)。

1.3療效評(píng)價(jià)若CECT示病灶無(wú)異常強(qiáng)化，且血清腫瘤標(biāo)志物正常，則判定為完全滅活。若CECT示病灶異常強(qiáng)化，且血清腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，則為病灶殘留或復(fù)發(fā)。若CECT診斷不明確，則以病灶穿刺活檢為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

完全滅活組病灶術(shù)后呈“黑洞樣”表現(xiàn)，術(shù)后1、3及6個(gè)月病灶的TIC曲線(xiàn)均為一平直線(xiàn)條。部分殘留或復(fù)發(fā)組病灶表現(xiàn)為病灶旁或內(nèi)部結(jié)節(jié)狀、月芽狀或環(huán)狀不規(guī)則的異常增強(qiáng)區(qū)，為“快進(jìn)快退”模式。所有患者肝臟TIC定量參數(shù)顯示，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月腫瘤組織的RT、MTT、TTP均明顯小于同期的周?chē)谓M織(P<0.05)，而WIS均明顯大于同期的周?chē)谓M織(P<0.05)，見(jiàn)表1。單純CEUS與CEUS結(jié)合TIC評(píng)估肝癌MWA術(shù)后1、3、6個(gè)月療效方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CEUS結(jié)合TIC與CECT評(píng)估肝癌MWA術(shù)后1、3、6個(gè)月療效方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1　術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月腫瘤組織與周?chē)谓M織TIC定量參數(shù)值比較±s,n=80)

與周?chē)谓M織比較：1)P=0.041,2)P=0.000,3)P=0.001,4)P=0.002

表2　CEUS、CEUS結(jié)合TIC和CECT

3討論

由于MWA術(shù)的影響，原病灶內(nèi)部回聲變得強(qiáng)弱不等、邊界模糊，徹底消融的病灶和殘留腫瘤在二維灰階超聲上表現(xiàn)相似，加之殘留腫瘤區(qū)域通常較小且血流信號(hào)微弱，彩色多普勒超聲(CDFI)亦不易探及，而CEUS可使圖像的空間分辨率和對(duì)比分辨率得到提高〔3～5〕。同時(shí)，聲諾維安全，注射15 min后幾乎全部經(jīng)呼吸道排出體外，這對(duì)術(shù)后評(píng)估具有至關(guān)重要的價(jià)值〔6〕。

本研究發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)的腫瘤在CEUS動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)，與治療后造影缺失的區(qū)域(黑洞)形成強(qiáng)烈對(duì)比，使復(fù)發(fā)腫瘤能清楚地顯示出來(lái)。通過(guò)與治療前病灶CEUS圖像對(duì)比，即可判斷出MWA療效。MWA術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)病灶與其他研究〔7～10〕結(jié)果相似。

完全滅活病灶已發(fā)生凝固性壞死，其內(nèi)無(wú)微血管灌注，因此無(wú)超聲造影劑(UCA)進(jìn)入。部分殘留或復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月腫瘤組織的TIC曲線(xiàn)均表現(xiàn)為動(dòng)脈期UCA迅速被吸收，而在門(mén)靜脈或延遲期快速消退，與同期正常肝組織的“慢進(jìn)慢出”形成鮮明對(duì)比。上述結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是由于病灶內(nèi)的血管密度大、管徑粗、間質(zhì)成分少、動(dòng)靜脈瘺形成造成腫瘤內(nèi)部缺乏血竇結(jié)構(gòu)難以潴留UCA微泡，從而導(dǎo)致微泡快速廓清〔11，12〕。病灶術(shù)前及術(shù)后隨訪(fǎng)中腫瘤活性部分與周?chē)螌?shí)質(zhì)的PI無(wú)明顯差異，其原因可能與本組病例中缺乏血管性轉(zhuǎn)移性肝癌在動(dòng)脈期UCA的快速吸收不明顯，而主要表現(xiàn)為延遲期的快速消退有關(guān)〔13〕。

由于CT設(shè)備普及率高，評(píng)價(jià)形態(tài)及血供等信息完全，已被認(rèn)為是評(píng)價(jià)MWA療效的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)單純CEUS在評(píng)估MWA術(shù)后療效方面明顯差于CEUS結(jié)合TIC，而CEUS結(jié)合TIC與CECT在評(píng)估術(shù)后療效方面能力相當(dāng)。本研究中1例患者曾因患原發(fā)性肝癌行肝左葉切除術(shù)及肝動(dòng)脈部分結(jié)扎術(shù)，后于我院發(fā)現(xiàn)殘余肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并行MWA治療。術(shù)后1個(gè)月CEUS示腫塊大部分壞死，而于腫塊周邊動(dòng)脈期隱約見(jiàn)一寬約6～9 mm的異常增強(qiáng)帶，TIC顯示該區(qū)域造影劑早于周?chē)谓M織退出，考慮病灶部分殘留或復(fù)發(fā)。但CECT未發(fā)現(xiàn)明顯異常增強(qiáng)，遂建議患者密切隨訪(fǎng)觀(guān)察。術(shù)后3個(gè)月行CEUS及CECT表現(xiàn)均與術(shù)后1個(gè)月相似。隨訪(fǎng)至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，CEUS顯示腫塊周邊的異常增強(qiáng)區(qū)范圍增大，TIC顯示異常增強(qiáng)區(qū)呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，此時(shí)CECT亦發(fā)現(xiàn)腫塊周邊的異常強(qiáng)化區(qū)，且血清甲胎蛋白(AFP)明顯升高，才確診腫瘤復(fù)發(fā)并行MWA補(bǔ)充治療。由此可見(jiàn)，TIC可發(fā)現(xiàn)CEUS肉眼難以觀(guān)察到的細(xì)小異常灌注區(qū)，CEUS與TIC結(jié)合能觀(guān)察到比CECT早6個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)灶，二者結(jié)合后在探測(cè)微小殘留或復(fù)發(fā)灶方面的能力優(yōu)于CECT。其原因可能與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的病灶小，腫瘤血管迂曲、畸形，UCA不易進(jìn)入且該患者曾行肝動(dòng)脈部分結(jié)扎術(shù)，荷瘤血管內(nèi)血流緩慢有關(guān)。UCA為血池造影劑，對(duì)血流有著高度的敏感性〔14〕，且TIC可排除人工因素干擾，實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的定量分析，故能顯示出極早期的微小復(fù)發(fā)灶，而CT所用的碘類(lèi)造影劑可升高全血黏度,使紅細(xì)胞易于聚集和變形，使得造影劑進(jìn)入復(fù)發(fā)灶內(nèi)微血管困難〔15〕。

CEUS結(jié)合TIC能準(zhǔn)確反映肝臟腫瘤、肝實(shí)質(zhì)、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤以及無(wú)活性腫瘤組織間的差別，MWA術(shù)后可及時(shí)、準(zhǔn)確地辨別出殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤組織，在殘余腫瘤及微小復(fù)發(fā)灶上比CECT存在一定的優(yōu)勢(shì)，為肝癌MWA治療療效評(píng)估提供可靠的依據(jù)。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯馮超/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(20122BBG70107-2)

通訊作者：劉燕娜(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事心血管、腹部及淺表器官等超聲醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R445.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2166-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.054

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科

第一作者：何蘭芳(1987-)，女，醫(yī)師，碩士，主要從事超聲醫(yī)學(xué)影像診斷研究。