蒙　俊　何建超　陶　杰　李家宇　楊　堃

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，云南　昆明　650032)

?

老年患者保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)臨床效果

蒙俊何建超陶杰李家宇楊堃1

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，云南昆明650032)

〔摘要〕目的探討老年患者二尖瓣置換術(shù)保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的臨床效果。方法行二尖瓣置換術(shù)的老年患者135例，其中不保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者60例(對(duì)照組)，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者75例(觀察組)。分析比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥、死亡率以及左心室大小與功能。結(jié)果觀察組死亡率為1.3%，顯著低于對(duì)照組的8.3%(χ2=3.846，P<0.05)。觀察組出現(xiàn)二次開(kāi)胸止血、低心排血量、腦卒中、肺部感染、心律失常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，顯著低于對(duì)照組的16.7%(χ2=4.606，P<0.05)。對(duì)照組左心室破裂及低心排血量的發(fā)生率顯著性高于觀察組(χ2=3.836、3.836，均P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組LVEDD、LVESD、LVEF均較術(shù)前顯著改善(均P<0.05)，但觀察組術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF改善情況顯著性優(yōu)于對(duì)照組(t=2.36、1.83、2.98，均P<0.05)。結(jié)論保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)方便、快捷，療效確切，促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)，明顯改善患者的心功能，且術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)；二尖瓣置換術(shù)

據(jù)報(bào)道，我國(guó)60 歲以上老年心臟瓣膜置換術(shù)患者數(shù)量已經(jīng)占到同期瓣膜手術(shù)量的15%左右〔1〕。在所有瓣膜病中二尖瓣最常受累，二尖瓣置換術(shù)(MVR)是治療二尖瓣病變的有效方法〔2〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)老年人(≥60歲)行MVR越來(lái)越多，保留二尖瓣全部或后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR亦迅速發(fā)展〔3〕。本研究對(duì)行MVR保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的老年患者術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年6月至2015年6月行MVR、≥60歲老年患者135例，其中不保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者60例(對(duì)照組)，男35例，女25例，年齡(67.3±10.9)歲，心功能Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)7例，病變類型：風(fēng)濕性24例、退行性10例、二尖瓣狹窄為主19例、二尖瓣關(guān)閉不合為主7例；保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者75例(觀察組)，男41例，女34例，年齡(66.2±11.2)歲，心功能Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)11例，病變類型：風(fēng)濕性32例，退行性11例，二尖瓣狹窄為主24例，二尖瓣關(guān)閉不全為主8例。兩組患者性別比例、年齡、心功能分級(jí)、病變類型、病程、左心室功能等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前一般資料比較±s)

1.2手術(shù)方法患者手術(shù)顯露二尖瓣后，自前瓣12 點(diǎn)處距瓣環(huán)3 mm 處切開(kāi)，將前瓣切口向兩側(cè)延伸至前、后兩個(gè)交界；行不保留或保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR；根據(jù)二尖瓣病變，選擇保留全部或部分二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。

1.2.1保留全部二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR切除二尖瓣前、后交界處的前瓣葉及瓣下腱索，并修剪后瓣葉附著的游離腱索；沖洗左室腔，選用合適的人工瓣膜，用2-0 Prolene 線自6 點(diǎn)開(kāi)始連續(xù)縫合，心房面進(jìn)針，心室面出針，再?gòu)谋Ａ舻暮蟀耆~游離緣3 mm 處心室面進(jìn)針，心房面出針，最后縫至人工瓣膜的縫合環(huán)上?？p合完畢，檢查人工心臟瓣膜的啟閉功能無(wú)異常，后瓣葉下無(wú)附著斷裂腱索后再完成后續(xù)的心內(nèi)操作。

1.2.2保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR切除二尖瓣前、后兩交界處的前瓣葉及瓣下腱索，并保留后瓣葉下幾根主要的腱索及與之相連的瓣膜組織，修剪并切除已經(jīng)嚴(yán)重融合攣縮的瓣葉；用小圓刀削除部分增厚的瓣膜組織，同時(shí)徹底切除后瓣葉的鈣化結(jié)節(jié)，松解近瓣環(huán)處的乳頭肌。徹底沖洗左室腔，檢查完畢后植入人工瓣膜。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組死亡1例(1.3%)，死于嚴(yán)重肺部感染；對(duì)照組死亡5例(8.3%)，1例死于嚴(yán)重肺部感染，1例死于嚴(yán)重低心排出量綜合征，3例死于左心室破裂，兩組死亡率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.846，P<0.05)。觀察組出現(xiàn)二次開(kāi)胸止血(1例)、低心排血量(0例)、肺部感染(2例)、心律失常(0例)、切口感染(1例)等并發(fā)癥4例，對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥10例(分別為低心排血量3例，肺部感染2例，腎功能不全、心律失常、切口感染各1例，左心室破裂3例)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.606，P<0.05)。對(duì)照組左心室破裂及低心排血量的發(fā)生率顯著高于觀察組(χ2=3.836、3.836，P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月的左心室功能比較術(shù)后3個(gè)月兩組LVEDD、LVESD、LVEF均較術(shù)前顯著改善(均P<0.05)，且觀察組術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF改善情況顯著性優(yōu)于對(duì)照組(t=2.36、1.83、2.98，均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后3個(gè)月的左心室功能比較±s)

3討論

老年心臟瓣膜病患者多數(shù)病史時(shí)間長(zhǎng)，心功能較差，尤以左心室功能差為主要特點(diǎn)，且合并肺高壓及肺瘀血、冠心病、肝腎功能不全等多種問(wèn)題，機(jī)體耐受手術(shù)的程度較差，這也是老年心臟瓣膜病患者死亡率高的主要原因〔4〕。

MVR是治療心臟瓣膜的最有效的方法之一，由于老年人的自身特點(diǎn)，因此行MVR 后普遍關(guān)心的問(wèn)題是心臟功能的改善和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。傳統(tǒng)MVR時(shí)，因?yàn)榍谐笕~基部的組織過(guò)多，進(jìn)針過(guò)深或切除和切斷二尖瓣裝置，破壞了由二尖瓣葉、腱索、乳頭肌與左室的縱行肌纖維共同構(gòu)成的完整的二尖瓣襻，使之失去對(duì)心臟的懸吊和支持，當(dāng)心臟負(fù)荷增加或心室內(nèi)壓力突然增高時(shí)，心室肌縱向過(guò)度伸展，心內(nèi)膜橫向裂開(kāi)，均可導(dǎo)致左室破裂〔5〕。據(jù)報(bào)道在傳統(tǒng)MVR 術(shù)中，左心室破裂的發(fā)生率為0.43%～2.00%，一旦發(fā)生，其死亡率高達(dá)65%～100%〔6〕。本研究保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)不僅可避免因?yàn)榍谐蟀杲M織過(guò)多所致的直接損傷，還可以防止由于自身解剖結(jié)構(gòu)破壞后復(fù)跳所致的間接損傷，有助于遠(yuǎn)期左室形態(tài)和功能的恢復(fù)〔7〕。保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)MVR患者術(shù)后3個(gè)月的心功能改善情況顯著性優(yōu)于傳統(tǒng)MVR患者，且其左心室破裂及低心排血量并發(fā)癥均未發(fā)生，其原因可能為：正常生理狀態(tài)下，瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)與瓣環(huán)形成一拱形整體而調(diào)整心腔各部分前負(fù)荷以產(chǎn)生最大有效的收縮，保證了收縮期心肌之間的協(xié)調(diào)性，又通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)舒張?zhí)匦?，提高了舒張功能，瓣膜和心肌之間的相互作用，不僅能降低心排綜合征，且由于保持瓣膜-心室相互作用，可以增強(qiáng)心臟收縮泵的性能，促進(jìn)心功能恢復(fù)，尤其對(duì)巨大左室〔8〕。

由于老年人的自身特點(diǎn)，在行MVR時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前對(duì)患者要做評(píng)估，把握手術(shù)適應(yīng)證，分清楚瓣環(huán)，縫合必須牢固可靠；對(duì)于纖細(xì)、斷裂的腱索要切除；對(duì)于確實(shí)不適合保留者應(yīng)予以完全切除〔9〕。②術(shù)中操作輕快，不能暴力，尤其對(duì)心肌鈣化的老年患者。③心臟手術(shù)中特別重視心肌保護(hù)，它是心臟順利復(fù)調(diào)，減少術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的關(guān)鍵〔10〕。

綜上所述，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)MVR方便、快捷，療效確切，促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)，明顯改善患者的心功能，且術(shù)后死亡率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

4參考文獻(xiàn)

1陳長(zhǎng)城，徐屹，李平，等.27例二尖瓣置換術(shù)后左心室后壁破裂的臨床分析研究〔J〕.心肺血管病雜志，2015;34(1)：27-31.

2肖巍，張健群.保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)臨床分析〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012;19(3)：240-3.

3史藝，許建屏，王強(qiáng)，等.再次瓣膜置換217 例臨床分析〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011;25(4)：324-5.

4袁忠祥，楊迪成.70 歲以上瓣膜病患者心瓣膜置換術(shù)235 例臨床分析〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011;18(1)：72-4.

5祝巖，王輝山，李新民，等.二尖瓣置換術(shù)后遲發(fā)型左心室破裂診治分析〔J〕.臨床誤診誤治，2012;25(9)：46-8.

6陳衛(wèi)民，吳先球，王奇，等.心臟瓣膜置換術(shù)后左室破裂七例分析〔J〕.臨床誤診誤治，2012;25(6)：37-9.

7孟旭，趙鐵夫.現(xiàn)代心臟科二尖瓣修復(fù)理念〔M〕.北京：北京出版社，2007:63-84.

8于偉勇，張寶仁，侯明君，等.二尖瓣置換術(shù)后巨大左室的幾何形態(tài)學(xué)變化及其與左室收縮功能的關(guān)系〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2002;18(5)：267-70.

9陳劍，羅勇，袁武，等.二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂的臨床分析及處理策略〔J〕.臨床急診雜志，2015;16(3)：183-5.

10周中新，王國(guó)祥，姜波，等.老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的圍術(shù)期處理〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2014;21(6)：766-9.

〔2015-07-19修回〕

(編輯袁左鳴)

Clinical analysis of mitral valve replacement for the subvalvular preservation on the configuration and function of left ventricle in elderly patients

MENG Jun, HE Jian-Chao, TAO Jie,et al.

The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan 650032, Kunming, China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effects of mitral valve replacement(MVR) for the subvalvular preservation on the configuration and function of left ventricle in patients above 60 years old.Methods135 patients with MVR were retrospectively analyzed, including 60 cases of no-retained after the disc and disc structure as the control group and 70 cases of patients with retention after disc and disc structure as the observation group. Surgery complications, mortality, and left ventricular size and function of the two groups were recorded and compared.ResultsThe mortality rateIn of observation group(1.3%) was significantly lower than that in control group(8.3%,χ2=3.846,P<0.05). The incidence of complications of observation group(5.3%) including secondary thoracotomy hemostatic, low cardiac output, stroke, lung infection, arrhythmia and infection of incision was significantly lower than that in the control group 16.7% (χ2=4.606,P<0.05).In the control group the incidence of left ventricular rupture and low cardiac output was significantly higher than that in the observation group(χ2=3.836,3.836,P<0.05). After 3 months LVEDD, LVESD and LVEF in the two group were improved significantly(all P<0.05), but in the observation group LVEDD, LVESD and LVEF were all improved more significantly (all P<0.05).ConclusionsRetaining after the disc and disc structure of mitral valve replacement is convenient and quick, which has exact curative effect, promotes the postoperative patient recovery, significantly improves the patient's heart function, which postoperative mortality and complication rate are lower, worthy of clinical promotion.

【Key words】Subvalvular preservation on the configuration and function of left ventricle; Mitral valve replacement

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81560320)；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(昆醫(yī)聯(lián)合專項(xiàng))(No.2014FB024)

通訊作者：楊堃(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)麻醉研究。

〔中圖分類號(hào)〕R587.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2101-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.022

1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

第一作者：蒙俊(1975-)，男，博士，講師，主要從事心血管外科疾病研究。