劉誼蓉 馬峰 周美蘭 于艷 李洋平 孫世仁

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療重度燒傷合并急性重度高鈉血癥

劉誼蓉1，2馬峰1周美蘭1于艷1李洋平1孫世仁1

目的:探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療重度燒傷合并急性重度高鈉血癥的療效觀察。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)燒傷高鈉血癥血鈉糾正速率

Key wordscontinuous venovenous hemofiltrationburnhypernatremiaserum sodium

文獻(xiàn)報(bào)道ICU患者高鈉血癥的發(fā)病率為4%～26%，重度高鈉血癥(≥160 mmol/L)的發(fā)病率為0.6%～1%［1－2］，重度燒傷合并重度高鈉血癥患者死亡率高達(dá)75.0%～100%［3－4］。高鈉血癥的傳統(tǒng)治療包括限制鈉鹽的攝入，補(bǔ)充丟失的水分，但對(duì)于血鈉濃度＞160 mmol/L者傳統(tǒng)治療效果差。連續(xù)性腎臟替代治療能夠很好的清除體內(nèi)鈉，維持水電解質(zhì)平衡。既往報(bào)道連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能有效治療重度高鈉血癥，目前國(guó)內(nèi)研究多未區(qū)分急性和慢性高鈉，開始和停止CRRT治療的指征尚不明確。本研究回顧性分析13例行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療重度燒傷合并急性重度高鈉血癥的患者，且獲得較好的療效。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象收集第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2011年3月至2015年3月行CVVH治療重度燒傷合并急性重度高鈉血癥的患者。重度燒傷:燒傷總面積在＞30%或Ⅲ度燒傷面積＞10%。急性重度高鈉血癥:48h內(nèi)血鈉濃度從正常升高至＞160 mmol/L。排除年齡＜18歲的患者。

CVVH治療采用Seldinger方法于股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立的臨時(shí)血管通路，采用金寶(Gambro，Lund Sweden)CRRT機(jī)治療，濾器為Prismaflex M100 (有效膜面積0.9m2)。血流量為180～200 ml/min，置換液量為2 L/h，采用前后各50%稀釋。置換液配方采用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方，A液:0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+5%葡萄糖注射液170 ml+滅菌用水820 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml;B液:5%碳酸氫鈉注射液250 ml。依據(jù)患者血鉀、血鈣濃度調(diào)整置換液的鉀和鈣濃度。所配制的置換液的鈉濃度是143.2 mmol/L。置換液的鈉濃度采用鈉濃度梯度，具體方法是通過(guò)加入3%或10%氯化鈉注射液調(diào)整置換液中的鈉濃度，使其低于血鈉濃度8 mmol/L，以后置換液的鈉濃度每4h下降2 mmol/L直至143.2 mmol/L。治療過(guò)程中每4h監(jiān)測(cè)1次血鈉濃度?？鼓捎玫头肿痈嗡亍o(wú)肝素抗凝方案，每4h監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)，觀察濾器Ⅲ級(jí)更換。CVVH治療開始指征:傳統(tǒng)治療24h后血鈉未下降;CVVH停止指征:患者血鈉濃度≤145 mmol/L或死亡。

觀察指標(biāo)及定義血鈉糾正速率=(CVVH治療前血鈉濃度mmol/L－CVVH結(jié)束時(shí)血鈉濃度mmol/L)/CVVH治療時(shí)間(h)。

CVVH治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、脈搏、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血紅蛋白、血小板、白蛋白、肌酐、尿素氮、血糖、血鈣和血鉀各項(xiàng)指標(biāo)的變化。

結(jié)局隨訪28d，觀察患者死亡率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)描述。Kolmogov-Smirnov檢驗(yàn)判定是否為正態(tài)分布。計(jì)量資料如服從正態(tài)分布，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，如非正態(tài)分布，組間比較采用Wilcoxon's Sign Rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)果

共收集重度燒傷合并急性高鈉血癥患者16例，接受CVVH治療。排除＜18歲患者3例。最終共13例患者納入本研究。13例患者的一般資料描述見表1。其中男性12例(92.3%)，平均年齡49.1歲(39～57歲)，火焰燒傷12例(92.3%)，燒傷程度均為Ⅱ-Ⅲ度，燒傷面積64.2%(44.0%～85.0%)，APACHEⅡ評(píng)分24.5(21.5～29.5)，SOFA評(píng)分9.0(6.0～12.0)，GCS 9.1(4.0～13.0)，機(jī)械通氣11例(84.6%)，血管活性藥物3例(23.1%)，患者入院后行CVVH治療當(dāng)天24h補(bǔ)液量8 199.99 ml(2 396～9 049.0 ml)，尿量1 736 ml(810～1 783 ml)。

所有患者入住燒傷ICU時(shí)血鈉正常，平均5.6d(3.5～7.5d)后，血鈉升至166.3 mmol/L (160.1～170.5 mmol/L)。CVVH治療時(shí)間的中位數(shù)為37.8h(24～48h)。其中1例患者因急性腎損傷接受6次CVVH治療，總治療時(shí)間為103.5 h。隨訪28d，3例死亡，其血鈉糾正速率＜0.5 mmol/ (L·h)。其中1例患者因無(wú)肝素抗凝CVVH治療72h，更換6次濾器，最終因膿毒癥死亡，另2例患者CVVH治療過(guò)程中病情加重，出現(xiàn)低血壓和嚴(yán)重代謝性酸中毒，輸入等滲鹽水?dāng)U容和5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，最終因患者死亡停止CVVH治療。

表113 例重度燒傷合并急性重度高鈉血癥患者一般情況

CVVH治療后患者的APACHEⅡ評(píng)分［21.0 (19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001］，脈搏［107.0次/min(93.0～120.0次/min)vs 123次/min (116～136次/min)，P=0.028］、尿素氮［13.4 mmol/L (12.1～15.5 mmol/L)vs 22.7 mmol/L(15.4～34.3 mmol/L)，P=0.018］、肌酐［167.6 μmol/L(105.5～240.5 μmol/L)vs 257.2 μmol/L(1.46～399.0 μmol/L)，P=0.014］和血鈉［146.6mmol/L (138.3～155.2 mmol/L)vs 165.3 mmol/L(160.9～170.5 mmol/L)，P＜0.001］較治療前明顯改善(表2)。血紅蛋白CVVH治療后較治療前明顯降低［99.8 g/L(91～102 g/L)vs 119.5 g/L(103.0～135.0 g/L)，P=0.021］。1例患者出現(xiàn)消化道出血，但該患者CVVH未采用肝素抗凝治療。

表2 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

血清鈉濃度的變化和CVVH置換液見表3。開始置換液的鈉濃度較血鈉濃度低8 mmol/L，隨后每4h降低2.03 mmol/L(0.96～2.80 mmol/L)，血鈉糾正速率是0.62 mmol/(L·h)［0.34～0.89 mmol/(L·h)］，大部分患者48h內(nèi)血鈉濃度均得以糾正(表3)。8例患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，共治療300h，治療過(guò)程中5例沒(méi)有更換濾器，2例因?yàn)V器Ⅲ級(jí)更換1次，1例因?yàn)V器Ⅲ級(jí)更換3次;5例行無(wú)肝素抗凝，共治療192h，治療過(guò)程中3例因?yàn)V器Ⅲ級(jí)更換2次，1例因?yàn)V器Ⅲ級(jí)更換4次，1例因?yàn)V器Ⅲ級(jí)更換6次。

表313 例患者血清鈉濃度的變化和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)置換液

討論

高鈉血癥是重癥燒傷患者常見的水、電解質(zhì)紊亂類型之一。Namdar等［2］研究顯示，燒傷面積＞10%的患者高鈉血癥的發(fā)生率為37.5%。高鈉血癥是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，5－6］。重度燒傷患者發(fā)生高鈉血癥常見原因有水分補(bǔ)充不足、鈉鹽攝入過(guò)多、機(jī)械通氣、膿毒癥等［7－8］。急性高鈉血癥可導(dǎo)致水快速?gòu)募?xì)胞內(nèi)進(jìn)入到組織液中，從而引起細(xì)胞體積減小、細(xì)胞皺縮［9－10］，甚至死亡。

在治療重度燒傷合并急性重度高鈉血癥患者的過(guò)程中，及時(shí)糾正高鈉血癥，控制疾病進(jìn)展、促進(jìn)傷口愈合、維持體液平衡和減少死亡率至關(guān)重要。但對(duì)于危重癥患者合并急性高鈉血癥仍缺乏治療指南，認(rèn)為傳統(tǒng)補(bǔ)液治療效果差［2，11－12］，其原因是這些危重癥患者多存在心、腎功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和膿毒性休克，這些因素導(dǎo)致患者不能耐受大量補(bǔ)液、利尿等傳統(tǒng)治療方案。本研究通過(guò)調(diào)整置換液的鈉濃度，按預(yù)定速度降低血鈉，避免血鈉降低過(guò)快或過(guò)慢，從而避免血液滲透壓和細(xì)胞外液急劇變化帶來(lái)腦細(xì)胞水分的吸收超過(guò)聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，避免了腦細(xì)胞水腫及可能由此導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷。

目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道急性高鈉血癥推薦的血鈉糾正速率是1～2 mmol/(L·h)［13－14］。急性高鈉血癥細(xì)胞外液滲透壓增高，造成腦細(xì)胞內(nèi)脫水和皺縮。腦細(xì)胞通過(guò)快適應(yīng)和慢適應(yīng)反應(yīng)，以免細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷。慢適應(yīng)通過(guò)腦細(xì)胞產(chǎn)生有機(jī)高滲溶質(zhì)，一般在高鈉血癥發(fā)生48h后出現(xiàn)。因此，急性高鈉血癥血鈉糾正速率快，但是糾正快是否有害，目前尚無(wú)證據(jù)。另一方面積極糾正高鈉血癥后也可為原發(fā)病的進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。在這項(xiàng)研究中，最初置換液的鈉濃度較血鈉濃度低8 mmol/L，隨后每4h降低2.03 (0.96～2.80)mmol/L，血鈉糾正速率是0.62 (0.34～0.89)mmol/L/h，所有患者48h內(nèi)血鈉濃度均得到糾正。CVVH治療前后危重癥評(píng)分、腎功能和血鈉明顯好轉(zhuǎn)。在治療期間僅有1例患者出現(xiàn)消化道出血，但該患者CVVH抗凝為無(wú)肝素，出血與CVVH治療無(wú)相關(guān)。

本研究中3例患者高鈉血癥難以糾正，其可能的原因是與原發(fā)病的進(jìn)展，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(如感染性休克、消化道出血、嚴(yán)重的代謝性酸中毒)，需要輸入大量的含鈉液體(如等滲鹽水?dāng)U容、碳酸氫鈉糾正酸中毒)有關(guān)。

目前評(píng)估CVVH治療高鈉血癥研究仍較少。我們的研究表明，CVVH置換液鈉梯度能夠有效治療重癥燒傷合并急性重度高鈉血癥患者。然而，這個(gè)結(jié)論仍需要前瞻性及大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

1Ebrahim MK，George A，Bang RL．Only some septicaemic patients develop hypernatremia in the burn intensive care unit:why?Burns，2002，28(6):543-547．

2Namdar T，Siemers F，Stollwerck PL，et al．Increased mortality in hypernatremic burned patients．Ger Med Sci，2010，8:Doc11．

3Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A．Hypernatremia in hospitalized patients．Ann Intern Med，1996，124(2):197-203．

4Long CA，Marin P，Bayer AJ，et al．Hypernatraemia in an adult inpatient population．Postgrad Med J，1991，67(789):643-645．

5Lindner G，Kneidinger N，Holzinger U，et al．Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit．Am J Kidney Dis，2009，54(4):674-679．

6Aiyagari V，Deibert E，Diringer MN．Hypernatremia in the neurologic intensive care unit:how high is too high?J Crit Care，2006，21(2): 163-172．

7Hoorn EJ，Betjes MG，Weigel J，et al．Hypernatraemia in critically ill patients:too little water and too much salt．Nephrol Dial Transplant，2008，23(5):1562-1568．

8O'Donoghue SD，DulhuntyJM，BandesheHK，etal．Acquired hypernatraemia is an independent predictor of mortality in critically ill patients．Anaesthesia，2009，64(5):514-520．

9Mandal AK，Saklayen MG，Hillman NM，et al．Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients．Am J Emerg Med，1997，15 (2):130-132．

10 Chai J，Diao L，Sheng Z，et al．Heparin-free hemodialysis in the treatment of hypernatremia in severely burned patients．Burns，2000，26(7):634-637．

11 Patanwala AE，Amini A，Erstad BL．Use of hypertonic saline injection in trauma．Am J Health Syst Pharm，2010，67(22):1920-1928．

12 Alshayeb HM，Showkat A，Babar F，et al．Severe hypernatremia correction rate and mortality in hospitalized patients．Am J Med Sci，2011，341(5):356-360．

13 Adrogué HJ，Madias NE．Hypernatremia．N Engl J Med，2000，342 (20):1493-1499．

14 Sterns RH．Disorders of plasma sodium--causes，consequences，and correction．N Engl J Med，2015，372(1):55-65．

Effects of continuous venovenous hemofiltration on the treatment of severely burned patients with acute severe hypernatremia

LIU Yirong1，2，MA Feng1，ZHOU Melan1，YU Yan1，LI Yangping1，SUN Shiren11Department of Nephrology，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China2Department of Nephrology，the first people's Hospital of Xining，Qinghai Province，810000，China

SUN Shiren(E-mail:13997086083@163．com)

Objective:To observe the effects of continuous venovenous hemofiltration(CVVH)on the treatment of severely burned patients with acute severe hypernatremia．Methodology:A total of thirteen severely burned patients with acute severe hypernatremia who received the CVVH treatment were admitted to our burned ICU between March 2011 and March 2015．The sodium concentration of the replacement fluid was adjusted by adding 3%or 10%sodium chloride．The sodium level of the replacement fluid was initially set to be lower than the serum sodium level by 8 mmol/L and was reduced by 2 mmol/L every 4 hours．Results:They were an average age of 49.1 years and had an average total burn surface area of 64.2%．3 patients died in follow-up of 28-day．After the CVVH treatment，all patients showed a significant reduction in APACH II score(21.0(19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001)and heartbeat(107(93.0～120)vs 123(116～136)bpm/min，P=0.028)．Likewise，the serum levels of urea and creatinine were decreased from 22.7(15.4～34.3)to 13.4(12.1～15.5)mmol/L(P=0.018)and from 257(146～399)μmol/L to 168(106～241)(P=0.014)，respectively．The serum sodium reduction rate of 0.62(0.34～0.89)mmol/L/h，all patients experienced a successful correction of hypernatremia within 48hrs．Conclusion:Our results indicated that CVVH with gradient sodium replacement fluid was suitable for treating the acute severe hypernatremia in severely burned patients．

2015-09-11

(本文編輯書實(shí))

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．007

國(guó)家級(jí)自然科學(xué)基金(81170670)

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎內(nèi)科碩士研究生(劉誼蓉)(西安，710033);2西寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

孫世仁(E-mail:13997086083@163．com)

2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

方法:回顧性分析2011年3月至2015年3月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷ICU 13例重度燒傷合并急性重度高鈉血癥行CVVH治療的患者。置換液鈉梯度是通過(guò)加入3%或10%NaCl，使置換液的鈉濃度低于血鈉濃度8 mmol/L，以后每4h下降2 mmol/L。結(jié)果:13例患者平均年齡49.1歲(39～57歲)，燒傷面積64.2%(44.0%～85.0%)。隨訪28d，死亡3例。CVVH治療后APACHEⅡ評(píng)分［21.0(19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001］，脈搏［107.0次/min(93.0～120.0次/min)vs 123次/min(116～136次/min)，P=0.028)］、尿素氮［13.4 mmol/L(12.1～15.5 mmol/L)vs 22.7 mmol/L(15.4～34.3 mmol/L)，P=0.018］、肌酐(167.6 μmol/L(105.5～240.5)μmol/L vs 257.2 μmol/L(146～399.0)μmol/L，P=0.014］和血鈉［138.2 mmol/L(138.3～155.2 mmol/L)vs 166.2 mmol/L(160.9～170.5 mmol/L)，P＜0.001］較治療前均明顯改善。平均血鈉糾正速率為0.62 mmol/(L·h)［0.34～0.89 mmol/(L·h)］，CVVH治療48h血鈉均正常。結(jié)論:CVVH置換液鈉梯度能有效治療重癥燒傷合并急性重度高鈉血癥。