向在永

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽(yáng)　473010)

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南陽(yáng)市5家綜合醫(yī)院住院患者血標(biāo)本細(xì)菌耐藥性分析

向在永*

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽(yáng)473010)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.036

摘要目的：了解南陽(yáng)市5家綜合醫(yī)院住院患者臨床分離細(xì)菌的分布及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：收集2014年1月—2015年9月南陽(yáng)市市區(qū)5家三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌資料，對(duì)常見(jiàn)病原菌的分布特征及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果：25 089份血培養(yǎng)中共分離出病原菌2 968株，陽(yáng)性率為11.83%，其中革蘭陽(yáng)性球菌占59.80%(1 775/2 968)，革蘭陰性桿菌占32.78%(973/2 968)，真菌占7.41%(220/2 968)；凝固酶陰性葡萄球菌居分離菌首位，其次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為53.02%(158/298)和77.99%(879/1 127)；未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率合計(jì)為42.04%(280/666)；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。結(jié)論：血培養(yǎng)分離的病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，病原菌分布較廣、耐藥率較高。臨床上應(yīng)重視血液感染菌株的分布特點(diǎn)，并根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，有效控制感染，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，有助于了解細(xì)菌耐藥性的變遷，可為臨床合理用藥提供參考。

關(guān)鍵詞血培養(yǎng)； 病原菌； 藥物敏感性試驗(yàn)； 細(xì)菌耐藥性； 抗菌藥物； 合理用藥

近年來(lái)，隨著廣譜和超廣譜抗菌藥物的大量生產(chǎn)和應(yīng)用，耐藥菌、條件致病菌和非條件致病菌在血液感染中的發(fā)病率顯著增多，細(xì)菌的耐藥性和抗菌藥物的合理使用已成為全球廣泛關(guān)注的問(wèn)題[1]。菌血癥和敗血癥是導(dǎo)致臨床感染性疾病加重乃至死亡的重要原因，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行病原菌檢測(cè)和藥物敏感性試驗(yàn)，是臨床微生物學(xué)研究的重要課題，亦是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物、防止細(xì)菌耐藥性和機(jī)體耐藥性的重要手段[2]。由于各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病種類與用藥習(xí)慣存在差異，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)、了解細(xì)菌耐藥性的變遷，是監(jiān)測(cè)特定地區(qū)醫(yī)院感染、指導(dǎo)臨床早期合理用藥、控制細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的重要手段[3]。現(xiàn)對(duì)2014年1月1日—2015年9月30日南陽(yáng)市市區(qū)5家三級(jí)綜合醫(yī)院血液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的菌株分布及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1菌株來(lái)源

菌株來(lái)源于2014年1月1日—2015年9月30日南陽(yáng)市市區(qū)5家三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑

使用BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 COMPACT自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)分析儀。

1.3質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均來(lái)源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET 5.6軟件，結(jié)果判讀按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)公布的標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)。

2結(jié)果

2.1病原菌株的菌種分布

25 089份血標(biāo)本中，培養(yǎng)出陽(yáng)性標(biāo)本2 968份，陽(yáng)性檢出率為11.83%。其中，革蘭陽(yáng)性球菌1 775株(占59.80%)。主要分離株為凝固酶陰性葡萄球菌1 127株(占37.97%)，金黃色葡萄球菌298株(占10.04%)；革蘭陰性桿菌973株(占32.78%)，主要為大腸埃希菌460株(占15.50%)、肺炎克雷伯菌146株(占4.92%)；真菌220株(占7.41%)，見(jiàn)表1。

2.2臨床常見(jiàn)耐藥菌

在所培養(yǎng)的病原菌中，常見(jiàn)耐藥菌有耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(meticillin-resistant coagulase negative staphyl-ococcus，MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistant staphylooccus aureus，MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrumβ-lactamase，ESBL)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。298株金黃色葡萄球菌中，158株為MRSA(占53.02%)；1 127株凝固酶陰性葡萄球菌中，879株為MRCNS(占77.99%)；大腸埃希菌和克雷伯菌共666株，其中產(chǎn)ESBL 280株(占42.04%)。

表1　2 968株分離菌株的菌種分布

2.3革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因均具有較好的敏感性；金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素和克林霉素呈現(xiàn)了較高耐藥性(耐藥率為81.09%～87.50%)；凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)紅霉素、克拉霉素和苯唑西林呈現(xiàn)了較高耐藥性(耐藥率為78.00%～81.97%)，故對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌引起的菌血癥應(yīng)避免使用這些抗菌藥物，見(jiàn)表2。

表2　革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

注：“—”表示此項(xiàng)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

Note：“—”stands for the data was not available

2.4革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦具有較好的敏感性，對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松和復(fù)方磺胺甲噁唑具有較高的耐藥率；肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯類及氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率低；氟喹諾酮類抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯菌的敏感性高于大腸桿菌；在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌敏感性較高的藥物有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、氨曲南、亞胺培南、美羅培南及黏菌素等，見(jiàn)表3。

表3　革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

注：“—”表示此項(xiàng)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)或天然耐藥

Note：“—”stands for the data was not available or initial resistance

3討論

3.1革蘭陽(yáng)性球菌的監(jiān)測(cè)

革蘭陽(yáng)性球菌是此次調(diào)查血流感染的主要病原菌，占分離菌株的59.80%，稍高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相關(guān)報(bào)道[4-6]，體現(xiàn)了血流感染具有地域性的特點(diǎn)。

3.1.1凝固酶陰性葡萄球菌高檢出率分析：革蘭陽(yáng)性球菌中最常見(jiàn)的是凝固酶陰性葡萄球菌，占37.97%。此類菌檢出率較高，一方面因?yàn)槠浯_是引起血流感染的重要病原菌，另一方面因其也是血培養(yǎng)最主要污染菌，故臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史、癥狀、流行病學(xué)及微生物學(xué)等多方面資料綜合判斷是否為感染病原菌，同時(shí)避免標(biāo)本污染。

3.1.2革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況：本地區(qū)的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、青霉素類、磺胺類及林可酰胺類抗菌藥物中常用品種的耐藥率較高(46.86%～87.50%)，顯著高于對(duì)氟喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率。

3.1.3多重耐藥菌株MRSA和MRCNS：本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為53.02%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為77.99%，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)MRSA和MRCNS的高檢出率結(jié)果相符[7-8]。MRSA和MRCNS是多重耐藥菌株，臨床上應(yīng)遵循藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選擇用藥。有關(guān)體外抗菌活性研究結(jié)果表明，MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧的敏感性好，且兩藥毒性較低，本次監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌。但已有國(guó)家多次報(bào)道分離出耐萬(wàn)古霉素或替考拉寧的菌株，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證選用萬(wàn)古霉素，防止耐藥菌株產(chǎn)生[9]。

3.2革蘭陰性桿菌的監(jiān)測(cè)

隨著廣譜β-內(nèi)酰胺類尤其是第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性桿菌的耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)。

3.2.1大腸埃希菌的藥物敏感性試驗(yàn)：革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌檢出率最高，占15.50%。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)大腸埃希菌感染者的選藥范圍較肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌?。阂阅退幝?30%的藥物為例，大腸埃希菌有7種，而肺炎克雷伯菌有8種，銅綠假單胞菌有9種；以耐藥率>75%的藥物為例，大腸埃希菌有4種，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌各有1種。

3.2.2產(chǎn)ESBL的細(xì)菌感染：質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBL是腸菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制，因此，對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)為產(chǎn)ESBL的細(xì)菌感染，即使體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示其對(duì)某些β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，也應(yīng)避免使用。本次監(jiān)測(cè)中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南和美羅培南)較敏感，與有關(guān)研究一致[10]，可以作為產(chǎn)ESBL菌株的首選藥物。

綜上所述，本地區(qū)血培養(yǎng)菌株耐藥性相比全國(guó)大城市偏低，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)院嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用比例有一定關(guān)系。通過(guò)監(jiān)測(cè)和控制抗菌藥物的使用，可顯著降低抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥性的選擇壓力，減少耐藥菌株的產(chǎn)生[11]。同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，分析菌種分布構(gòu)成比及耐藥情況，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，也應(yīng)改善衛(wèi)生條件，提高手衛(wèi)生依從性，最大限度地阻止耐藥菌株的發(fā)生和傳播，降低醫(yī)院感染的發(fā)生，避免醫(yī)院感染暴發(fā)流行[12]。

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Analysis on Antimicrobial Resistance of Blood Specimen in Inpatients from 5 General Hospitals in Nanyang

XIANG Zaiyong

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Nanyang, Henan Nanyang 473010, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the strains isolated from inpatients from 5 general hospitals in Nanyang, so as to provide basis for the rational use of antibiotics in clinic. METHODS: Data of pathogen isolated from blood specimen in inpatients from 5 general hospitals in Nanyang from Jan. 2014 to Sept. 2015 were collected, and then the distribution characteristics and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria were analyzed. RESULTS: Totally 2 968 strains were isolated from 25 089 blood samples with positive rate of 11.83%. Among the pathogens, gram-positive bacteria accounted for 59.80%(1 775/2 968), gram-negative ones accounted for 32.78%(973/2 968), and fungi accounted for 7.41%(220/2 968). Coagulase negative staphylococci took the first place of isolation, others from more to less were escherichia coli, staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae. The detection rate of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus (MRCNS) were 53.02%(158/298) and 77.99%(879/1 127), respectively; and vancomycin-resistant gram-positive cocci was not found. The proportion of producing extended spectrum β-lactamases (ESBL) in escherichia coli and klebsiella pneumoniae was 42.04% (280/666). Imipenem, meropenem, nitrofurantoin, cefotetan, amikacin, piperacillin/tazobactam, and cefoperazone/sulbactam were sensitive to escherichia coli and klebsiella pneumoniae. As for the non-fermenting gram-negative bacilli, colistin, imipenem, meropenem, cefepime, aztreonam, piperacillin/tazobactam and cefoperazone/sulbactam were sensitive to pseudomonas aeruginosa. CONCLUSIONS: Gram-positive cocci are the main bacteria in blood culture, the species from which are diversified, and the rate of antimicrobial resistance to some bacteria is high. Clinicians should pay more attention to the distribution characteristics of the clinical isolates of blood stream infections, and use drugs based on rational drug susceptibility results, so as to control the infection effectively and reduce the generation of resistant strains. Regular surveillance of antimicrobial resistance in clinical isolates is important to understand the trend of antimicrobial resistance and will provide reference for rational drug use in clinic.

KEYWORDSBlood culture; Pathogenic bacteria; Susceptibility testing; Bacterial drug resistance; Antibiotics; Rational drug use

(收稿日期：2015-10-16)

中圖分類號(hào)R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)04-0527-04

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xzy001@163.com