●扎西措毛

正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用

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目的：探討正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用。方法：我院于2015年1月開始針對住院病案首頁填寫的錯誤進行分析并制定相應(yīng)的改進措施，要求醫(yī)師必須認識到正確填寫病案的重要性并對其進行監(jiān)督，將我院病案填寫改進工作實施3個月后與實施前3個月的病案信息錯誤率及醫(yī)護人員滿意度進行統(tǒng)計對比。結(jié)果：患者實施病案信息管理后病案信息利用錯誤事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%）（P＜0.05），同時實施灌流醫(yī)護人員滿意度也明顯高于實施前（P＜0.05）。結(jié)論：正確填寫病案首頁內(nèi)容對降低病案信息利用錯誤率、提升醫(yī)護人員工作滿意度等均有良好效果，值得臨床推廣。

病案首頁；正確填寫；病案信息填寫錯誤率；醫(yī)護人員滿意度

病案首頁內(nèi)容作為整個病案信息的核心內(nèi)容，其對醫(yī)生了解患者當前病情發(fā)展、經(jīng)濟情況并以此來判定患者接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等均有重要意義，錯誤的病案首頁內(nèi)容填寫對患者整體病情治療都會造成非常嚴重的不利影響【1】。本次研究將探討探討正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月開始實施住院病案首頁填寫內(nèi)容錯誤分析并制定相應(yīng)的改進措施。抽選2014年9月-2015年3月在我院積極工作的醫(yī)護人員90名為觀察對象，其中男35名、女55名，年齡20-60歲，平均（32.2±4.5）歲。上述對象工作崗位包括醫(yī)生27名、護士63名。

1.2 實施方法

針對我院病案首頁填寫內(nèi)容錯誤的現(xiàn)象采取以下改進措施：

（1）病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的發(fā)生原因：結(jié)合當前我院實際情況進行綜合分析，認為我院醫(yī)師病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的發(fā)生原因首先在于入院登記人員責任心不強，沒有認真詢問患者實際情況而出現(xiàn)隨意填寫登錄信息、病案信息的現(xiàn)象；其次在于部分醫(yī)師對病歷資料的書寫規(guī)范不夠熟悉，不能依照相關(guān)規(guī)范完成對病案首頁內(nèi)容的填寫；最后為醫(yī)院缺乏專業(yè)的病案管理人員，導致病案填寫歸檔后無人閱讀記錄，統(tǒng)籌歸納。

（2）病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的改進措施：針對上述問題，首先我院加強了對入院患者的宣傳，在門診大廳上告知患者入院必須攜帶相關(guān)身份證件以確保病案首頁內(nèi)容填寫的真實性，要求相關(guān)人員必須認真詢問患者實際情況并提供相關(guān)證件，若存在特殊情況導致無法填寫個人信息的患者則要求其家屬必須在一定時間內(nèi)攜帶個人證件補辦住院手續(xù)，完成對患者病案信息的填寫；其次醫(yī)院應(yīng)該加強對病案首頁內(nèi)容填寫規(guī)范的宣傳，要求各級醫(yī)護人員必須明確認識到正確填寫患者病案首頁信息內(nèi)容的重要性，掌握正確填寫患者病案首頁信息內(nèi)容的規(guī)范要求，針對病案首頁信息內(nèi)容的填寫工作進行嚴格監(jiān)督把控。我院針對病案首頁信息內(nèi)容的填寫實施三級監(jiān)督制度，要求科室負責病案首頁信息內(nèi)容的一級、二級監(jiān)督并由病案管理人員進行最終監(jiān)督，加強對病案信息正確性的管控力度，針對病案首頁內(nèi)容信息填寫期間存在的問題進行及時改進；最后我院加強對病案首頁內(nèi)容填寫期間相關(guān)細節(jié)的關(guān)注力度，要求所有醫(yī)護人員必須注重對病案信息內(nèi)容的核實檢查，認真核對患者信息并將病案信息的正確性、規(guī)范性納入到日常工作監(jiān)督范疇中來，同時要求相關(guān)醫(yī)護人員加強交流以更加全面、深入的填寫患者病理內(nèi)容，確保患者病例信息順序、內(nèi)容的正確性。病歷檔案管理人員也應(yīng)該針對每天錄入的病案首頁信息內(nèi)容進行詳細核實與稽查，最大程度的降低病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的事件發(fā)生。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計我院病案信息管理實施3個月后與未實施前3個月病案信息利用錯誤事件的發(fā)生率；

（2）統(tǒng)計我院醫(yī)護人員對病案信息管理實施前后的病案信息滿意度差異，主要使用醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表進行統(tǒng)計，問卷調(diào)查內(nèi)容包括病案信息的正確性、規(guī)范性、應(yīng)用效果等，評分范圍0-60分，得分越高則說明醫(yī)護人員滿意度越高【2】。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究使用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計，計量資料使用（）進行表達的同時使用t檢驗，計數(shù)資料使用（%）進行表達的同時使用x2檢驗。檢驗結(jié)果顯示P＜0.05者表示兩者對比存在顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者實施病案信息管理后病案信息利用錯誤的事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%）（P＜0.05），同時實施灌流醫(yī)護人員滿意度也明顯高于實施前（P＜0.05）。見表1。

表1 施病案信息管理前后錯誤事件發(fā)生率[n（%）]

3 討論

隨著當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進行，患者病案信息已經(jīng)成為醫(yī)院臨床研究、日常管理、資金付款乃至保險、司法介入進程中不可或缺的重要憑據(jù)之一，對醫(yī)院管理質(zhì)量的優(yōu)化有非常重要的意義【3】。而只有高質(zhì)量的病案信息內(nèi)容才能提升病案信息的利用程度，更好的為患者及醫(yī)護人員服務(wù)。病案信息能否被有效利用的關(guān)鍵就在于病案首頁內(nèi)容的準確性與全面性【4】。本次研究中實施病案信息改進后病案信息利用錯誤事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%），說明正確填寫病案首頁內(nèi)容對降低病案信息利用錯誤率、提升醫(yī)護人員工作滿意度等均有良好效果，值得臨床推廣。

（作者單位：青海省紅十字醫(yī)院）

[1]郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（31）：168-169.

[2]張蓉.正確填寫病案首頁,有效利用病案信息[J].中國病案，2011，12（6）：29-30.

[3]張紅，韋秀碧，朱銘.病案首頁填寫中人為因素對HQMS數(shù)據(jù)的影響[J].中國病案，2014，15（8）：12-14.

[4]陳合輝，馮信堅.病案首頁缺陷對統(tǒng)計信息質(zhì)量的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（4）：639-640.