西安交通大學口腔醫(yī)院手術室(西安 710004)　趙　玲　陶永煒

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微創(chuàng)取髂骨植骨修復術治療牙槽突裂36例療效觀察

西安交通大學口腔醫(yī)院手術室(西安 710004)趙玲陶永煒▲

摘要目的：探討微創(chuàng)取髂骨植骨術治療牙槽突裂的手術治療與護理配合。方法：對36例牙槽突裂患者采用微創(chuàng)取髂骨修復術進行治療；并與30例采用傳統(tǒng)法取髂骨修復術患者進行對照觀察。結果：微創(chuàng)取髂骨修復術組患者傷口長度為0.8～1.0，出血量為50ml，傷口深度為3，取骨量為10～15g，影響術后活動時間為1～2d，手術時間為1h，拆線時間為術后第7天；而傳統(tǒng)法取髂骨修復術組患者傷口長度為3.5～4.0，出血量為80ml，傷口深度為3，取骨量為10～20g，影響術后活動時間為2～3d，手術時間為1.5h，拆線時間為術后第9天。兩組患者相比，除傷口深度、取骨量外，其余指標均有顯著性差異(P<0.05)。結論：微創(chuàng)取髂骨法用于牙槽突裂植骨修復術明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法取髂骨修復術。

主題詞牙槽突/外科學牙槽突/護理自體髂骨植骨修復術

先天性唇腭裂在各種發(fā)育性畸形中僅低于心血管畸形的發(fā)生，在歐洲每700個新生兒中便有一個唇腭裂，而在我國發(fā)生率約為1.82‰[1,2]。多數(shù)患者唇腭裂手術后，由于牙槽突裂未修復，造成口腔前庭瘺存在，影響發(fā)育及口腔衛(wèi)生，患側乳牙、恒牙滯留，阻萌或錯位萌出，影響面容和咀嚼功能；由于患者牙槽突的缺損使鼻翼基底失去骨支持而顯示鼻翼塌陷畸形[3]，進一步行牙槽突裂植骨修復術,成為唇腭裂序列治療的重要環(huán)節(jié)。如何使這些患者得到滿意治療，一直是口腔整形醫(yī)生關注的問題。我院于2013年1月至2015年6月對66例牙槽突裂患者采用傳統(tǒng)取髂骨方法與微創(chuàng)取髂骨法進行對比，對兩種方法的優(yōu)劣做出客觀評價，同時對牙槽突裂植骨術手術過程中的護理配合進行探討。

資料與方法

1臨床資料觀察組選擇我院2014年1月至2015年6月采用微創(chuàng)取髂骨法治療的牙槽突裂植骨修復患者36例，其中男23例，女13例。年齡6～32歲。其中14歲以下22例，14歲以上14例。對照組選擇我院2013年1～12月采用傳統(tǒng)取髂骨法治療修復的牙槽突裂患者30例，其中男17例，女13例。年齡8～31歲。其中14歲以下18例，14歲以上12例。兩組患者性別、年齡比無顯著性差異(P>0.05)具有可比性。

2手術方法觀察組患者采用微創(chuàng)取髂骨修復術：于左側髂前上嵴內側設計一長約0.8cm切口，可避免術后張力。以0.5%利多卡因加十萬分之一腎上腺素沿切口設計線行局部浸潤麻醉，切開皮膚暴露深筋膜。切開皮膚后，選用中號的皮質骨鑿和松質骨刀，皮質骨鑿插入松質骨刀，此時注意對準松質骨道內的卡槽。拔出皮質骨鑿，選擇正確方向將松質骨刀逐漸錘入骨松質中。松質骨刀上的刻度可以掌握進入的深度，當?shù)竭_約4cm的深度后插入切骨旋鈕。順時針旋轉360度，切斷松質骨刀尖端的松質骨。將松質骨刀反方向旋轉拔出，將獲取的髂松質骨從松質骨刀中用推骨桿推出，存放在有生理鹽水的器皿中備用，松質骨塊適量放入磨骨槽中，磨碎成顆粒置生理鹽水中備用。于取骨創(chuàng)內放置明膠海綿后分層對位縫合關閉髂部傷口。

傳統(tǒng)取骨組患者于左側髂前上嵴頂端后約1.5cm處之外方約3cm處設計一長約3cm切口，避免切口遺留在髂前上嵴最突出處。以0.5%利多卡因加十萬分之一付腎素沿切口設計線行局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性加銳性分離進入顯露髂前上嵴，注意保護骨膜。以骨鑿在髂前上嵴偏外側形成一約3cm×2cm長方形“合葉”狀骨片，充分離斷骨皮質后，將“合葉”狀骨片向外翻起，顯露骨髓腔，此時可見有大量骨松質，且有新鮮血液流出。以刮匙按需要刮取骨松質及取部分骨皮質，置生理鹽水中備用。后對位分層縫合關閉髂部傷口，創(chuàng)腔置負壓引流。

3護理療法①術前護理：護理人員應在術前一天告知患者及家屬手術方法和過程，取得患者理解和配合。術前6h常規(guī)禁飲食，檢查患者口腔衛(wèi)生無異味，口周皮膚和口腔黏膜無損傷、無病灶牙，髂骨取骨區(qū)皮膚無破損，髂骨發(fā)育良好。術前還應告知患者及家屬，取自體髂骨用于牙槽突裂植骨修復，無排異反應，是目前最安全、經濟的自體植骨修復方法[4]。②做好微創(chuàng)取髂骨器械和牙槽突植骨修復術手術器械的滅菌，做好兩個術區(qū)布類敷料滅菌準備。③巡回護士核對患者基本信息、術前30min常規(guī)給予抗生素預防手術感染，保證取髂骨部位皮膚準備良好、口鼻腔衛(wèi)生良好，口鼻腔黏膜無破損。為保證術中患者舒適度，將患者安置合適手術體位。在取髂骨一側臀下墊寬10cm，長25cm，厚度2cm防壓墊，減輕患者臀部受壓；防壓墊長軸和身體長軸一致，既墊高取髂骨部位，使術野充分暴露，又防止發(fā)生壓瘡，控制輸液速度，在手術開始時給予5%葡萄糖250ml加止血芳酸200mg。針對手術要求準備兩個手術器械臺，一個放置牙槽突裂植骨手術器械，一個放置微創(chuàng)取髂骨器械，兩組器械避免交叉使用。隨后按要求配制局麻藥，先配合主刀醫(yī)生使用微創(chuàng)取髂骨器械完成取髂骨后，將取出的髂骨松質骨磨成骨粉，妥善保管待用，再協(xié)助醫(yī)生用自體髂骨行牙槽突裂植骨修復術，準確傳遞手術器械，防止骨粉撒落。術中嚴格執(zhí)行無菌操作技術并監(jiān)督參與手術其他人員遵守無菌原則。術后巡回護士和器械護士共同清點兩份手術器械，無誤后方可撤去手術器械臺。④在患者麻醉未清醒之前，需由復蘇室護士專人陪護，給患者吸氧和心電監(jiān)護，待患者意識恢復正常、生命體征平穩(wěn)后由專人負責將患者送回病區(qū)。在患者復蘇期間，應特別注意防止患者用手抓髂骨取骨處和牙槽突植骨處，以免造成術后的傷口污染。⑤在患者清醒送回病區(qū)后，應根據(jù)手術方法，告知患者傳統(tǒng)取髂骨法取骨處要用沙袋壓迫止血不少于6h，術后疼痛感明顯屬正?，F(xiàn)象，術后2～3d后才能下地活動，第3天可進流食。還應注意患者口腔衛(wèi)生，防止術后感染。

結果

兩組患者手術持續(xù)時間、術中出血量、術后患者痛感和影響患者活動時間等指標對比 見附表。微創(chuàng)取髂骨法在取相同骨量的情況下縮短了傷口長度減輕術區(qū)損傷，減少術中及術后出血量(術后不需負壓引流)，同時縮短了手術時間及患者恢復時間，縮短了拆線及住院時間(P<0.05)。

附表　 兩種取髂骨方法統(tǒng)計對比

討論

先天性牙槽突裂臨床表現(xiàn)為患側牙槽突骨質缺損，牙弓完整性喪失，缺損處牙齒異位萌出或缺失，口鼻瘺以及伴有患側鼻翼塌陷。根據(jù)唇腭裂序列治療需要對嚴重的牙槽突裂行牙槽突裂植骨修補術。自體髂骨用于牙槽突裂植骨修復術，避免了排異風險，且術后恢復效果良好。此類手術成功的關鍵在于植骨床封閉的優(yōu)劣、軟組織張力的大小。通過多方面對比兩類主流自體髂骨取骨法的統(tǒng)計數(shù)據(jù)與臨床操作效果，作者認為微創(chuàng)法取髂骨法更適合于患者的恢復，適于臨床推廣。但是，相比于傳統(tǒng)方法，隨著手術復雜程度的提升，對相應的器械準備和術中配合也提出了更高的要求，手術的順利完成與患者的康復離不開手術護士的密切配合和復蘇室護士的悉心照顧。該方法，不僅從一定程度上減輕了患者的痛苦和恐懼, 更使患處達到了理想的修復效果，在為重建患者完整的口腔功能、改善面貌方面起到了重要作用。此外，手術的順利進行、術中感染控制、術后感染的預防均離不開圍手術期護理人員的精心護理和指導。

取自體髂骨，用于牙槽突裂植骨修復效果良好。微創(chuàng)取髂骨法用于牙槽突裂植骨修復，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)取髂骨法。手術成功的關鍵在于手術操作者需具有豐富的臨床經驗的同時，亦需要科學、高質量的圍手術期護理工作，才能有效防止術后感染，對取骨創(chuàng)的恢復乃至牙槽突裂植骨的成功至關重要。

多項臨床指標對比充分證明：作為一種在臨床中逐步發(fā)展興起的新技術，微創(chuàng)取髂骨相較于傳統(tǒng)取髂骨法在保證治療效果的同時，能夠更好的幫助患者快速恢復，值得在臨床中加以推廣。

參考文獻

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(收稿：2015-06-20)

【中圖分類號】R783.9

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.031

通訊作者：▲西安交通大學口腔醫(yī)院頜面外科