包永武

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 神經外科，江蘇 徐州 221011）

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微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療硬膜外血腫的體會

包永武

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 神經外科，江蘇 徐州 221011）

［摘 要］目的：探討微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療硬膜外血腫臨床效果。方法：回顧性研究我院2013年10月至2015年7月救治的26例硬膜外血腫病例，術前經頭顱CT定位，明確穿刺點，選擇血腫最大直徑方向穿刺（注意避開血管功能區(qū)），進行微創(chuàng)鉆孔置管，術后行尿激酶灌注引流術。結果：穿刺后72 h血腫基本消失，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀在術后立刻緩解，術后1個月隨訪無血腫復發(fā)，無穿刺點及顱內感染，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀消失。結論：微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療硬膜外血腫創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，療效好，恢復快，出血少，費用低，住院時間短，臨床效果滿意，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］硬膜外血腫；微創(chuàng)鉆孔；尿激酶灌注引流術

硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，約占創(chuàng)傷性顱內血腫的30%，好發(fā)于幕上半球凸面［1］。硬膜外血腫比較常見，占顱腦損傷的3%～6%，顱內血腫1/3為硬膜外血腫［2］。傳統(tǒng)的手術治療方式是開顱手術清除血腫［3］，但手術創(chuàng)傷大，時間長，費用高，危險性大，出血多，術后反應及并發(fā)癥多，住院時間長。隨著CT、MRI等影像學檢查廣泛普及，診斷明確、定位準確的優(yōu)點，微創(chuàng)治療硬膜外血腫逐漸取代傳統(tǒng)手術，取得很好效果。我院2013年10月至2015年7月期間共收住硬膜外血腫患者26例，采取微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療后均得到了良好的療效?，F(xiàn)總結報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組患者26例，男16例，女10例，年齡18～76歲，平均26.70歲；受傷原因：車禍13例，打擊傷9例，墜落傷3例，其他傷1例。臨床表現(xiàn)頭痛22例，嘔吐12例，偏癱3例。本組患者6例淺昏迷，GCS評分9～11分；12例明顯煩躁，GCS評分12～13分；8例神志清楚但有頭痛、嘔吐等顱高壓癥，GCS評分13～15分。所有病例生命體征平穩(wěn)，無腦疝表現(xiàn)。手術時機：傷后7～24 h 9例，24～48 h 13例，48～72 h 4 例。

1.2影像學資料 頭部CT定位，確診出血量及血腫部位。出血部位：顳部5例，額部5例，頂部4例，顳頂部10例，枕部2例。血腫量：按V=1/2×長× 寬×層面厚度計算［4］，＜20 mL 8例，20～30 mL 15例，30～40 mL 3例。

1.3手術方法 選擇血腫中間部位，對應的頭皮距離血腫最近點作為穿刺點；跨橫竇血腫定位好橫竇，于橫竇體表投影血腫多的一側作為穿刺點；額部硬膜外血腫為不影響容貌可在發(fā)際內取穿刺點，將頭皮前推，盡量靠近血腫中心；測量穿刺點距血腫中心的距離，標記穿刺點；注意避開大血管和重要功能區(qū)；l%利多卡因局部浸潤麻醉，尖刀片切開頭皮長0.5 cm，向血腫方向用顱椎垂直顱骨鉆孔至內板，取14號硅膠引流管調整好穿刺方向及深度向血腫方向進針，進針達理想深度，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫部分。急性硬膜外血腫多以凝血塊的形式存在，剩余血腫量大，用尿激酶3萬u+0.9%氯化鈉溶液2 mL緩慢注入血腫腔，夾管，三通閥接無菌引流袋，2 h后開放引流管，動態(tài)CT觀察血腫清除情況并做好血腫引流量記錄，一般3 d后血腫消失90%以上可拔管。密切觀察患者的生命體征。動態(tài)CT觀察血腫若有增大，病情加重，應立即改行開顱血腫清除術。同時做預防感染、止血等對癥治療。

2　結果

26例行鉆孔引流術者均獲良好療效。第1次注入尿激酶清除部分血腫后，頭痛嘔吐立刻緩解16例，偏癱立刻緩解l例，明顯緩解2例。一般術后72 h血腫消除90%以上或殘留血腫少于8 mL者可拔除引流管，一般住院約10 d。術后1個月隨訪無血腫復發(fā)，無穿刺點及顱內感染，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀消失。見圖1-3。

圖1　術前CT示右顳部硬膜外血腫

圖2　術后CT示右顳部硬膜外血腫較術前減少

3　討論

急性硬膜外血腫依據(jù)明確的外傷史、頭顱CT可以對其血腫量做出相對精確的計算［4］，明確診斷血腫占位效應、部位及大小，傳統(tǒng)的方法是全麻下顱骨開瓣行血腫清除術，手術時間長，出血多，創(chuàng)傷大，費用高，增加患者痛苦等，而微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療硬膜外血腫具有創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，療效好，恢復快，出血少，費用低，住院時間短等優(yōu)點。

圖3　術后72 h CT示右顳部硬膜外血腫基本消失

每一個手術都存在相應的適應證和禁忌證。筆者對手術者遴選分析，認為以下情形可以考慮本方法的治療：①生命體征穩(wěn)定，受傷時間7～72 h者。②顱腦CT示幕上血腫在20～40 mL，中線移位不超過1 cm，輕度腦室受壓，無環(huán)池受壓，占位效應不明顯者。③GCS不小于9分，評分無進行性降低者，硬膜外血腫不合并廣泛的腦挫傷、腦水腫或顱內其他部位大量出血者。④意識清醒、嗜睡或淺昏迷，沒有明顯神經功能損害，如瞳孔改變、腦疝形成者。手術禁忌證：①生命體征不穩(wěn)定，受傷時間小于7 h者。②顱腦CT示幕上大于40 mL且中線移位大于1.0 cm，顱內占位明顯者。合并廣泛的腦挫傷、腦水腫或顱內其他部位大量出血者。③意識進行性加重，應用脫水劑效果不明顯，瞳孔對光反射消失、腦疝形成者。④嚴重顱骨粉碎性骨折、顱骨凹陷大于1.0 cm者，血腫位于中顱底靠近腦膜中動脈的主干者。后顱凹血腫因代償容積較小，血腫易引起枕骨大孔疝者。

手術時間選擇：急性硬膜外血腫出血主要來源于腦膜中動脈，上矢狀竇或橫竇，腦膜中靜脈，板狀靜脈或導血管，腦膜前和篩前、篩后動脈［2］。出血大部分在30 min停止，早期仍有少量滲血，7 h后完全停止。過早微創(chuàng)鉆孔引流可能導致術后引流出大量新鮮血液或鄰近部位再出血。因出血后顱內血腫的填塞、壓迫效應對于制止繼續(xù)出血有一定的作用。筆者認為傷后7～72 h手術比較安全且效果較好。過遲（＞72 h）則血腫機化成肉芽、結締組織會導致腦組織長期受壓迫產生腦缺血不可逆性改變，繼發(fā)腦缺血壞死、水腫、癲癇等并發(fā)癥的可能。

術后患者躁動處理：部分顱腦外傷患者躁動明顯，患者躁動有加重顱內出血、術后脫管風險，復查頭顱CT明確患者非顱內血腫增多、腦挫裂傷腦水腫加重引起躁動，可適當應用部分鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪25 mg+異丙嗪25 mg肌肉注射每日2次或3次；亦可應用丙泊酚靜脈泵入，通常劑量為0.3～0.4 mg/（kg·h），輸入速度可根據(jù)所需鎮(zhèn)靜深度進行調節(jié)。密切觀察患者生命體征變化，以防顱內病情變化未被發(fā)現(xiàn)，延誤進一步治療。

尿激酶使用時注意事項：根據(jù)顱內血腫量建議首次尿激酶劑量適當大一些，夾管時間不要太久，可用尿激酶3萬u+0.9%氯化鈉溶液2 mL緩慢注入血腫腔，夾閉引流管2 h后放開引流，以后尿激酶劑量適當減量，夾管時間適當延長＜5 h為佳；一般72 h血腫可基本清除，拔管前復查頭顱CT。

微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術治療硬膜外血腫較骨窗開顱清除血腫及去骨瓣減壓術效果可靠，較以往保守治療顱內血腫的方法吸收快，癥狀持續(xù)時間短，患者痛苦小，住院時間短、費用低；可在局麻下施行，手術時間短、出血少、對患者損傷小、恢復快；微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術較易被患者接受，適合在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻：

［1］王忠誠. 神經外科學［M］. 武漢： 湖北科學技術出版社，2005： 436-437.

［2］段國升，朱誠. 神經外科手術學［M］. 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2012： 86-87.

［3］觸寶田，李金偉，郭慶榮，等. 顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血34例療效觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2004，14（15）：49-49.

［4］林堅，秦力. 微創(chuàng)引流尿激酶溶解術治療較大急性硬膜外血腫［J］. 溫州醫(yī)學院學報，2001，31（1）： 55.

（本文編輯：吳昔昔）

Experience in treatment of epidural hematoma by minimally invasive drilling combined with urokinase perfusion drainage

BAO Yongwu. Department of Neurosurgery，Jiawang People’s Hospital，Xuzhou，221011

Abstract:Objective: To explore the clinical effect of minimally invasive drilling and urokinase perfusion drainage in the treatment of epidural hematoma. Methods: Twenty-six patients with epidural hematoma in our hospital treated by minimally invasive drilling combined with urokinase perfusion drainage from October. 2013 to July 2015 were retrospectively studied. The puncture point was determine by CT. The maximum diameter of the direction of the hematoma was selected，avoiding vascular function area for minimally invasive drilling and indwelling of drainage tube. Urokinase perfusion drainage was performed postoperatively. Results: The hematoma disappeared after 72 hours of puncture，and the clinical symptoms of headache，vomiting and paralysis caused by epidural hematoma were relieved immediately. No hematoma was found after one months of follow-up. Conclusion: Minimally invasive drilling and urokinase perfusion drainage in the treatment of epidural hematoma trauma，which is simple operation，short operation duration，good effect，quick recovery，less bleeding，low cost，short time of hospitalization and worthy of clinical application.

Key words:epidural hematoma； minimally invasive drilling； urokinase perfusion drainage

作者簡介：包永武（1979-），男，江蘇徐州人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-09-10

［中圖分類號］R651

［文獻標志碼］B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.014