陳江華 王仁定

·臨床名家談·

親屬腎移植的規(guī)范化管理

陳江華 王仁定

腎移植 親屬 隨訪 供者

腎移植已成為治療尿毒癥患者的最有效手段，其生存率及生活質量明顯高于腹膜透析和血液透析。但其在實施過程中要面臨一個不可逾越的世界性大難題——就是腎源極度匱乏。我國從2007年頒布《人體器官移植條例》以來，器官移植走上了健康的發(fā)展道路。2009年國家出臺的有關活體器官移植的若干規(guī)定后，活體移植更加規(guī)范有序地進行。據中國腎移植科學登記系統(tǒng)的數據顯示，2015年我國公民死亡后捐獻(DCD)供腎占65%，親屬腎移植達到近30%。但DCD供腎等待的時間長，有很大部分患者在等待的過程中喪失了腎移植機會，同時DCD供腎移植腎延遲復功發(fā)生率高、預后相對差等缺點，親屬活體捐獻在我國仍是擴大供體來源的重要途徑。因此，中國在努力擴大DCD供體的同時需要更加有效規(guī)范的開展親屬活體腎移植。

積極規(guī)范拓展親屬邊緣供腎

親屬活體供腎的質量明顯優(yōu)于DCD供腎，在歐美等西方國家及我國的臨床實踐過程中，老年活體供腎、肥胖、糖耐量異常、高血壓、腎結石、小腫瘤腎臟等邊緣供腎已逐漸成為親屬腎移植供者來源。

對于供腎的年齡，主要指南沒有規(guī)定活體供腎的年齡上限。中國腎移植科學登記系統(tǒng)數據顯示，中國父母供腎從2007年的51%升至2015年的76.7%。老年供腎已成為我國親屬腎移植的主要來源。臨床實踐過程中，盡管進行了嚴格的腎功能評估，但仍有部分捐獻者術后出現肌酐升高、腎小球過濾率下降等明顯的問題，因此需要研究更加有效的評估腎臟潛在代償能力的方法或技術來篩查這部分供者。對于供體存在高血壓或糖耐量異常的潛在捐獻者，經過處理后，在捐獻時處于正常則仍可作為供腎進行捐獻。特別是對于單側腎動脈狹窄導致的供體高血壓，切除病側腎臟一方面可以治療供體高血壓，另一方面可以作為供腎移植。同樣，對于單側腎結石的患者，捐獻結石側腎臟，離體狀態(tài)下取出結石，解決了捐獻者及受體結石脫落導致輸尿管梗阻的風險。但應關注此類供者，在捐獻腎臟后對長期預后的影響。

腎移植應遵循ABO血型相容原則，國內外最近研究提示ABO血型不相容親屬腎移植取得了突破性進展。從以往的脾臟切除聯(lián)合CD20單克隆抗體誘導、到單用CD 20單克隆抗體誘導、以及目前根據ABO血型抗體滴度分層次個體化處理，對抗體滴度極弱患者甚至在無誘導下也取得了成功。為拓展親屬腎移植提供了新的方向，中國應積極積累ABO血型不相容親屬腎移植的臨床經驗。

局灶單側腫瘤供腎移植問題是最近提出的主張。具有小腫瘤的供腎，其中的惡性腫瘤被切除，腎臟在體外修飾，隨后移植給受體。國外已有多個研究取得了令人鼓舞的結果。目前，上海中山醫(yī)院報道了親屬單側腎腫瘤供腎切除并腎移植成功案例，為擴大邊緣供腎提供了新的途徑。

加強供體術后隨訪， 確保供體長期安全

許多研究包括瑞典、日本、美國的研究提示活體供腎者其預期壽命與普通人群相似或更好。由于親屬腎移植供者需要經過完善的醫(yī)學和社會心理的評估，因此這類人群是比普通人群更加健康。這些研究以普通人群為對照，隱蔽了捐獻后的危險因素的暴露。兩項隊列研究比較了活體供腎與健康人群的6.3年隨訪結果，顯示兩組生存率相似。對挪威1 901例活體捐獻與健康人群相比發(fā)現捐獻者25年后累計的死亡率18%，健康人群為13%， 危險系數是健康人群的1.3倍。隊列研究的局限性在于比較了不同時期病例， 因此，存在醫(yī)保水平、醫(yī)療水平等影響因素。北美對邊緣老年供腎(>55歲)捐獻的供者研究發(fā)現死亡率和心血管事件的發(fā)生率并不增加。而這一結果能否推廣到發(fā)展中國家仍值得探討，對年輕的供者(<30 歲)由于單腎生活的時間更長，需要進一步的評估。因此，中國開展親屬腎移植單位需要加強供者的隨訪建設，科學的評估親屬腎移植供者與健康人群的生存差異。

來自歐洲和北美證據表明活體捐獻后終末期腎病(ESRD)的相對危險因素大大提高，捐獻后15年ESRD發(fā)生率為0.5%，我國尚無這方面的數據。美國對96 217例活體捐獻者腎臟捐獻后7.6年的研究顯示ESRD的發(fā)生率為0.1%，低于普通人群，但明顯高于健康人群；研究者推斷活體供腎者捐獻后15年ESRD發(fā)生率為0.31%，明顯高于健康人群的0.03%，親屬腎移植為0.34%，非親屬則為0.15%，親屬活體ESRD升高原因可能與家屬遺傳背景有關。挪威對1 901例活體供腎研究發(fā)現隨訪15.1年ESRD發(fā)生率為0.47%，與健康人群相比，發(fā)生ESRD的危險因素增加了10.38倍。在黑人和土著人群研究提示活體捐獻后，ESRD的發(fā)生率明顯增高，這提示不同種族、基因背景可能影響后續(xù)ESRD的發(fā)生?，F有的研究提示親屬腎移植供者捐獻后，與健康人群相比，ESRD的發(fā)生率明顯提高?；铙w供腎捐獻后，供體腎需要適應高濾過狀態(tài)，從而導致高尿酸、非白蛋白蛋白尿、血壓升高等，這些因素如未及時處理可能會導致腎功能的丟失，擴大的親屬邊緣供腎更需要嚴密監(jiān)測供者的血壓、蛋白尿等發(fā)生情況，盡早對供者進行干預，降低ESRD的發(fā)生率。

總之，親屬腎移植供者作為我國腎移植的重要組成部分，積極規(guī)范安全地逐步拓展親屬邊緣供腎，應高度關注供者捐獻后ESRD發(fā)生、供者長期生存等問題，加強供者的隨訪建設以利于我國親屬腎移植的發(fā)展。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.009

浙江大學附屬第一醫(yī)院腎臟病中心(杭州，310003)(陳江華：主任醫(yī)師、教授，浙江省特級專家，博士生導師。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院黨委副書記兼腎臟病中心主任，中華醫(yī)學會腎臟病學分會副主任委員，衛(wèi)生部中國腎移植科學登記系統(tǒng)管理委員會副主任委員兼秘書長，中國生物醫(yī)學工程學會人工器官分會候任主任委員)

2016-03-23