黃麗梅， 陳曉宇， 付攸緣， 周春姣

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

近年來，乳腺癌的發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，嚴(yán)重影響了婦女的身心健康，目前手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段之一。腋網(wǎng)綜合征（axillary web syndrome，AWS）是乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph mode dissection，ALND）術(shù)后早期出現(xiàn)的臨床綜合征[1]。臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢突然出現(xiàn)疼痛，在外展肩關(guān)節(jié)時(shí)候出現(xiàn)活動(dòng)受限（嚴(yán)重者外展不超過90°），并伴有疼痛、緊繃感、牽拉感，同時(shí)可捫及起自腋窩向同側(cè)上肢臂內(nèi)側(cè)放射，并逐漸延伸至肘窩甚至前臂、拳部的皮下條索狀結(jié)構(gòu)，隨著疾病的進(jìn)展，該條索狀結(jié)構(gòu)還可以向乳腺、胸腹壁延伸[2]。AWS患者乳腺鉬靶X線檢查可見串珠狀的靜脈結(jié)構(gòu)，彩色超聲顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)[3]。本研究采用四子散循經(jīng)熱敷聯(lián)合穴位按摩治療乳腺癌術(shù)后患肢出現(xiàn)AWS的患者，旨在減少AWS給患者帶來的痛苦，并進(jìn)一步提高療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2015年11月～2017年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）門診和住院部就診的乳腺癌術(shù)后患肢出現(xiàn)AWS的60例患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)確診為惡性乳腺癌，并接受乳腺癌根治性手術(shù)的患者；②首次出現(xiàn)AWS并且未進(jìn)行任何干預(yù)措施的患者；③符合AWS而無存在其他上肢淋巴相關(guān)事件的危險(xiǎn)因素的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；②伴有心、腦、腎等重要臟器疾病的患者；③患者或家屬對(duì)該項(xiàng)操作高度敏感，難以溝通與解釋者；④殘疾或精神障礙等無法接受治療的患者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；⑥已接受其他治療方法的患者。

1.2.3 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療或不配合治療，無法判斷療效的患者；②資料不全影響療效或安全性評(píng)估的患者；③治療過程中出現(xiàn)特殊情況無法堅(jiān)持治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉、自我按摩患肢的常規(guī)護(hù)理方法。（1）功能鍛煉：護(hù)士按常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育，功能鍛煉方法根據(jù)2003年美國淋巴網(wǎng)站（NLN）提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[4]制定，重點(diǎn)在于預(yù)防淋巴水腫。通過肩關(guān)節(jié)的循序漸進(jìn)活動(dòng)，放松肩關(guān)節(jié)及腋窩組織，使肩關(guān)節(jié)逐漸外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行梳頭、刷牙、洗臉、用毛巾搓背、正/側(cè)面手部爬墻等動(dòng)作以加強(qiáng)患肢靈活度。每天進(jìn)行功能鍛煉3次以上，每次15～20 min。告知患者功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈，同時(shí)盡量避免在患肢進(jìn)行抽血、靜脈輸液和測(cè)血壓等。（2）配合自我按摩以舒緩瘢痕組織：在患肢開展動(dòng)作鍛煉和力量鍛煉以開通淋巴通路的同時(shí)，用并攏的食指、中指和無名指在固定位置旋轉(zhuǎn)撫摩淺表淋巴結(jié)，包括頸部淋巴結(jié)區(qū)、鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)，按壓腋窩淋巴結(jié)區(qū)，舒緩瘢痕組織，減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降及緊縮感。患者微微抬高患肢使患肢略高于胸前，彎起手肘，運(yùn)用健肢輕按患肢腋下和手臂內(nèi)側(cè)，通過疏松結(jié)締組織后，緩慢地屈曲手臂和適度的外展方向鍛煉。每天2次，每次10～20 min。每周進(jìn)行1次隨訪，連續(xù)隨訪1個(gè)月。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上給予四子散循經(jīng)熱敷聯(lián)合穴位按摩治療。（1）先運(yùn)用四子散循手厥陰心包經(jīng)推滾。四子散組成：白芥子120 g、蘇子120 g、萊菔子120 g、吳茱萸120 g；四藥混合放入布袋中，微波高溫加熱2 min至溫度約40～45℃時(shí)，對(duì)患者腋下、手臂內(nèi)側(cè)循手厥陰心包經(jīng)用適當(dāng)力度來回推燙以促進(jìn)淋巴管道的開放，待藥袋溫度降至患者耐受時(shí)敷于腋窩下2 cm及手臂內(nèi)側(cè)20 min，每天2次。（2）穴位按摩：在四子散循經(jīng)熱敷、軟化瘢痕組織后，清潔上肢皮膚，運(yùn)用皮膚潤(rùn)滑油潤(rùn)滑腋窩瘢痕、腋窩條索狀組織及上臂和前臂皮膚，用食指、中指、無名指對(duì)腋窩部位輕柔按摩，激活腋窩淋巴群后由遠(yuǎn)心端向近心端用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法進(jìn)行輕柔按摩，重點(diǎn)按揉合谷、曲池、尺澤等穴位。每天3次，每次10 min。每周進(jìn)行1次隨訪，連續(xù)隨訪1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。①治愈：疼痛及活動(dòng)受限消失、皮下條索狀物消失；②有效：疼痛及活動(dòng)受限基本消失、皮下條索狀物基本消失或范圍明顯縮?。虎蹮o效：疼痛及活動(dòng)受限有所減輕或者無變化、皮下條索狀物仍存在或者范圍無縮小?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。分別于隨訪的第1周、第2周和第4周評(píng)價(jià)2組患者的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)1＜理論頻數(shù)＜5，采用連續(xù)矯正的卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)＜1時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落退出情況 干預(yù)組患者中1例失訪，1例出現(xiàn)其他病情變化而終止干預(yù)，共2例納入脫落病例；對(duì)照組患者中1例出現(xiàn)其他病情變化而終止干預(yù)。最終57例患者完成本研究，其中干預(yù)組28例，對(duì)照組29例。

2.2 2組患者基線資料比較 干預(yù)組28例患者的平均年齡（55±11.8）歲，平均身高（155.91±4.5）cm，平均體質(zhì)量（53.6±7.95）kg；婚姻狀況：有配偶26例（占92.86%），無配偶（含喪偶）2例（占7.14%）；術(shù)后接受放療情況：有接受放療21例（占75.00%），無接受放療7例（占25.00%）。對(duì)照組29例患者的平均年齡（52.7±11.50）歲，平均身高（156.76±4.90）cm，平均體質(zhì)量（56.03±9.81）kg；婚姻狀況：有配偶26例（占89.66%），無配偶（含喪偶）3例（占10.34%）；術(shù)后接受放療情況：有接受放療17例（占58.62%），無接受放療12例（占41.37%）。2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、是否放化療等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組患者隨訪第1周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較 表1結(jié)果顯示：隨訪第1周，干預(yù)組的總有效率為89.2%，對(duì)照組為44.8%，組間比較，干預(yù)組的患側(cè)肢體恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者隨訪第1周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較Table 1 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the first follow-up week n（p/%）

2.4 2組患者隨訪第2周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較 表2結(jié)果顯示：隨訪第2周，干預(yù)組的總有效率為92.9%，對(duì)照組為68.9%，組間比較，干預(yù)組的患側(cè)肢體恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者隨訪第2周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the second follow-up week n（p/%）

2.5 2組患者隨訪第4周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較 表3結(jié)果顯示：隨訪第4周，干預(yù)組的總有效率為96.4%，略優(yōu)于對(duì)照組的82.7%，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組患者隨訪第4周患側(cè)肢體恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the fourth follow-up week n（p/%）

3 討論

乳腺癌術(shù)后患肢出現(xiàn)腋網(wǎng)綜合征（AWS）的患者，由于手術(shù)損傷脈絡(luò)，加之術(shù)后氣血不足，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，進(jìn)而出現(xiàn)血瘀水聚，因而患者容易發(fā)生上肢酸痛、腫脹、皮膚緊繃感等伴隨癥狀[6]。

四子散由蘇子、萊菔子、吳茱萸、白芥子組成，四藥皆為辛溫之藥，蘇子具有降氣化痰之效，萊菔子善于除脹降氣化痰，吳茱萸善于散寒止痛、健脾理氣散濁，白芥子善于理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，尤善治“皮里膜外之痰”，四藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、行氣化痰之功效，通過推動(dòng)氣血運(yùn)行，發(fā)揮祛瘀通脈兼以化痰作用，從而起到消腫緩?fù)粗πАＬ貏e是四子散中吳茱萸對(duì)乳腺癌術(shù)后由于虛寒及經(jīng)絡(luò)瘀滯引起的上肢酸痛、屈伸不利等病癥具有很好的治療作用，聯(lián)合熱力輕推按摩則具有溫經(jīng)通絡(luò)、溫中散寒、燥濕解郁、除濕利痹等作用[7]。正如《本草綱目》所言：“吳茱萸辛溫，具溫中下氣，止痛，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理……”[8]。

四子性溫，芳香化濁，以除皮里膜外之濕痰，通過溫通作用以消除局部腫脹，改善患肢的淋巴循環(huán)和局部微循環(huán)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和肉芽組織成纖維細(xì)胞凋亡，減輕瘢痕增生，有利于改善患處局部血循環(huán)，減少組織黏連，控制瘢痕形成和軟化瘢痕，使AWS患者的瘢痕攣縮和緊繃感減少，外展度增加，從而有利于促進(jìn)條索狀結(jié)構(gòu)的消失[9]。

據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，乳腺癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率為2%～51%。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與術(shù)后脈絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失其所養(yǎng)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。本研究在乳腺癌術(shù)后患肢出現(xiàn)AWS患者功能鍛煉之前，運(yùn)用四子散為患者熱敷，通過適當(dāng)力度和熱度于手厥陰心包經(jīng)上循行推燙，促進(jìn)患肢水運(yùn)流通，達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)上肢關(guān)節(jié)的功效，從而松解肩關(guān)節(jié)，減少肩關(guān)節(jié)的外展不利，避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，在第1周和第2周隨訪中，干預(yù)組的總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明干預(yù)組在前2周內(nèi)的作用起效快于對(duì)照組。而第4周的隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明2組在干預(yù)4周后療效無明顯差異。干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組除1例患者仍存在條索狀組織，但較前變軟變細(xì)并沒有延續(xù)性伸展，其余癥狀均消失；而對(duì)照組干預(yù)1個(gè)月后仍有較多的患者存在相關(guān)癥狀，說明單純功能鍛煉和患者自我按摩對(duì)于治療AWS雖有一定的療效，但起效緩慢，其中后期隨訪中有2例患者在1年內(nèi)出現(xiàn)了患側(cè)肢體腫脹的情況。

目前，AWS的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，Moskovitz等[11]認(rèn)為，AWS是一種良性的自限性臨床綜合征，即使沒有進(jìn)行任何治療，絕大多數(shù)患者都可以在2～3個(gè)月內(nèi)自行緩解。但是AWS典型的癥狀如肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限、牽拉感、疼痛感、緊繃感及進(jìn)行性延長(zhǎng)的皮下條索狀組織結(jié)構(gòu)給患者生活及身心健康帶來嚴(yán)重影響。研究結(jié)果顯示，在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)上，運(yùn)用四子散循經(jīng)熱敷聯(lián)合穴位按摩，可以減輕AWS患者臨床癥狀，縮短病程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。

綜上所述，運(yùn)用四子散循經(jīng)熱敷聯(lián)合穴位按摩治療乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)AWS的患者，具有較好療效，能夠有效喚醒腋下淋巴群，軟化瘢痕組織，減少患者肢體酸痛、結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)締組織等癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)和患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，但具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。