徐健　薛煥洲　申權(quán)　余淼　李國旭

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科　河南 鄭州　450003)

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脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析

徐健薛煥洲申權(quán)余淼李國旭

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科河南 鄭州450003)

【摘要】目的分析脾切斷流術(shù)后導(dǎo)致門靜脈血栓形成的高危因素，為臨床預(yù)防脾切斷流術(shù)后血栓形成提供參考。方法回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月至2015年6月肝膽胰腺外科收治的200例脾切斷流術(shù)患者資料。統(tǒng)計分析患者年齡、性別、門靜脈寬度、門靜脈血流速度、肝功能水平(包括白蛋白、膽紅素)、脾臟質(zhì)量、凝血酶原延長時間、術(shù)后血小板水平及術(shù)后14 d內(nèi)患者門靜脈血栓情況等指標(biāo)。結(jié)果200例患者中，門靜脈血栓形成80例(40%)，血栓組與無血栓組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、門靜脈寬度、脾臟質(zhì)量與術(shù)后門靜脈血栓形成呈正相關(guān)，門靜脈血流速度與術(shù)后門靜脈血栓形成呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論患者年齡、門靜脈內(nèi)徑寬度、門靜脈血流速度、脾臟質(zhì)量對術(shù)后門靜脈血栓形成情況影響較大，為影響脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的高危因素。

【關(guān)鍵詞】門靜脈高壓；脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)；血流動力學(xué)；門靜脈血栓形成

上消化道出血作為肝硬化門靜脈高壓最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其危害性已眾所周知。外科手術(shù)作為治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的外科治療手段，其術(shù)式主要包括分流及斷流兩種。與分流術(shù)相比，斷流術(shù)因其能降低分流術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，同時可增加肝臟血流灌注壓力，有利于肝細(xì)胞再生而被廣泛開展。但脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成作為一個懸而未決的問題，一直困擾廣大肝膽外科醫(yī)師。門靜脈血栓形后成可阻塞門靜脈血流，導(dǎo)致腸道淤血甚至壞死，嚴(yán)重者可危及患者生命。脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的發(fā)生率隨不同術(shù)者波動較大，有文獻(xiàn)稱其自然發(fā)生率為6.6%[1]。本研究通過采集行脾切斷流術(shù)患者的相關(guān)資料及術(shù)后門靜脈血栓形成情況，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，進(jìn)而研究各因素對血栓形成的相關(guān)程度，分析影響脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者血栓形成的高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科2012年6月至2015年5月因肝硬化門靜脈高壓行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者200例。其中男101例，女99例；年齡37～55歲，平均年齡44.2歲。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床、CT、超聲、磁共振及胃鏡檢查結(jié)果證實患者為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張行脾切斷流術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因肝癌、胃癌及胰腺癌手術(shù)合并切除脾臟；合并存在血液系統(tǒng)疾病及自身免疫病；既往存在腹部手術(shù)史；病例資料不完整及失訪患者；術(shù)前檢查患者存在門靜脈血栓。

1.2 研究方法對可能影響門靜脈血栓形成的因素納入檢測，包括患者性別、年齡、術(shù)前肝功能狀態(tài)、手術(shù)前后門靜脈血流速度、門靜脈寬度、脾臟質(zhì)量、凝血酶原延長時間及術(shù)后血小板變化情況。并于術(shù)后1 d、1周、2周分別應(yīng)用多普勒超聲檢測腸系膜上靜脈于脾靜脈匯合點與門靜脈分叉處中點有無血栓形成[2]；對于有血者加測栓塊體積。

2結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標(biāo)、術(shù)前門靜脈流速、血小板數(shù)量、D-二聚體、凝血酶原時間及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。多因素回歸分析 顯示年齡(X1)、門靜脈寬度(X2)及脾臟質(zhì)量(X3)與術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成(Y)呈正相關(guān)，而門靜脈血流速度(X4)與血栓形成呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其線性回歸方程為：Y=-11.3+0.635X1+0.512X2+0.767X3-0.751X4。見表2。

3討論

肝硬化門脈高壓手術(shù)最常見的并發(fā)癥是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其發(fā)生率為16.7%～37.1%[3]。門靜脈血栓一旦形成，如不及時處理，可導(dǎo)致血栓蔓延進(jìn)展，門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，門靜脈血流中斷，腸道廣泛淤血壞死，危及患者生命。但是目前對于預(yù)測術(shù)后門靜脈血栓形成與否及嚴(yán)重程度尚無相關(guān)研究，本研究通過回顧分析行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后血栓形成的不同病例的差異性，探討影響門靜脈血栓形成的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標(biāo)、術(shù)前門靜脈流速、血小板數(shù)量、D-二聚體、凝血酶原時間及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　各個變量與門靜脈血栓形成的關(guān)系

表2　多因素回歸分析結(jié)果

影響血栓形成的因素主要包括血流流體力學(xué)的改變、血管及凝血功能的改變。脾切除術(shù)后，患者的血小板逐步上升，其原因在于脾臟對于血液有形成分破壞的減少，但由于脾臟對于血漿凝血因子及血漿纖維蛋白的破壞較少，脾臟切除以后患者凝血功能無明顯變化。因此，雖然血小板升高明顯，但血漿中纖維蛋白形成并未明顯增多，血栓形成的網(wǎng)狀支架數(shù)量并未明顯改變，所以血小板的減少對于血栓形成影響較小。門靜脈高壓患者由于血管內(nèi)壓力的增高，導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)病理性改變，從而出現(xiàn)類“動脈粥樣硬化”樣改變，是導(dǎo)致門靜脈血栓形成的重要因素[4]。隨著患者門脈高壓病程的延長，血管內(nèi)皮病變逐漸加重，出現(xiàn)患者年齡與血栓形成呈正相關(guān)關(guān)系，這一理論與本研究結(jié)果相符，說明年齡是影響門靜脈血栓形成的相關(guān)因素。脾臟切除以后，門靜脈血流灌注減少，導(dǎo)致門靜脈流速降低。血流速度的降低，減少血流對血管壁的沖刷作用，使血管壁形成的沉積物不易被清除，為血栓的形成提供條件，同時血流速度的降低影響血流動力學(xué)的改變，與血栓形成的影響因素相照應(yīng)。

抗凝及溶栓治療是預(yù)防及治療門靜脈血栓形成的重要方法。術(shù)后早期給予預(yù)防劑量的抗凝藥物治療，對預(yù)防術(shù)后門靜脈血栓的形成有明顯的效果，但這方面的研究仍存在諸多爭議，很多學(xué)者以術(shù)后血小板升高的水平作為抗凝治療的依據(jù)，而當(dāng)前證據(jù)表明血小板數(shù)量升高與血栓形成并無直接關(guān)系。因此，以血小板數(shù)量的變化作為指標(biāo)有待探討。此外，抗凝方式及藥物的選擇目前亦無共識[5]。其次，溶栓治療的安全性目前亦無確切實驗證明。早期溶栓治療過程中是否會導(dǎo)致腹腔創(chuàng)面出血而出現(xiàn)危及生命的情況在本研究中未涉及。

在數(shù)據(jù)分析的過程中，我們還注意到，術(shù)前門靜脈的情況對于術(shù)后血栓形成的影響較大。術(shù)前門靜脈海綿樣變或術(shù)前門靜脈存在血栓均可增加術(shù)后門靜脈出現(xiàn)致死性血栓的概率，尤其當(dāng)兩者合并出現(xiàn)時，概率增加。綜上所述，年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量與門靜脈血栓形成有關(guān)。其中門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度為脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的高危因素。由于本研究的局限性，一些因素的研究尚有欠缺，有待進(jìn)一步分析。

參考文獻(xiàn)

[1]Li M X,Zhang X F,Liu Z W,et al.Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(5):512-519.

[2]申權(quán),薛渙洲,姜青鋒,等.門靜脈系血栓形成的術(shù)前預(yù)測[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,(14):14-16.

[3]陳小剛,張培瑞,李志偉,等.肝硬化門靜脈高壓脾切斷流術(shù)后影響門靜脈系統(tǒng)血栓形成的因素[J].中國普通外科雜志,2013,22(1):67-70.

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(收稿日期：2015-10-26)

【中圖分類號】R 657.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.028