徐獻(xiàn)志

(中山市坦洲醫(yī)院 急診科　廣東 中山　528467)

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急診多發(fā)傷患者血糖和C反應(yīng)蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系研究

徐獻(xiàn)志

(中山市坦洲醫(yī)院 急診科廣東 中山528467)

【摘要】目的研究急診多發(fā)傷患者血糖和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平與預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析2012年3月至2016年1月中山市坦洲醫(yī)院130例急診多發(fā)傷患者的臨床資料，其中存活98例作為觀察組，死亡32例作為對(duì)照組。比較兩組治療期間血糖和CRP水平變化情況，探討其與患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果觀察組治療第1、3、7天血糖和CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論急診多發(fā)傷患者多伴有應(yīng)激性高血糖和CRP升高表現(xiàn)，血糖和CRP水平與患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性，是判斷多發(fā)傷患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷；血糖；C反應(yīng)蛋白；預(yù)后

多發(fā)傷是指因同一致傷因素造成機(jī)體多臟器、多部位受損的創(chuàng)傷性疾病，嚴(yán)重多發(fā)傷患者常合并多器官功能障礙，病勢(shì)急促，病死率高[1]。因此，早期干預(yù)并預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)挽救患者生命，改善生存質(zhì)量具有重要意義。本文回顧性分析130例多發(fā)傷患者的臨床資料，分析血糖和C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)水平與患者預(yù)后的關(guān)系，供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇中山市坦洲醫(yī)院2012年3月至2016年1月收治的130例多發(fā)傷患者，其中98例存活患者作為觀察組，32例死亡患者作為對(duì)照組。觀察組中男68例，女30例；年齡24～72歲，平均(54.6±13.8)歲；致傷原因：交通事故49例，高空墜落32例，機(jī)械絞傷17例。對(duì)照組中男24例，女8例；年齡26～73歲，平均(55.1±13.2)歲；致傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，機(jī)械絞傷7例。兩組患者性別、年齡及致傷原因等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)傷后24 h內(nèi)入院；獲得患者或家屬同意且簽署知情同意書；排除有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重急慢性基礎(chǔ)病史者；排除病歷資料不完整者。

1.3檢測(cè)方法采用免疫比濁法測(cè)定CRP水平，分別于患者入院后第1、3、7天早上8點(diǎn)抽取肘靜脈血5 ml，測(cè)定CRP和血糖值，超敏C反應(yīng)蛋白試劑盒由上海紀(jì)寧生物科技有限公司提供，檢測(cè)通過(guò)日本7180型全自動(dòng)生化分析儀完成。

2結(jié)果

2.1CRP水平兩組入院第3、7天CRP水平低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療第1、3、7天CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組CRP水平比較

注：與第1天比較，aP<0.05。

2.2血糖水平觀察組治療第1、3、7天血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組入院第3、7天血糖水平低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組血糖水平比較

注：與第1天比較，bP<0.05。

3討論

近年來(lái)隨著交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展，多發(fā)傷發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，常誘發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)，導(dǎo)致患者死亡。在疾病進(jìn)展過(guò)程中，MODS的發(fā)生發(fā)展對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響[2]。目前，臨床對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，有內(nèi)源性毒素理論及二次打擊等多種學(xué)說(shuō)解釋其發(fā)病機(jī)制。CRP與血糖在MODS發(fā)生過(guò)程中均發(fā)揮重要作用已得到臨床共識(shí)[3]。多發(fā)傷發(fā)生后，機(jī)體最早開始的變化是適應(yīng)性的炎癥反應(yīng)，通過(guò)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，而一旦創(chuàng)傷刺激過(guò)于激烈，炎癥反應(yīng)失控則可能誘發(fā)MODS，產(chǎn)生不良預(yù)后。

CRP是一種典型急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在肝臟內(nèi)合成，機(jī)體受到外界刺激后，CRP水平應(yīng)激性上升。有資料顯示，CRP在多發(fā)傷伴感染患者中的水平顯著高于非感染組，可作為多發(fā)傷并發(fā)癥發(fā)生的早期預(yù)警指標(biāo)之一[4]。另一研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷發(fā)生后并發(fā)MODS組CRP水平顯著高于非MODS組[5]。這提示CRP對(duì)判斷多發(fā)傷患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。CRP是非特異性抗炎因子，能增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬作用，并釋放溶酶體，在機(jī)體抗炎過(guò)程中作用顯著。另外，CRP通過(guò)與磷脂酶結(jié)合，激活補(bǔ)體，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。

本研究中，兩組CRP水平均在治療后第1天即達(dá)到峰值，且觀察組顯著低于對(duì)照組，提示多發(fā)傷刺激強(qiáng)烈，死亡病例CRP水平顯著高于存活患者，這可能與入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度差異有關(guān)。在治療第3、7天，兩組CRP均顯著降低，這可能是因創(chuàng)傷刺激逐漸減弱所致；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CRP與患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性。這與何鵬等[6]研究結(jié)論相符。

多發(fā)傷患者出現(xiàn)高血糖是機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激后的應(yīng)激性反應(yīng)，這與創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、細(xì)胞因子被大量釋放及胰島素抵抗有關(guān)[7]。創(chuàng)傷發(fā)生后，機(jī)體有效循環(huán)血量迅速降低，組織器官不同程度缺氧，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。此時(shí)下丘腦-腎上腺髓質(zhì)激素被激活，兒茶酚胺釋放入血，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌受限，使肝糖原分解增加，血糖利用減少。血糖水平升高后，無(wú)氧糖酵解成為糖氧化主要形式，這可能引起代謝性酸中毒，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，還可引起組織器官的繼發(fā)性損傷，增加MODS發(fā)生率和病死率。因此，血糖水平可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

本研究中觀察組入院時(shí)血糖水平為(7.02±1.23)mmol/L，提示多發(fā)傷患者血糖水平正常時(shí)死亡危險(xiǎn)性低。目前認(rèn)為，血糖水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多發(fā)傷患者入院血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)，病死率為44.0%，而血糖水平超過(guò)13.1 mmol/L時(shí)，病死率可達(dá)62.5%[9]。本研究顯示，對(duì)照組血糖水平顯著高于觀察組，這與上述報(bào)道相符。創(chuàng)傷發(fā)生后，應(yīng)激反應(yīng)被激活，血糖迅速上升，在3 h內(nèi)即達(dá)到峰值。隨著搶救的開展，創(chuàng)傷逐漸被修復(fù)，兩組血糖水平均逐漸降低。本研究中兩組患者血糖水平在創(chuàng)傷后第1、3、7天逐漸降低，但觀察組血糖水平仍顯著低于對(duì)照組。持續(xù)的高血糖狀態(tài)一方面可引起組織器官尤其是腦部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦損傷等嚴(yán)重后果，另一方面影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，使機(jī)體免疫功能下降，增加繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，持續(xù)高血糖狀態(tài)還可抑制T淋巴細(xì)胞有絲分裂過(guò)程，增加CD8+細(xì)胞活性，引起細(xì)胞免疫功能紊亂。楊巧云等[10]對(duì)比研究了55例嚴(yán)重多發(fā)傷和60例輕度多發(fā)傷患者血糖與細(xì)胞免疫功能的關(guān)系，結(jié)果顯示嚴(yán)重組CD3+和CD4+均顯著低于輕度組，血糖顯著高于輕度組，提示多發(fā)傷患者血糖水平與免疫功能呈負(fù)相關(guān)性。

綜上，急診多發(fā)傷患者多伴有CRP水平升高和應(yīng)激性高血糖表現(xiàn)，CRP和血糖水平與患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性，可作為臨床預(yù)測(cè)患者預(yù)后的參考指標(biāo)。

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(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號(hào)】R 64

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.027