廖秋玲，董巨浪，朱新進(jìn)，汪康寧，趙繼泉（.廣東醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣東湛江524023；2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院a婦產(chǎn)科，b影像中心，廣東佛山528000）

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MRI在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用

廖秋玲1，董巨浪2a，朱新進(jìn)2b，汪康寧1，趙繼泉2b
（1.廣東醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣東湛江524023；2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院a婦產(chǎn)科，b影像中心，廣東佛山528000）

［摘要］目的：探討MRI對(duì)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析10例經(jīng)臨床證實(shí)的CSP患者M(jìn)RI檢查資料，并與臨床病理對(duì)照。結(jié)果：10例孕囊及瘢痕顯示良好，孕囊呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，瘢痕組織在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)；10例中8例位于子宮體下段前壁瘢痕處，1例位于子宮頸管前壁及宮腔中下段，1例位于子宮下段近宮頸內(nèi)口右前壁；10例病理證實(shí)均為CSP或妊娠組織殘留。結(jié)論：MRI對(duì)CSP的診斷有較高的價(jià)值，可為治療方式的選擇及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］磁共振成像；診斷；妊娠，異位；剖宮產(chǎn)術(shù)

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎種在剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］。統(tǒng)計(jì)結(jié)果［3］顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP發(fā)生率約1∶（1 800～2 216）之間。超聲是常規(guī)產(chǎn)檢或女性盆腔檢查的首選方法，但易受操作者影響，難以對(duì)孕囊的著床部位及植入肌層的深度定位。MRI能多方位、多平面顯示孕囊及其與鄰近器官、組織的關(guān)系，且軟組織分辨力高，可清晰觀察侵入肌層的深度［4-5］?，F(xiàn)回顧性分析佛山市第二人民醫(yī)院2012年6月至2014年12月10例CSP患者的臨床、影像及手術(shù)病理資料，以期提高CSP的診斷水平，為臨床治療提供重要依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本組10例均行超聲及MRI檢查，年齡26～39歲，平均（32.90±3.75）歲，孕次1～6次（3次人流術(shù)史1例，余9例均有剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)史6例，2次剖宮產(chǎn)史3例。上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為3個(gè)月～10年。4例陰道流血，余均有停經(jīng)史，時(shí)間45～52 d。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）不同程度升高，為7 560～210 000 MIU/mL。常規(guī)孕產(chǎn)檢查超聲發(fā)現(xiàn)6例；1例因剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月再次妊娠6周，陰道大量流血就診發(fā)現(xiàn)；3例因不規(guī)則陰道流血就診發(fā)現(xiàn)。

1.2儀器及方法采用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5 T MRI掃描儀，行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)掃描。囑患者掃描前飲少量水，適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，平靜呼吸，掃描自恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描序列：橫斷面及矢狀面FSE T1WI（TR 400～600 ms，TE 8～9 ms），F(xiàn)SE T2WI（TR 3 000～4 000 ms，TE 90～102 ms，矩陣256×256，厚度5 mm，層距1.0 mm），冠狀位T2WI；增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3評(píng)判方法MRI檢查結(jié)果由2名具有豐富婦產(chǎn)科影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成閱片，首先觀察切口瘢痕的位置，重點(diǎn)觀察孕囊著床部位、形態(tài)、大小及其與宮頸管內(nèi)外口的關(guān)系、孕囊植入肌層的情況，測(cè)量其與膀胱之間肌層的厚度。

2　結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)8例CSP位于子宮下段至子宮峽部前壁，主要表現(xiàn)為子宮前下壁近宮頸內(nèi)口處呈囊袋狀改變向外凸出，其內(nèi)見(jiàn)孕囊，在T1WI、T2WI上呈稍低信號(hào)，穿入肌層，距宮頸管外口1～2.3 cm，距宮頸管內(nèi)口1.2～2.5 cm，與膀胱分界欠清，位于膀胱腹膜返折處以上，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形均勻輕度強(qiáng)化，肌層內(nèi)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，尚未累及子宮漿膜面（圖1）。1例位于子宮頸管前壁及宮腔中下段，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則異常信號(hào)影，信號(hào)混雜，夾雜斑片狀高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描斑片狀不均勻強(qiáng)化。1例位于子宮下段近宮頸內(nèi)口右前壁，侵及宮壁全層，并伴有少量宮腔積液（圖2）。

2.2治療結(jié)果與病理10例給予米非司酮促進(jìn)絨毛組織壞死。8例行瘢痕切除術(shù)及經(jīng)陰道孕囊刮除術(shù)治療；2例臨床行瘢痕切除術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)孕囊刮除治療，其中1例術(shù)中見(jiàn)囊壁較厚，孕囊欠完整，其余1例位于子宮下段近宮頸內(nèi)口右前壁，侵及宮壁全層，質(zhì)軟，外凸并見(jiàn)少量宮腔積液。10例病理證實(shí)均為CSP或妊娠組織殘留，治療均較順利。后續(xù)復(fù)查超聲及HCG，待HCG下降至正常，給予出院。

3　討論

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有研究［6-7］認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部分愈合不良、子宮內(nèi)膜部分缺損，當(dāng)再次妊娠時(shí)受精卵通過(guò)穿透瘢痕處的微小裂隙到達(dá)此處著床發(fā)育。近年來(lái)，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多個(gè)研究［8-11］顯示，CSP易合并胎盤前置或植入、子宮破裂、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期正確診斷有助于臨床醫(yī)師的治療方案選擇，從而減少死亡率。

超聲是CSP的首選檢查方法，但其主要根據(jù)滋養(yǎng)血管的來(lái)源判斷孕囊著床的部位及其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，存在較大局限性，且分辨力低，無(wú)法很好地顯示孕囊與瘢痕切口的關(guān)系。而MRI多方位成像能較好地觀察孕囊與瘢痕切口的關(guān)系、浸潤(rùn)肌層的深度，以及與膀胱的關(guān)系，可評(píng)估宮腔及孕囊內(nèi)少量出血，還可清晰觀察與周圍組織是否有粘連，尤其對(duì)孕囊的植入作出正確判斷，可為治療方式的選擇提供重要依據(jù)［7，12-14］。本組10例孕囊及瘢痕均顯示良好，孕囊呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，瘢痕組織在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)；其中1例妊娠瘢痕位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處，并幾乎侵及宮壁全層，質(zhì)軟、外凸并見(jiàn)少量宮腔積液，同時(shí)，見(jiàn)孕囊向前方子宮輪廓外生長(zhǎng)，手術(shù)切開(kāi)后可見(jiàn)孕囊及絨毛組織。與病理結(jié)果對(duì)照，MRI診斷均正確，清晰顯示了孕囊與瘢痕的關(guān)系，明確了子宮肌層厚度、孕囊部位及絨毛是否侵入，是診斷CSP理想的檢查手段。張向群等［7］認(rèn)為，CSP診斷的關(guān)鍵是依據(jù)孕囊是否位于肌層，或侵入肌層生長(zhǎng)，而不是孕囊是否位于宮腔。

CSP需與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)相鑒別。因后兩者有正常的子宮前壁肌層，宮頸妊娠時(shí)宮頸管擴(kuò)大，結(jié)合帶中斷，難免流產(chǎn)時(shí)子宮明顯增大，孕囊變形且胎兒已死亡可與之鑒別。

圖1　女，34歲，停經(jīng)50 d，既往有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史　圖1a，1b分別為橫軸位T1WI和T2WI壓脂，宮腔內(nèi)見(jiàn)囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2孕囊，瘢痕組織在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)（箭頭），囊壁光整，信號(hào)不均勻，與宮頸內(nèi)口關(guān)系密切　圖1c矢狀位T2WI壓脂，孕囊向子宮肌層生長(zhǎng)，瘢痕組織在T2WI上呈線樣低信號(hào)，瘢痕處肌層變薄，約2 mm，未達(dá)漿膜層，向前壓迫膀胱（箭頭），子宮后壁肌壁間見(jiàn)多發(fā)肌瘤圖2女，38歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，停經(jīng)39 d，藥物流產(chǎn)后大量出血　圖2a橫斷位T2WI壓脂示子宮左側(cè)見(jiàn)一長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2孕囊影（箭頭）圖2b冠狀位T2WI壓脂示子宮前下壁偏左側(cè)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2孕囊影，侵及宮壁全層，與膀胱后上壁分界不清（箭頭）圖2c　矢狀位T2WI壓脂示宮腔內(nèi)少量積液影（箭頭），宮腔及陰道內(nèi)見(jiàn)球形液囊影

綜上所述，根據(jù)MRI表現(xiàn)再結(jié)合剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史及HCG結(jié)果，可提高CSP診斷的準(zhǔn)確性，并為治療方式的選擇及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。

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收稿日期（2015-08-27）

［通信作者］趙繼泉，E-mail：fstomz@163.com。

［基金項(xiàng)目］佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（201108069）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.041