郭瀟瀟　方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

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第46例：臨床表現(xiàn)急性心肌梗死后反復(fù)意識(shí)喪失

郭瀟瀟方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】意識(shí)喪失；心絞痛，變異型；冠狀動(dòng)脈痙攣

Case 46：recurrent loss of consciousness after acute myocardial infarction

GuoXiaoxiao，F(xiàn)angLigang

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing10730，China

【Key words】Unconsciousness；Angina pectoris，variant；Coronary spasm

患者，男性，56歲，因“間斷胸痛3年，再發(fā)6 h”于2015年4月24日入院?；颊咦?012年起間斷出現(xiàn)胸骨后壓迫樣痛，向左肩背部放射，多于劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)10～20 min，休息或服用速效救心丸后可緩解，未予診治。2015年4月24日下午3點(diǎn)飲酒后出現(xiàn)前述類(lèi)似胸痛，伴大汗、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，1 h后再次加重。晚7點(diǎn)就診我院急診，心電圖示Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.4 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mV?？紤]急性ST段抬高型心肌梗死，收入CCU病房。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常。吸煙20年，20支/d；不嗜酒。否認(rèn)毒物藥物濫用史，否認(rèn)心血管病家族史。入院查體：血壓110/80 mmHg，心率89 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及附加心音，左下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，雙下肢不腫。血肌酸激酶(creatine kinase，CK)242 U/L，肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)0.489 μg/L。于當(dāng)晚8點(diǎn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中見(jiàn)冠狀動(dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)型，左主干及三支病變；左主干近段可見(jiàn)血栓影，自近段100%閉塞，TIMI血流0級(jí)；左主干血流開(kāi)通后見(jiàn)前降支相對(duì)細(xì)小，近段至遠(yuǎn)段彌漫斑塊，彌漫狹窄50%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；對(duì)角支未見(jiàn)狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；左旋支相對(duì)細(xì)小，彌漫斑塊，遠(yuǎn)段彌漫狹窄約50%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近中段及遠(yuǎn)段散在斑塊，TIMI血流Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)遠(yuǎn)段血管向左冠逆灌注血流；后降支散在斑塊，開(kāi)口局限性狹窄最重70%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；左室后支散在斑塊，TIMI血流Ⅲ級(jí)，于左主干置入藥物洗脫支架1枚。術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解，但當(dāng)日晚間出現(xiàn)憋氣，不能平臥，并咯少量鮮血痰。監(jiān)測(cè)心肌酶于癥狀發(fā)作后12 h達(dá)峰：CK 12 032 U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)>1 200 μg/L，cTnI 390.259 μg/L；B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)653 pg/ml；心電圖示原ST段抬高導(dǎo)聯(lián)ST段明顯回落；超聲心動(dòng)圖提示室間隔中下段、左心室前壁及心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)，左心室射血分?jǐn)?shù)(雙平面法)35%。左心房增大，輕度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全。床旁胸部X線(xiàn)片示雙肺門(mén)影明顯增大，兩肺蝶形片狀滲出影；予控制入量并加強(qiáng)利尿后癥狀逐漸緩解；同時(shí)予低分子肝素皮下注射5 d，拜阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d、硝酸異山梨酯20 mg，1天2次、培哚普利2 mg/d、螺內(nèi)酯 20 mg/d，患者不適癥狀逐漸消失，可床旁活動(dòng)。

分析患者為中年男性，慢性病程。既往3年的發(fā)作性癥狀符合勞力性心絞痛特征。此次發(fā)病根據(jù)臨床表現(xiàn)，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死診斷明確，患者就診我院時(shí)距發(fā)病4 h，仍處于行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的時(shí)間窗內(nèi)。急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)梗死相關(guān)血管為左主干，與心電圖改變相符，成功開(kāi)通閉塞血管后患者胸痛癥狀有所緩解，心電圖ST段回落，心肌酶峰提前至發(fā)病12 h。該患者雖然較為及時(shí)地接受了再灌注治療，但由于犯罪相關(guān)血管為左主干，梗死面積大，為ST段抬高型心肌梗死的高危人群。當(dāng)日夜間出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀，Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)；同時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖證實(shí)左心室收縮功能?chē)?yán)重受損，但未合并機(jī)械并發(fā)癥；經(jīng)過(guò)積極利尿治療后心力衰竭癥狀逐漸緩解，隨急性心肌梗死相關(guān)藥物治療的完善患者一般情況逐漸改善。

心肌梗死4 d后患者開(kāi)始床旁活動(dòng)，除輕微乏力外無(wú)其他不適。心肌梗死后第6天晨5點(diǎn)45分患者由坐位到站立位準(zhǔn)備洗漱，約3 min后自覺(jué)劍突下燒灼感并逐漸向上延伸至咽喉部，伴胸悶、頭暈，隨后意識(shí)完全喪失，小便失禁，無(wú)雙眼凝視、舌咬傷及肢體抽搐，家屬立即將其扶至床上；醫(yī)生趕至患者身邊，可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，約40 s后患者意識(shí)自行恢復(fù)，清醒后無(wú)大汗、惡心、排便感等伴隨不適。測(cè)血壓：臥位93/57 mmHg，立位1 min 88/52 mmHg，立位3 min 89/55 mmHg；心率70次/min，律齊；指氧飽和度96%；血糖6.3 mmol/L；心電圖較前無(wú)動(dòng)態(tài)變化，癥狀發(fā)作時(shí)、發(fā)作后4、6和12 h心肌酶較前呈逐漸下降趨勢(shì)。D-二聚體、下肢深靜脈超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

分析患者晨起后出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，應(yīng)注意鑒別是暈厥或類(lèi)暈厥。常見(jiàn)的類(lèi)暈厥包括低血糖發(fā)作、癲癇發(fā)作及短暫性腦缺血發(fā)作。該患者癥狀發(fā)作時(shí)血糖正常，既往無(wú)癲癇病史且臨床表現(xiàn)無(wú)口吐白沫、雙眼凝視和肢體抽搐；完善頭顱CT未見(jiàn)明確梗死灶；故推測(cè)此次一過(guò)性意識(shí)喪失為暈厥可能性大，結(jié)合其6 d前大面積心肌梗死病史，首先應(yīng)考慮心血管源性暈厥，如再次心肌梗死、惡性心律失常、心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥、心包壓塞等。患者癥狀為一過(guò)性，癥狀恢復(fù)后多次心電圖及心肌酶均不支持再次出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血；心臟聽(tīng)診未聞及新的心臟雜音，復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)瓣膜異常、室間隔穿孔、附壁血栓及心包積液等；但不能排除一過(guò)性心律失常導(dǎo)致暈厥。此外癥狀在患者由臥位變?yōu)榱⑽徊痪煤蟪霈F(xiàn)，故行臥立位血壓檢查以排除體位性低血壓。同時(shí)D-二聚體、下肢深靜脈超聲未見(jiàn)異?？沙醪脚懦嗡ㄈ赡?。該患者的前驅(qū)和意識(shí)恢復(fù)后表現(xiàn)并非典型神經(jīng)反射性暈厥，故此類(lèi)病因相關(guān)檢查暫緩。

患者一過(guò)性意識(shí)喪失原因不明，遂給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，并囑患者臥床休息。次日(心肌梗死后第7天)晨6點(diǎn)患者清醒臥床時(shí)再次出現(xiàn)與前一天類(lèi)似癥狀，并一過(guò)性意識(shí)喪失約30 s伴小便失禁。癥狀發(fā)生時(shí)心電監(jiān)護(hù)心電圖提示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，時(shí)呈2∶1下傳，最慢心率45次/min(圖1)。癥狀恢復(fù)后心電監(jiān)護(hù)未再發(fā)現(xiàn)心律失常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶無(wú)異常升高。

圖1　持續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈2∶1下傳(暈厥發(fā)生時(shí))

分析持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)與癥狀發(fā)生時(shí)間相對(duì)應(yīng)的緩慢性心律失常，看似病因已經(jīng)找到。但是這種一過(guò)性緩慢性心律失常是否可以解釋癥狀全貌？為何癥狀每次均在清晨發(fā)作？Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的病因是什么？怎樣解釋每次意識(shí)喪失前均出現(xiàn)由劍突下逐漸延伸至咽喉部的胸骨后燒灼感？糾正緩慢性心律失常是否可以預(yù)防暈厥的再次發(fā)生？這些問(wèn)題似乎還沒(méi)有滿(mǎn)意的答案。

給予患者12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)并經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏器，基礎(chǔ)頻率設(shè)置為60次/min。心肌梗死后第8天清晨6點(diǎn)45分患者臥床時(shí)再次出現(xiàn)劍突下燒灼感并向咽部放射，繼而頭暈、大汗，意識(shí)喪失持續(xù)約40 s。Holter發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作初始時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高0.3～0.4 mV，對(duì)應(yīng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3 mV(圖2)；繼而出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，由于已經(jīng)植入臨時(shí)起搏器，可見(jiàn)規(guī)律起搏信號(hào)(圖3)，約40 s后ST段回落，竇性心律恢復(fù)。癥狀發(fā)作時(shí)、發(fā)作后4 h、12 h查心肌酶均正常。完善血沉、甲狀腺功能、24 h尿兒茶酚胺、自身抗體等檢查均陰性。

圖2　Holter顯示癥狀發(fā)作早期 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高

圖3　房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)，可見(jiàn)持續(xù)起搏信號(hào)

分析至此，患者反復(fù)暈厥的原因得到明確。胸骨后不適、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高繼而出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶不升高，這些臨床表現(xiàn)符合冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛。冠狀動(dòng)脈痙攣是冠狀動(dòng)脈主干及主要分支發(fā)生一過(guò)性痙攣收縮，導(dǎo)致管腔不同程度狹窄或閉塞及相應(yīng)支配心肌區(qū)域透壁性/非透壁性缺血的臨床疾病。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制與血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激、舒縮功能障礙有關(guān)。夜間、清晨、運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)最常發(fā)生，心電圖可表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低。臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、暈厥、甚至心原性猝死均有報(bào)道[1]。冠狀動(dòng)脈痙攣的易患因素包括吸煙、飲酒、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心理及軀體應(yīng)激、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、藥物應(yīng)用(乙酰膽堿、可卡因)、過(guò)敏(Kounis 綜合征)、血管炎和睡眠呼吸暫停等。確診依據(jù)為臨床癥狀及典型心電圖改變，不伴有心肌酶升高，冠狀動(dòng)脈造影血管痙攣部位無(wú)嚴(yán)重狹窄但常有一定程度的粥樣硬化，部分診斷存疑患者還可行冠狀動(dòng)脈藥物激發(fā)試驗(yàn)(乙酰膽堿、麥角新堿)，血管內(nèi)用藥后可見(jiàn)管腔一過(guò)性狹窄加重[2]。部分冠狀動(dòng)脈介入治療后的患者會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，多數(shù)發(fā)生于接受介入治療的病變血管，常見(jiàn)痙攣部位在置入支架兩端，藥物洗脫支架的血管痙攣發(fā)生率略高于裸支架。本例患者雖接受冠狀動(dòng)脈介入治療，但根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)心電圖改變，痙攣血管定位于右冠狀動(dòng)脈，結(jié)合先前冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為右優(yōu)勢(shì)型，房室結(jié)支應(yīng)起源于右冠，故右冠狀動(dòng)脈痙攣后房室結(jié)缺血繼而出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。值得注意的是即使給予起搏治療，患者仍然出現(xiàn)暈厥，提示其暈厥不僅與心室率下降有關(guān)，基礎(chǔ)心功能較差(左心室射血分?jǐn)?shù)僅35%)合并右冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)心肌缺血，使心輸出量進(jìn)一步明顯下降是暈厥的主要原因。對(duì)于本例冠狀動(dòng)脈痙攣的潛在病因篩查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物治療應(yīng)選用鈣離子拮抗劑及硝酸酯類(lèi)藥物，但此患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低，日間血壓波動(dòng)于90/60 mmHg，不宜應(yīng)用鈣離子拮抗劑，因此硝酸酯類(lèi)藥物為本例首選。此外，對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣患者如必須選用β受體阻滯劑，應(yīng)考慮高選擇性β1受體阻滯劑或非選擇性α和β受體阻滯劑以

防止加重冠狀動(dòng)脈痙攣。

明確病因后開(kāi)始給予持續(xù)靜脈硝酸甘油10 μg/min泵入，并保留臨時(shí)起搏器，觀(guān)察2天患者未再出現(xiàn)上述胸骨后不適及暈厥癥狀，Holter監(jiān)測(cè)未見(jiàn)ST段改變及房室傳導(dǎo)阻滯。遂停用靜脈硝酸甘油，調(diào)整為口服單硝酸異山梨酯緩釋片 60 mg睡前服用，硝酸異山梨酯片(消心痛)5 mg 晨5時(shí)，硝酸甘油噴霧劑按需應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道即使在藥物充分治療基礎(chǔ)上，仍有5%～30%的患者冠狀動(dòng)脈痙攣復(fù)發(fā)，故與患者及家屬充分溝通后植入永久起搏器以最大可能減少風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，加強(qiáng)患者教育，向其反復(fù)強(qiáng)調(diào)戒煙、戒酒、規(guī)律健康生活方式、避免疲勞和情緒激動(dòng)的重要性。此后患者未再出現(xiàn)心前區(qū)不適及暈厥等不適，完善冠心病二級(jí)預(yù)防及抗心室重構(gòu)藥物后出院。

本例表明，急性心肌梗死后出現(xiàn)暈厥必須考慮各種心原性因素可能，根據(jù)臨床表現(xiàn)仔細(xì)逐一排查。冠狀動(dòng)脈痙攣可引起房室傳導(dǎo)阻滯，大面積心肌梗死后冠狀動(dòng)脈痙攣的治療應(yīng)個(gè)體化。

利益沖突：無(wú)

參考文獻(xiàn)

[1] Togashi I，Sato T，Soejima K，et al.Sudden cardiac arrest and syncope triggered by coronary spasm[J].Int J Cardiol，2013，163(1)：56-60.DOI：10.1016/j.ijcard.2011.05.055.

[2] Hung MJ，Hu P，Hung MY.Coronary artery spasm：review and update[J].Int J Med Sci，2014，11(11)：1161-1171.DOI：10.7150/ijms.9623.

(本文編輯：譚瀟)

(收稿日期:2015- 03-31)

Corresponding author：Fang Ligang，Email：fanglgpumch@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.014

通訊作者：方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

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