亢衛(wèi)華，崔李平，李繼泉

(1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作　454001； 2.解放軍第91中心醫(yī)院普胸科，河南 焦作　454001)

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干預(yù)前后焦作市第二人民醫(yī)院用藥合理性分析及降低藥占比成效初探

亢衛(wèi)華1*，崔李平1，李繼泉2

(1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作454001； 2.解放軍第91中心醫(yī)院普胸科，河南 焦作454001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.037

摘要目的：了解干預(yù)前后焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)用藥合理性情況，探討實(shí)施干預(yù)后降低藥占比的成效。方法：對(duì)我院2013年(干預(yù)前)和2014年(干預(yù)后)的歸檔病歷中導(dǎo)致藥占比偏高的不合理用藥問題進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)一步制定干預(yù)措施。結(jié)果：干預(yù)后，超劑量用藥、超濃度用藥、無適應(yīng)證用藥、未首選國(guó)家基本藥物、超療程用藥、聯(lián)合用藥不適宜等問題比干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但干預(yù)后選藥檔次偏高問題與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：我院對(duì)不合理用藥問題實(shí)施的干預(yù)措施可促使藥占比進(jìn)一步降低，提高合理用藥水平。

關(guān)鍵詞藥占比； 降低； 干預(yù)； 合理用藥

藥占比是指藥品收入占醫(yī)療收入的比例，是關(guān)系患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[1]。為進(jìn)一步降低藥占比，焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)成立了由醫(yī)務(wù)處組織的質(zhì)控小組，制定了一系列針對(duì)不合理用藥的干預(yù)措施?，F(xiàn)對(duì)干預(yù)前后我院用藥合理性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討實(shí)施干預(yù)后降低藥占比的成效。

1資料與方法

1.1資料來源

利用我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，將2013年和2014年每月藥占比超過我院規(guī)定比例5個(gè)百分點(diǎn)的科室列表統(tǒng)計(jì)，每個(gè)科室每月隨機(jī)抽查15份病歷。其中，2013年(干預(yù)前)共抽查3 100份病歷，2014年(干預(yù)后)共抽查2 100份病歷。

1.2方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010版)、《中藥注射劑的臨床使用基本原則》、藥品說明書、《國(guó)家基本藥物目錄》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))及相關(guān)指南等，采用Excel軟件，對(duì)抽查病歷的用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，項(xiàng)目包括超劑量用藥、超濃度用藥、無適應(yīng)證用藥、未首選國(guó)家基本藥物、超療程用藥、選藥檔次偏高及聯(lián)合用藥不適宜等。

1.3干預(yù)措施

(1)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)前病歷的審核，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，立即與臨床醫(yī)師溝通，改正不合理情況。(2)每月對(duì)上月歸檔病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并記錄不合理問題，制成“整改反饋跟蹤表”，每月與臨床科室主任進(jìn)行交流。跟蹤過程中，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥問題而未改正的，上報(bào)醫(yī)院經(jīng)管辦，給予經(jīng)濟(jì)處罰。(3)對(duì)不合理用藥有爭(zhēng)議的問題，由醫(yī)務(wù)處組織臨床醫(yī)師和臨床藥師進(jìn)行討論，并在相關(guān)指南或循證醫(yī)學(xué)的支持下，最終達(dá)成共識(shí)，改善不合理用藥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)干預(yù)前后的不合理用藥病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)前的3 100例患者中，630例存在不合理用藥情況；干預(yù)后的2 100例患者中，212例存在不合理用藥情況。干預(yù)前后導(dǎo)致藥占比偏高的不合理用藥情況見表1。

表1　干預(yù)前后醫(yī)囑不合理用藥分布

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

Note：vs. before intervention,*P<0.05

3討論

3.1超劑量用藥

藥物劑量與臨床療效緊密相關(guān)。用藥劑量不足時(shí)，血藥濃度過低，不能達(dá)到治療效果。但用藥劑量過大時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害[2]。李廷謙[3]分析了39例因不正確使用中藥注射劑導(dǎo)致死亡的病例，結(jié)果顯示，11例(占28%)屬于用藥劑量大或藥液濃度高?！吨兴幾⑸鋭┑呐R床使用基本原則》指出，使用中藥注射液時(shí)應(yīng)按照說明書推薦劑量，不超劑量給藥[4]。我院存在使用中藥注射液時(shí)超出其說明書推薦劑量的情況，如：?jiǎn)未问褂米⑸溆玫?.8 g，而其說明書中規(guī)定為0.4 g；臨床上常給予紅花注射液30 ml，而其說明書中規(guī)定為5～20 ml。另外，質(zhì)子泵抑制劑也存在超劑量使用問題，如：嚴(yán)重肝功能不全患者給予注射用泮托拉唑80 mg/d，建議減量至40 mg/d。臨床藥師將每科存在的超劑量用藥問題歸類總結(jié)，并反饋給臨床醫(yī)師，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照《中藥注射劑的臨床使用基本原則》和中藥說明書等用藥。任何說明書外的用法與用量均應(yīng)有合理的治療學(xué)邏輯、厚實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)和密切的療效作支持，有條件的還應(yīng)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。對(duì)于兒童、老年及肝腎功能不全等特殊人群，可根據(jù)臨床檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，調(diào)整藥物劑量。與干預(yù)前比較，干預(yù)后超劑量用藥的發(fā)生率降低了1.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2超濃度用藥

藥物進(jìn)入人體后，如血藥濃度過高，超過治療窗濃度范圍即可引起毒性反應(yīng)，危害患者的健康[6-7]。且注射劑濃度與微粒數(shù)成正比，微粒數(shù)隨濃度而變化。若濃度過高，則微粒數(shù)增加，易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)[8]。我院存在超濃度用藥問題，如：銀杏達(dá)莫注射液1次25 ml常加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，而其說明書規(guī)定為1次10～25 ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml中；長(zhǎng)春西汀注射液60 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中，其質(zhì)量濃度為0.12 mg/ml，而其說明書規(guī)定不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血可能。與干預(yù)前比較，干預(yù)后超濃度用藥的發(fā)生率降低了2.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3無適應(yīng)證用藥

醫(yī)師在制訂治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病因、病情、臨床診斷相符合。無適應(yīng)證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是濫用藥物。我院存在無適應(yīng)證用藥問題，如：僅診斷為垂體腺瘤，處方開具大株紅景天注射液，其功能為活血化瘀，對(duì)垂體腺瘤無效；為一般情況可、電解質(zhì)水平均在正常范圍內(nèi)的患者開具鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，其主要用于補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，不以補(bǔ)充能量為目的，屬于無適應(yīng)證用藥。對(duì)于無適應(yīng)證用藥問題，臨床藥師和臨床科室主任組織討論，對(duì)于無相關(guān)指南或文獻(xiàn)支持的無適應(yīng)證用藥劃分為不合理用藥，如再發(fā)生，直接給予經(jīng)濟(jì)處罰。與干預(yù)前比較，干預(yù)后無適應(yīng)證用藥的發(fā)生率降低了2.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4未首選國(guó)家基本藥物

《國(guó)家基本藥物目錄》的藥物遴選引入了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，其目的是最大限度地滿足和保證公眾的用藥需求及合理用藥，從而降低醫(yī)藥費(fèi)用，使國(guó)家有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源得到有效利用。我院國(guó)家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的18%～21%，未達(dá)到25%～30%的要求。常見問題有：我院質(zhì)子泵抑制劑注射劑有奧美拉唑(國(guó)家基本藥物，37.98元/支)、蘭索拉唑(非國(guó)家基本藥物，106.98元/支)、泮托拉唑(非國(guó)家基本藥物，40.14元/支)，而我院用于預(yù)防應(yīng)激性消化性潰瘍時(shí)，多選用蘭索拉唑；鉀離子補(bǔ)充劑有10%氯化鉀注射液(國(guó)家基本藥物，0.40元/支)、門冬氨酸鉀注射液(非國(guó)家基本藥物，58.99元/支)、門冬氨酸鉀鎂注射液(非國(guó)家基本藥物，13.39元/支)，而我院用于鉀離子補(bǔ)充時(shí)，多選用門冬氨酸鉀注射液或門冬氨酸鉀鎂注射液。與干預(yù)前比較，干預(yù)后我院國(guó)家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例達(dá)25%～30%，未使用國(guó)家基本藥物的發(fā)生率降低了0.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.5超療程用藥

超療程用藥時(shí)，有些藥物在體內(nèi)蓄積到一定的劑量后就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用或藥物依賴性，對(duì)患者的健康造成損害[9]。震驚中外的“馬兜鈴事件”就是長(zhǎng)期用藥造成的[10]。我院存在的超療程用藥問題，如：注射用血栓通給藥28 d，其說明書規(guī)定連續(xù)用藥不得超過15 d；注射用川芎嗪120 mg、給藥20 d，其說明書規(guī)定10～15 d為1個(gè)療程。另外，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)，如：行“關(guān)節(jié)鏡檢+半月板成形術(shù)”患者，預(yù)防性給予頭孢呋辛8 d。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，接受Ⅰ類切口手術(shù)患者，總預(yù)防性用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[11]。臨床藥師將存在的超療程用藥問題歸類總結(jié)，并反饋給臨床醫(yī)師，要求臨床醫(yī)師在治療過程中嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定療程用藥。與干預(yù)前比較，干預(yù)后超療程用藥的發(fā)生率降低了1.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.6選藥檔次偏高

選藥檔次偏高主要表現(xiàn)在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面。臨床藥師在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第 84 號(hào))等規(guī)定點(diǎn)評(píng)病歷的過程中，發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師選用限制使用級(jí)抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。如：內(nèi)固定取出術(shù)給予哌拉西林/他唑巴坦或頭孢美唑預(yù)防感染；膝關(guān)節(jié)人工表面假體置換術(shù)給予頭孢哌酮/舒巴坦預(yù)防感染；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀預(yù)防感染。臨床藥師每月對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將選藥檔次偏高的問題進(jìn)行匯總，并反饋給開具醫(yī)囑的臨床醫(yī)師。與干預(yù)前比較，干預(yù)后超療程用藥的發(fā)生率降低了0.25%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.7聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、減輕毒副作用，但當(dāng)藥物聯(lián)用不適宜時(shí)，不僅無法增強(qiáng)療效，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)的發(fā)生率，多藥配伍使用是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因之一[12-13]。臨床醫(yī)師為了增加療效，給患者使用多種具有相同藥理作用的藥物，其實(shí)，臨床選用其中一種即可。我院聯(lián)合用藥不適宜主要涉及溶栓藥、活血化瘀藥、保肝藥和改善腦細(xì)胞代謝類藥物等，如：丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液和注射用血栓通聯(lián)合用于治療冠心??；復(fù)方甘草酸苷片、注射用還原型谷胱甘肽和注射用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合用于治療肝功能輕度損害。另外，還存在2種非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用的情況，如行“關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)”患者同時(shí)使用丙帕他莫和艾瑞昔布。臨床藥師在干預(yù)過程中，將存在聯(lián)合用藥不適宜的問題歸類總結(jié)，并反饋給臨床醫(yī)師，要求其避免相同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用。與干預(yù)前比較，干預(yù)后聯(lián)合用藥不適宜的發(fā)生率降低了1.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.8干預(yù)措施的改進(jìn)與展望

干預(yù)后藥占比降低，表明我院實(shí)施的一系列干預(yù)措施效果明顯。但我院不合理用藥醫(yī)囑仍占10.10%，藥占比仍有一定的下降空間。在此基礎(chǔ)上，借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，我院制定了進(jìn)一步的干預(yù)措施：(1)限量采購(gòu)，對(duì)某些用藥量異常增長(zhǎng)的品種，采取一定時(shí)間內(nèi)、按一定比例限制該品種采購(gòu)量的措施，用量超出后不再購(gòu)進(jìn)[14]；(2)合理調(diào)整藥品使用結(jié)構(gòu)，積極推行國(guó)家基本藥物制度，鼓勵(lì)科室使用國(guó)家基本藥物和中藥飲片等療法確切、價(jià)格低廉的普通藥，減少“新特藥”和高價(jià)藥的使用；(3)臨床藥師加強(qiáng)藥學(xué)查房，對(duì)藥學(xué)查房過程中發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時(shí)、準(zhǔn)確地與各科室醫(yī)師交流，改正不合理醫(yī)囑，從而降低不合理用藥比例。我院應(yīng)進(jìn)一步加大干預(yù)強(qiáng)度，力求臨床用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)，以促使我院獲得良好的社會(huì)效益和長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益。另外，臨床藥師也應(yīng)逐步提高自身的專業(yè)素質(zhì)，為臨床醫(yī)師提供合理的用藥建議。

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Analysis on Drug Use Rationality and Elementary Effects of Reducing Drug Cost Ratio in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital Before and After Intervention

KANG Weihua1， CUI Liping1， LI Jiquan2

(1.Dept.of Pharmacy, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital, Henan Jiaozuo 454001, China; 2.Dept.of General Surgery, PLA 91st Center Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use rationality in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital(hereinafter referred to as “our hospital”) before and after intervention, and to probe into the effects of reducing drug cost ratio after intervention. METHODS: Irrational drug use problems which resulted higher proportion of drug cost ratio during 2013(before intervention)and 2014(after intervention)were analyzed retrospectively, and the further intervention measures were developed. RESULTS: After intervention, problems like over-dose, over-concentration, non-indicated, improper selection of national essential drugs, over-long course, inappropriate combination medication had been improved compared with before intervention, with statistically significant difference(P<0.05); however, there was no significant difference in problems of drug selection for high grade compared with before intervention(P>0.05). CONCLUSIONS: A series of intervention measures for irrational drug use in our hospital can contribute to further reduce the drug cost ratio, and improve level of rational drug use.

KEYWORDSDrug cost ratio; Reduce; Intervention; Rational drug use

(收稿日期：2015-10-20)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)04-0530-03

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：kwh1986@163.com