鐘運(yùn)香，尹　霖，盧銳輝，金　瓏，賴佩瑩，何碧娟，蔣珍柳

(1.東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞523900； 2.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東 東莞　523900)

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367例藥品不良反應(yīng)報告Δ

鐘運(yùn)香1*，尹霖2，盧銳輝1，金瓏1，賴佩瑩1，何碧娟1，蔣珍柳1

(1.東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞523900； 2.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東 東莞523900)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.041

摘要目的：了解東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)367例藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)的發(fā)生情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：對我院2014—2015年上報至廣東省ADR監(jiān)測中心的367例ADR報告中患者的年齡與性別、涉及藥品種類、抗微生物藥種類、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)等相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：367例ADR中，涉及藥品69種，其中抗微生物藥32種(占46.38%)。給藥途徑以靜脈滴注為主，占76.84%。ADR主要臨床表現(xiàn)為皮膚及其附件損害、消化系統(tǒng)等反應(yīng)。結(jié)論：臨床應(yīng)控制抗微生物藥的使用，避免多種藥物聯(lián)用，加強(qiáng)ADR監(jiān)測，以減少ADR的發(fā)生。

關(guān)鍵詞藥品不良反應(yīng)； 抗微生物藥； 合理用藥； 回顧性分析

藥品具有兩重性，在產(chǎn)生治療作用的同時亦可能帶來藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)。ADR是藥品固有的效應(yīng)，是在正常用法、用量情況下產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)并為患者帶來不適或痛苦的反應(yīng)。為了加強(qiáng)藥品管理，提高用藥質(zhì)量和醫(yī)療水平，確保患者安全用藥，我國各大醫(yī)院陸續(xù)開展了ADR監(jiān)測工作，并積極上報ADR。目前，我國公立醫(yī)院西藥房普遍實(shí)行傳統(tǒng)的綜合服務(wù)模式，容易出現(xiàn)處方調(diào)劑差錯等問題，增加ADR發(fā)生的概率。因此，筆者運(yùn)用創(chuàng)新的分診斷單元服務(wù)模式，加強(qiáng)藥房管理以降低ADR的發(fā)生率，提高藥物安全性?，F(xiàn)結(jié)合東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)367例ADR與創(chuàng)新的分診斷單元服務(wù)模式，對367例ADR及對策進(jìn)行分析。

1資料與方法

資料來源于我院2014—2015年上報至廣東省ADR監(jiān)測中心的367例ADR報告，運(yùn)用Excel等統(tǒng)計軟件，對患者的性別、年齡、引發(fā)ADR的藥品、藥品劑型及給藥途徑、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，并按照原衛(wèi)生部頒布的ADR因果關(guān)系評估方法進(jìn)行初評。

2結(jié)果

2.1發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布

在367例ADR報告中，女性患者201例(占54.77%)，男性患者166例(占45.23%)，男女比例為1∶1.21?；颊吣挲g最小者2個月，最大者95歲。發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布及構(gòu)成比見表1。

表1　發(fā)生ADR患者的年齡、性別及構(gòu)成比

2.2ADR涉及的藥品種類

參照《新編藥物學(xué)》(17版)[1]的藥物分類方法，將ADR涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計。其中，涉及的抗微生物藥有32種，以頭孢菌素類引起的ADR報告例數(shù)居首，共有126頻次(占34.33%)。ADR涉及的藥品種類及構(gòu)成比見表2(注：同一例ADR患者中懷疑藥品可能有1種或1種以上)。

表2　ADR涉及的藥品種類及構(gòu)成比

2.3ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

將367例ADR報告按照臨床表現(xiàn)、累及器官和(或)系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計，共發(fā)生482頻次，其中皮膚及其附件損傷238頻次(占49.38%)居首位，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、皮膚潮紅和蕁麻疹等；其次為消化系統(tǒng)反應(yīng)(58頻次，占12.03%)和全身反應(yīng)(44頻次，占9.13 %)。在367例ADR中，有4例較為嚴(yán)重的ADR，主要表現(xiàn)為過敏性休克和肝功能異常等。

2.4引發(fā)ADR的藥品給藥途徑分布

在367例ADR報告中，藥品劑型最多為粉針劑178頻次(占48.50%)，其次為注射劑129頻次(占35.15%)；給藥途徑最多為靜脈滴注282頻次(占76.84%)，其次口服44頻次(占11.99%)，靜脈注射13頻次(占3.54%)。

2.5ADR程度分級及轉(zhuǎn)歸

在367例ADR報告中，一般的ADR有265例(2014年140例，2015年125例)，嚴(yán)重的ADR有39例(2014年30例，2015年9例)，新的一般的ADR有62例(2014年33例，2015年29例)，新的嚴(yán)重的ADR有1例(2014年1例)。其中，100例(占27.25%)經(jīng)對癥治療痊愈，165例(占44.96%)經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，102例(占27.79%)未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，無發(fā)生后遺癥及死亡病例報道。

3討論

3.1性別、年齡與ADR發(fā)生的關(guān)系

由表1可以看出，在367例ADR報告中女性用藥的ADR發(fā)生率要高于男性，可能是女性對藥品敏感性、耐受性較差等原因所致。因此，女性用藥，特別是在月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期用藥更需警惕藥品的特殊影響，避免嚴(yán)重ADR的發(fā)生[2]。

從年齡分布看，ADR可能發(fā)生在各個年齡組人群。在367例ADR報告中，21～40歲的青年人最多，占44.41%。李冠儒[3]研究結(jié)果顯示，該年齡段人群在社會上承受的工作壓力大，常處于亞健康狀態(tài)，且生活欠規(guī)律，導(dǎo)致用藥依從性較差。41～60歲的中年人次之，占24.25%，可能是因?yàn)橹心耆艘渍T發(fā)疾病導(dǎo)致住院基數(shù)大。20歲以下青少年兒童和60歲以上老年人的構(gòu)成比相差不大。

因此，在實(shí)際工作中，醫(yī)師需結(jié)合每個年齡段人群的生理、心理特點(diǎn)，制訂合理的個體化用藥方案，以盡量減少ADR的發(fā)生。藥師在發(fā)藥時，應(yīng)盡量使用通俗易懂的語言主動向患者交待用法、用量和注意事項(xiàng)等，通過加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，提高患者的用藥依從性，降低ADR的發(fā)生，提高治療效果[4-5]。

3.2ADR涉及的藥品因素

從本次調(diào)查結(jié)果來看，抗微生物藥品種和病例數(shù)所占比例分別為46.38%、61.85%，在ADR涉及的藥品中居于首位，這與既往的報道[6-7]一致?？刮⑸锼幇l(fā)生ADR的原因與其不合理使用相關(guān)。藥物本身通常具有一定的毒性，如服藥時間、頻次、劑量、給藥途徑不當(dāng)，或服藥期間誤服不適宜的藥物(食物)等，均可能引發(fā)ADR。

3.2.1用藥不適宜：藥品應(yīng)用的不規(guī)范化與不合理性也會引發(fā)ADR，增加用藥的不安全性[8]。在本調(diào)查的367例ADR中，有78例(21.25%)存在用藥不適宜情況，其中以抗微生物藥最多。如1例28歲的女性患者，診斷為上呼吸道感染，使用注射用頭孢孟多酯鈉1次3 g、1日1次、靜脈滴注，1 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐。該患者存在兩點(diǎn)用藥不適宜情況：(1)頭孢孟多酯屬于時間依賴型抗菌藥物，該劑量一般分3～4給藥；(2)上呼吸道感染一般為病毒感染，在無合并細(xì)菌感染的情況下不需使用抗菌藥物。又如1例 22 歲的男性患者，臨床診斷為支原體感染，處方為阿奇霉素1次0.5 g、1日1次，溶劑為0.9%氯化鈉注射液150 ml，在輸液期間出現(xiàn)靜脈炎；藥品說明書有規(guī)定：阿奇霉素靜脈滴注時，滴注液濃度不得高于2 mg/ml，該處方阿奇霉素濃度偏高，這是產(chǎn)生靜脈炎的一個重要誘因。

3.2.2聯(lián)合用藥：并用或先后應(yīng)用2種以上藥物，在體內(nèi)可能發(fā)生藥效或毒性變化，若聯(lián)合用藥不適宜，則容易導(dǎo)致ADR的發(fā)生。本調(diào)查中，有1例 62 歲的高血壓病女性患者，醫(yī)師為其開具了“美托洛爾片”“維拉帕米片”，在服藥3 d后出現(xiàn)“心動過緩、低血壓”。由于維拉帕米片為鈣通道阻滯劑，可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩或心肌傳導(dǎo)阻滯，若與β受體阻斷劑合用，易引起低血壓、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。又如1例33歲的急性鼻竇炎患者，醫(yī)師為其開具了“頭孢呋辛酯片”和“歐龍馬滴劑”，在服藥后1 h后患者出現(xiàn)“眩暈、嘔吐”。由于歐龍馬滴劑含有19%的乙醇，而頭孢呋辛酯可影響乙醇的代謝，導(dǎo)致乙醛積聚出現(xiàn)“雙硫侖反應(yīng)”，引起了上述ADR[9](注意：在服用頭孢呋辛期間及停藥3 d內(nèi)，哪怕僅喝少量的酒，也容易引起該反應(yīng))。

3.2.3給藥途徑：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起ADR的可疑藥品以粉針劑(占48.50%)和注射劑(占35.15%)為主，采用靜脈滴注給藥方式(占76.84%)最多。由于靜脈給藥直接進(jìn)入體內(nèi)、無肝臟首關(guān)效應(yīng)，因此藥物作用及ADR較其他途徑迅速而強(qiáng)烈。但也可能與靜脈注射藥品的內(nèi)毒素、pH、微粒和滲透壓等有關(guān)。故醫(yī)師在為患者用藥時，特別是靜脈注射藥品時要仔細(xì)詢問患者的過敏史，充分考慮患者的年齡、體質(zhì)和用藥史等，并根據(jù)病情需要合理用藥，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈滴注”的用藥原則，以減少ADR 的發(fā)生。

經(jīng)分析，本調(diào)查367例ADR中，有61例(16.62%)與服藥時間、頻次、劑量、給藥途徑不當(dāng)，或服藥期間誤服不適宜的藥物(食物)等有關(guān)，這與醫(yī)師對藥品說明書不熟悉有很大關(guān)系。結(jié)合國內(nèi)的其他報告[10-11]與我院總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，藥學(xué)部門可通過處方“事前干預(yù)”與“事后點(diǎn)評”有機(jī)結(jié)合，通過審方發(fā)現(xiàn)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)，對部分事前干預(yù)無效的處方通過事后點(diǎn)評公示及行政干預(yù)，可取得滿意的結(jié)果，顯著提高處方的合理性，促進(jìn)患者用藥的安全、合理，減少ADR的發(fā)生。

3.3ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

在本次調(diào)查的367例ADR中，皮膚及其附件損傷出現(xiàn)238頻次(占49.38%)居首位，其主要臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、皮膚潮紅和蕁麻疹等，與國內(nèi)其他報告一致。皮膚及其附件位于身體表面，容易被發(fā)現(xiàn)，但ADR并不都是發(fā)生在皮膚表面的，器質(zhì)性病變?nèi)缑谀蛳到y(tǒng)、肝、腎等方面的ADR隱蔽且通常為慢性，更需引起醫(yī)護(hù)人員注意。

國內(nèi)有研究結(jié)果顯示，通過用藥咨詢，藥師可以解答醫(yī)務(wù)工作者和患者在藥物使用過程中的困惑，發(fā)現(xiàn)潛在的不安全用藥隱患，利用自己的藥學(xué)知識解決臨床中出現(xiàn)的不合理用藥問題，從源頭上減少ADR的發(fā)生，并且通過讓患者了解更多用藥過程中容易出現(xiàn)的ADR及其臨床表現(xiàn)，減少嚴(yán)重ADR的發(fā)生[12-13]。

3.4分診斷單元服務(wù)模式與ADR

在實(shí)際工作中，由于醫(yī)師在專業(yè)及時間上的限制，醫(yī)患之間難以在藥物使用方面有足夠的交流，且多種藥物同時服用的問題已日益突出；傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式，僅靠藥師發(fā)藥時的短暫交待，難以逐一向患者交待清楚。結(jié)合上述的ADR分析，筆者認(rèn)為可以通過改變藥房的管理模式預(yù)防ADR的發(fā)生。因此，我院通過創(chuàng)新的分診斷單元服務(wù)模式，建立了一套完整的規(guī)范化流程，加強(qiáng)藥房管理來降低不合理用藥的發(fā)生，提高用藥安全性。

本服務(wù)模式是結(jié)合我院的實(shí)際情況，在醫(yī)院信息科配合下將全院的“疾病診斷”分成6個“診斷單元”，每個窗口1個“診斷單元”，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)自動按 “診斷單元”分類打印電子處方。 具體措施如下：(1)每張調(diào)劑臺只擺放對應(yīng)窗口的診斷單元的所有藥品，保證當(dāng)日調(diào)配處方的藥品供求，同時可減少后臺藥師的工作量。(2)為了更好地配合分診斷單元服務(wù)模式的實(shí)行，每日安排1～2名機(jī)動人員，1名用藥咨詢藥師。(3)增設(shè)了現(xiàn)場協(xié)調(diào)班A班與現(xiàn)場處方點(diǎn)評藥師。A班，與患者、醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通，把問題、矛盾解決在萌芽階段；現(xiàn)場處方點(diǎn)評藥師，查找相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，對不合理的處方進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的判斷，配合A班更好地完成現(xiàn)場的工作。(4)通過“6S”(整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全)管理，實(shí)現(xiàn)了“安全管理常態(tài)化、現(xiàn)場管理規(guī)范化、流程管理標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)識管理統(tǒng)一化、人員管理制度化”。(5)通過品管圈管理，讓藥品的擺放實(shí)現(xiàn)最科學(xué)化，保證西藥房的工作能高效完成。

綜上所述，ADR的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括患者個體差異、性別與年齡因素、藥物結(jié)構(gòu)的特異性、藥物中的雜質(zhì)、藥物劑型及給藥方式等。因此，醫(yī)務(wù)人員在診治過程中選藥首先要有明確的指征，要針對適應(yīng)證，排除禁忌證，并結(jié)合患者的家族史和既往病史制訂合理的用藥方案，盡可能做到劑量個體化，尤其注意女性、小兒和老年人這三類特殊人群的用藥。其次，必須聯(lián)合用藥時要爭取用最少品種的藥物達(dá)到治療目的，并且注意排除藥物之間相互作用所引起的ADR。最后，要加強(qiáng)ADR的監(jiān)測工作，增強(qiáng)ADR防范意識，確?；颊叩玫桨踩?、有效、合理的藥物治療。

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Reports on 367 Cases of Adverse Drug ReactionsΔ

ZHONG Yunxiang1, YIN Lin2， LU Ruihui1， JIN Long1， LAI Peiying1， HE Bijuan1， JIANG Zhenliu1

(1.Dept.of Pharmacy, the Fifth People’s Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523900, China; 2.Dongguan Municipal Public Hospital Management Center, Guangdong dongguan 523900, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the occurrence of 367 cases of adverse drug reaction(ADR)in the Fifth People’s Hospital of Dongguan(hereinafter referred to as “our hospital”), and to provide reference for the rational drug use in clinic. METHODS: 367 cases of ADR reports reported to ADR Monitoring Center of Guangdong during 2014-2015 were statistically analyzed in terms of patients’ age and gender, varieties of involved drugs, varieties of antimicrobial drugs, route of administration and ADR-involved organs and(or) systems and clinical manifestations. RESULTS: Of the 367 cases of ADR, 69 drugs were involved, and antimicrobial drugs were 32(46.38%). Intravenous infusion was the main route of administration, accounting for 76.84%. And the clinical manifestations were mainly skin and its accessories damage, digestive system reactions. CONCLUSIONS: The application of antimicrobial drugs should be controlled in clinic, the drug combination should be avoided, and ADR monitoring should be strengthened, so as to reduce the occurrence of ADR.

KEYWORDSAdverse drug reactions; Antimicrobial drugs; Rational drug use; Retrospective analysis

(收稿日期：2015-08-04)

中圖分類號R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0540-03

Δ基金項(xiàng)目：東莞市科研項(xiàng)目(No.201510515000413)

*副主任藥師，碩士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：271128302@qq.com